《难治性癌痛专家共识》要点
难治性癌痛专家共识
难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，
经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不 可耐受。 难治性癌痛的诊断标准 难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天； 2）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇 痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
的再评估。 ➢ 内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评
价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要 在治疗的全程进行动态评估。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 癌性神经病理性疼痛的评估 ➢ 国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》(2023)要点
《患者自控镇痛治疗癌痛专家共识》（2023）要点摘要癌痛是一种肿瘤伴发症状，且随着肿瘤的进展而加重，既往有效的镇痛药物经常会出现药物耐受或因镇痛药物剂量的增加导致不良反应增加，这不仅严重影响患者的生存质量，同时也给癌痛治疗提出了巨大挑战。
患者自控镇痛（PCA）由医护人员预先设置给药方案，通过镇痛泵持续输注，并且允许患者在疼痛加重时自行按压按钮，可按需、快速推注镇痛药物，从而达到及时、有效的镇痛，是三阶梯药物治疗的有效补充。
本共识就PCA技术在癌痛治疗中的应用、适应证、药物选择、不良反应管理、患者教育等方面进行总结，并提出推荐意见。
患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况,利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛〃自我管理〃的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
PCA用于癌痛治疗，在药物选择、剂量设定、给药参数调整、长期应用管理等方面较术后镇痛更加复杂多变。
为进一步规范PCA技术在癌痛治疗中的应用，提高癌痛管理水平，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头，组织国内相关领域的专家，结合现有的国内外诊疗指南和共识、临床研究和临床实践编写完成本共识，以期为临床医师应用提供指导。
1PCA技术1.1PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
1.2PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点
《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。
在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。
BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。
虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。
近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。
1癌性爆发痛的定义和诊断标准1.1 癌性爆发痛的定义虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。
1.2 癌性爆发痛的诊断标准参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下：1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）；2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。
若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。
即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。
诊断流程详见图1。
2 癌性爆发痛的分类BTcP通常分为两种亚型：1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。
2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。
本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。
难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA（PCIA） ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔（鞘内）PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定，持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定，克服病人个体化差异 ✓ 自我管理，及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷，有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
WHO癌痛指南更新！90%的人都不知道的要点!
WHO癌痛指南更新！90%的人都不知道的要点!在癌痛患者中，最为恐惧的不是死亡而是疼痛。
疼痛是癌症患者的最常见的症状，癌症初诊时，约25%患者伴有疼痛症状，抗癌治疗期约35%患者伴有疼痛，晚期癌症疼痛发生率上升至75%。
对于患者而言，控制疼痛与控制肿瘤同样重要。
越早治疗效果越好，最好两者同步进行。
因为只有把疼痛控制好，患者的状态才会好，才更有利于肿瘤的治疗。
为合理的止痛治疗，1986年，WHO首次提出《癌痛三阶梯治疗原则》，在过去的33年中，这“三阶梯止痛”原则已在全球范围内广泛推广，对癌痛控制发挥了不可替代的重要作用。
然而，随着对癌痛调研的开展和认识的深入，很多学者发现，遵循“三阶梯止痛”原则并没有有效缓解患者的疼痛。
在今年，WHO指南做出了更改，不再严格要求“按阶梯给药”。
指南更新后，疼痛管理原则为：“口服给药”、“按时给药”、“个体化给药”、“注意具体细节”。
指南原文截图“三阶梯止痛”在旧版的指南中，止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药。
轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。
尽管临床上正在广泛应用该方案，但仍有大量实体肿瘤及血液恶性肿瘤相关的疼痛未得到有效控制，其原因主要为止痛方案缺乏个体化以及对阿片类药物的恐惧。
缺陷与进步很多学者对WHO疼痛管理三阶梯方案提出质疑，他们认为对于中度癌痛应给与低剂量的第三阶梯强阿片类药物，并建议废除第二阶梯。
自2004年，这种观点已在多项临床研究中得到证实。
JCO曾报道了一项来自意大利的多中心、随机、非盲对照试验，该研究指出中度癌痛给予低剂量吗啡相较于弱阿片类药物对疼痛控制更有意义且不增加不良反应。
癌痛诊治专家共识
癌痛诊治专家共识
内容概要
一． 癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二． 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 三． 癌痛的及早治疗原则 四． 药物治疗新进展 五． 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六． 加强门诊癌痛患者的管理 七． 癌痛的多学科治疗
癌痛诊治专家共识
癌痛诊治专家共识
内容概要
一． 癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标 二． 癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化 三． 癌痛的及早治疗原则 四． 药物治疗新进展 五． 神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 六． 加强门诊癌痛患者的管理 七． 癌痛的多学科治疗
癌痛诊治专家共识
门诊患者的管理
住院管理 与居家管 理的桥梁
爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
每24小时调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据
以此类推，3天内疼 盐酸羟考酮缓释片 疼痛影响睡眠
痛未控制门诊复诊 的剂量增加50%
或爆发痛≥3次
疼痛不影响睡眠 且爆发痛<3次
癌痛诊治专家共识
药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案
疼痛影响睡眠（中重度疼痛） 单次即释阿片类药物解救
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓
重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mg q12h
释片，分为2份，q12h给药
组织损伤和心理
一种与实际的或者潜在的 组织损伤，或者与这种损 伤的描述有关的一种令人 不愉快的感觉和情感体验 ，包括了感觉、情感、认 知和社会成分的痛苦体验
癌痛患者护理指引专家共识全新
癌痛患者护理指引专家共识为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。
疼痛新定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则1、疼痛评估的金标准是患者的主诉以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。
首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。
轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。
3、量化原则是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。
量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。
针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。
同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。
4、全面原则是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。
应当在患者入院24小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。
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《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起的疼痛称为内脏痛。
3 难治性癌痛的评估3.1 难治性癌痛评估概述对于常规药物治疗效果不佳的难治性癌痛，需要进行全面的再评估。
3.2 癌性神经病理性疼痛的评估临床上进行神经病理性疼痛筛查推荐使用ID疼痛量表，DN4问卷诊断特异性较高，可用于进一步明确诊断。
3.3 骨转移性癌痛的评估骨转移的诊断需要借助ECT及CT、MRI 的检查和碱性磷酸酶等化验指标。
静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法；自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估。
3.4 癌性爆发痛的评估确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件：1）存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日>12 h）；2）在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）；3）患者存在短暂的疼痛加重现象。
爆发性疼痛的评估主要依据量表，艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具具有一定的针对性。
3.5 癌性内脏痛的评估通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤；疼痛定位模糊；常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等；有时合并一定的功能障碍。
符合以上特征可诊断为内脏痛。
目前，内脏痛的评估尚无特异性量表。
4 难治性癌痛的治疗原则和推荐意见4.1 癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。
有微创介入治疗适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。
4.2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。
局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。
全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。
对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处方救援镇痛药物。
4.3 癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。
对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。
4.4 癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。
4.5 其它临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见其它常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其它有效手段。
对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。
心因性疼痛可转至精神科。
4.6 难治性癌痛的诊疗流程详见图1。
5 难治性癌痛的药物治疗5.1 难治性癌痛药物治疗概述对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石，通常需要根据癌痛机制的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一般不建议两种以上阿片类药物的同时使用。
如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径：1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应；2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。
5.2 癌性神经病理性疼痛的药物治疗对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状。
抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。
对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。
神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物。
目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。
5.3 骨转移性癌痛的药物治疗阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物，因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物。
为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。
对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物。
5.4 癌性爆发痛的药物治疗爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。
在国内，速释吗啡片在爆发痛的治疗中占有主导地位。
特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇痛。
对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%～20%。
如果24 h爆发痛次数>3次，需增加背景痛药物剂量。
5.5 癌性内脏痛的药物治疗阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物。
对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物，如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂，也可采用患者自控镇痛术以及其它辅助药物，如类固醇激素、H2阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽。
6 难治性癌痛的微创介入治疗6.1 患者自控镇痛泵技术（PCA）6.1.1 PCA的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
6.1.2 PCA的禁忌证1）不愿意接受PCA技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
6.1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
6.1.4 PCA常用药物PCA常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
6.1.5 PCA的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
6.1.6 临床推荐意见1）PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
6.2 神经毁损术神经毁损术是较常用的微创介入技术，根据毁损的方法不同分为物理性毁损和化学性毁损，按照毁损的部位不同分为躯体神经毁损和内脏神经毁损。
需要指出的是，癌痛通常采用毁损技术，神经阻滞只适用于诊断性治疗，不建议长期、反复使用。
6.2.1 物理性毁损射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导，达到缓解疼痛的目的。
1）射频热凝术的适应证为肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。
2）射频热凝术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染；②全身严重感染；③凝血功能异常，有严重出血倾向；④合并精神疾病或严重心理异常；⑤严重心肺功能异常；⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭；⑦体位欠配合。
3）射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。
4）临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部，涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍。
6.2.2 化学性毁损化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。
临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。
6.2.3 躯体神经毁损技术肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼痛。
1）肋间神经毁损术的适应证：①肋骨转移破坏；②恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经；③开胸术后疼痛综合征。
2）肋间神经毁损术的禁忌证与射频热凝术的禁忌证，详见上文。
3）肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。
4）临床推荐建议：肋间神经毁损术用于肿瘤治疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛，对于胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益。
6.2.4 内脏神经毁损技术1）腹腔神经丛毁损术适应证：①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛；②其它恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。
2）腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。
3）腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛，血尿、气胸等较少见，截瘫罕见。
4）临床推荐意见：①多项高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛；②推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术；③提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要可重复使用。
6.2.5 上腹下神经丛毁损术1）上腹下神经丛毁损术的适应证：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。