难治性癌痛的综合治疗
难治性癌痛专家共识
难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
艾迪注射液联合芬太尼透皮贴治疗难治性癌痛的效果观察
艾迪注射液联合芬太尼透皮贴治疗难治性癌痛的效果观察目的探究对难治性癌痛患者应用艾迪注射液联合芬太尼透皮贴剂进行治疗的临床效果。
方法选自本院2010年～2012年收治的难治性癌痛患者共40例，以随机的方式分为对照组与观察组，每组各有患者20例。
对照组患者应用芬太尼透皮贴进行治疗，观察组患者在对照组患者接受治疗的基础上联用艾迪注射液进行治疗。
对比两组患者接受治疗后各项临床指标。
结果两组患者在接受治疗后各级的癌痛缓解率、不良反应事件发生概率以及疼痛评分等临床指标对比无显著差异性（P>0.05）；观察组患者使用芬太尼透皮贴的剂量相对于对照组患者要少很多，两者对比具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对难治性癌痛患者应用芬太尼透皮贴进行治疗能够收到突出的临床效果，而联用艾迪注射液则可以有效的降低芬太尼透皮贴需要应用的剂量，两者共同应用能够对患者临床症状进行进一步改善，具有重要临床意义，值得推广。
标签：艾迪注射液；芬太尼透皮贴；难治性癌痛当恶性肿瘤发展到晚期的时候，会出现多种临床症状，而癌痛是最为常见的一种临床症状，根据相关研究结果显示，恶性肿瘤晚期患者出现癌痛的概率为60%～90%，对患者的生活质量会产生严重的影响[1]。
随着医学不断发展，现在对癌痛的控制力度已经有了很大改善，其中吗啡以及芬太尼等药物的出现更是进一步推进癌痛控制的进程，但是这对癌痛控制依然没有收到理想的效果，在发展中国家特别明显。
为了对难治性癌痛的控制治疗有更深入的了解，对本院2010年～2012年收治的晚期癌症出现癌痛的患者临床资料以回顾性方法进行分析。
现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本次研究对象共40例患者，其中有男性患者25例，女性患者15例；年龄55岁～80岁，平均年龄为65.3岁；患者平均住院时间为47.3d。
其中有12例患者为淋巴癌、9例患者为肺癌、9例患者为肝癌、4例患者为胃癌、3例患者为食道癌、3例患者为乳腺癌。
难治性晚期癌痛的治疗策略
难治性晚期癌痛的治疗策略根据分类疼痛可以分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。
组织损伤刺激感觉神经引起的疼痛是伤害性疼痛，传导痛觉的外周或者中枢神经系统出现损伤或者功能紊乱引起的疼痛是神经病理性疼痛。
晚期癌痛常常兼具有伤害性疼痛和神经病理性疼痛。
在晚期癌痛产生的原因中，肿瘤因素占65%，肿瘤治疗占25%，其它因素占10%。
肿瘤直接因素包括了肿瘤的生长、转移引起的组织破坏(如骨转移引起的骨质破坏)、组织受压迫或者刺激、神经受破坏、神经受压迫。
肿瘤病人往往出现免疫力低下，一些疼痛性疾病如带状疱疹的发病率较常人明显提高，这些间接因素也是导致晚期肿瘤病人疼痛的原因之一。
肿瘤病人在治疗也可能引起疼痛。
化疗有时因为药物引起的静脉炎、药物渗出引起的组织损伤甚至坏死可以引起疼痛。
放疗可能引起治疗区的感染与黏膜溃疡可造成疼痛。
腹部或盆腔放射治疗可引起部分患者发生急性放射性肠炎，出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，有的患者停止治疗后2～6个月症状才能消失，甚至一些患者若不进行积极治疗，可终身疼痛。
乳腺癌、食道癌放疗可引臂丛神经损伤造成感觉异常、疼痛与上肢无力是其主要症状，少数能自愈，多数患者必须经过治疗疼痛才能得到缓解。
免疫治疗时可能因为使用生物制剂而导致发热、全身酸痛等不适。
外科手术引起的疼痛更多，开胸手术肋间神经损伤引起的神经痛发病率相对比较高。
在所有的晚期癌痛中，有的容易控制，有的对一般的疼痛治疗反应较差，成为难治性或顽固性的疼痛。
晚期癌痛中神经病理性疼痛站了很大比例，由于肿瘤或者肿瘤治疗时破坏了中枢神经或者外周神经，导致外周神经或者中枢神经系统出现各种重塑等改变，导致病人出现各种剧烈的神经病理性疼痛。
由于神经病理性疼痛的病理生理非常复杂，对一般的疼痛治疗效果也不理想，有的神经病理性疼痛虽然非常剧烈，但是找不到一种合适的控制方法的有存在。
目前晚期癌痛控制不佳的主要原因一是镇痛药物选择不当，如前所述，伤害性疼痛和神经病理性疼痛产生的机理不同，所选用的药物也不相同，晚期癌痛又多是混合型疼痛，药物的选择需要更加仔细。
PCA镇痛技术在难治性癌痛治疗中的应用ppt课件
定位/理念提升
非阿片类 ± 辅助剂
阿片类治疗轻中度疼痛 ±非阿片类 ± 辅助剂
阿片类治疗中重度疼痛 ±非阿片类 ± 辅助剂
双氯芬酸 对乙酰氨基酚 布洛芬
可待因 双氢可待因 曲马多
吗啡 羟考酮 芬太尼
pain
疼痛持续或加重
疼痛持续或加重
鞘内常用药物
阿片类药物作用效率高，为口服的300倍 鞘内局麻药（布比卡因）的节段性作用 根据患者疼痛部位或引起疼痛的 病变部位来决定导管顶端的位置。
疼痛部位
导管顶端位置
腰、盆腔、下肢
T10-T12
下腹部
T 8-T10
上腹部
T 4- T 8
胸部
T 2-T 6
颈肩部
C 4-C 6
鞘内镇痛的优势
舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（CASE 1）
病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移 目前用药： 芬太尼透皮贴剂 8.4mg 2张 q3d 静脉吗啡10mg/次，5次/Day（当前解救量） 疼痛评分： 持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。 无法实施神经阻滞和鞘内镇痛
舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛
轻度疼痛（5<N>3）：增量25%~50% 中度疼痛（7<N≥5）：增量50%~75% 重度疼痛（N≥）：增量75%~100%
估算的转换计量为:187.5×2/3=125μg/24h（静脉舒芬太尼） PCIA参数设置 背景量：125μg/24h≈5μg/h PCA量：1.2倍背景=6μg/bolus 锁定时间：5~6min 限量：15μg/h PCIA溶液配制： 5μg/ml（15支舒芬太尼/150ml NS） 背景量：1ml/h；PCA：1.2ml/bolus
盐酸美沙酮片维持治疗难治性癌性疼痛的疗效
盐酸美沙酮片维持治疗难治性癌性疼痛的疗效
难治性癌性疼痛是晚期癌症患者面临的最困难的问题之一，影响患者生命质量和心理
状态。
虽然许多药物可用于治疗癌痛，但经常出现耐药或不良反应。
因此，寻找更好的治
疗方法是至关重要的。
一些研究表明，盐酸美沙酮片可以作为难治性癌性疼痛的有效维持治疗。
在一项研究中，69名单独使用盐酸美沙酮无法治疗的难治性癌痛患者被分配为治疗组和对照组。
治疗组接受盐酸美沙酮和阿片类药物的联合治疗，而对照组仅接受阿片类药物治疗。
结果表明，治疗组的疼痛缓解率显著高于对照组，而不良反应发生率相似，说明盐酸美沙酮片在联合
治疗中具有重要的作用。
另一项研究显示，盐酸美沙酮片在治疗晚期癌症患者的疼痛中也表现出了显著的疗效。
在这项研究中，研究者对78名晚期癌症患者进行了治疗，其中36名患者使用盐酸美沙酮片，而42名患者接受其他治疗。
结果表明，盐酸美沙酮片在治疗过程中显著降低了疼痛评分，并提高了生活质量。
此外，相对于其他治疗，在使用盐酸美沙酮片的患者中，不良反
应的发生率更低。
因此，盐酸美沙酮片的维持治疗可以作为难治性癌性疼痛的疗效选择。
在患者使用过
盐酸美沙酮后出现耐药的情况下，盐酸美沙酮可以与其他疼痛治疗药物联合使用，从而达
到更好的疗效。
对于患有绝望的癌痛的患者，医生也应充分考虑盐酸美沙酮的应用。
难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA（PCIA） ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔（鞘内）PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定，持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定，克服病人个体化差异 ✓ 自我管理，及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷，有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
重度癌症疼痛的用药指导
1．儿童、老人体6．内清内除分缓泌慢、系半统衰：期长长，期易用引起药呼可吸抑致制男。性第二性征退化，女性闭经、泌乳抑制。 （二（7氢1） 3埃 ）肺托肾源啡上性D腺心ih皮脏y78d质． ．r病o功e者t眼皮能o。rp不： 肤hi全n瞳 ：e。）孔 荨缩 麻小 疹如 、针 瘙尖痒状和。皮肤水肿。
二氢埃托啡（Di9h．ydr戒oeto断rph反ine应）：对本药有依赖或成瘾者，突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现 辅助用药 戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温 （3）急性呼吸抑升制高、、通气呕不吐足、者。腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高，表现为惊恐 肌肉注射：（1）、镇不痛安的剂、量打和呵用法欠同、皮震下注颤射和。失眠。
5．成人蛛网膜下隙注射：单次～0.3 mg，不重复给药。
6．老年人用量酌减。
7．儿童不宜使用本药。
吗 啡 （
【慎用及禁忌】
Morphine
1．慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患
者。（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥
）
或有惊厥发作史的患者。（5）精神失常有自杀倾
向者。（6）肝、肾功能不全者。
2．禁忌证：（1）对本药或其他阿片类药物过敏。 （2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。（3）原 因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性 腹泻。（6）炎性肠梗阻。（7）通气不足、呼吸抑 制。（8）支气管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。 （10）肺源性心脏病失代偿。（11）颅内高压或颅 脑损伤。（12）甲状腺功能低下。（13）肾上腺皮 质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难。（15 ）严重肝功能不全。
3．本药连续使用3～5日即产生耐受性，1周以上可致依赖性，仅
综合治疗顽固性癌痛1例
Ｇｅ ｎ ｅ ｒ ｌＰ ａ ｒ ａ ｃ ｉ ｔ ｔ ｉ ｏ ｎ ｅ ｒ ｓ ［ ］ ］ ． Ｐ ａ ｉ ｎ Ｍｅ ｄ ， ２ ０ １ ０ ， １ １ （ ５ ） ： ７ ４ ２ － ７ ６ ４ ．
２ ０ １ ０年 １ 月 行 羟考 酮 控 释 片 ４ ０ ｍｇ ， １ ２ ｈ ／ 次， 同时行 腰 椎、 髂骨 转移病 灶放疗 及化疗 。治疗 后 ， Ｖ Ａ Ｓ ２ 分 。２ ０ １ ０ 年４ 月人院行止痛治疗 ： 羟考酮控 释片６ ０ ｍ ｇ ， １ ２ ｈ 肷， 加巴喷丁胶囊
６ 中华人 民共和 国卫生部． 癌症疼痛诊疗规范 （ ２ Ｏ ｌ １ 年版） 田． 临床肿瘤
学杂志， ２ ０ １ ２ ， １ ７ （ ２ ） ： １ ５ ３ －１ ５ ８ ．
３ ０ ０ ｍ ｇ ， ３ ｄ ， Ｖ Ａ Ｓ ９ ～ １ ０ 分 。经疼痛 诊疗 将患 者镇 痛药 物治
疗方案调整为 ： 羟考酮控释片 ６ ０ ｍ ｇ ， ｑ ８ ｈ ， 加巴喷丁胶囊 ３ ０ ０ ｍｇ ，
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ０ － ８ １ ７ ９ ． ２ ０ １ ３ １ ９ ８ ２
顽 固性癌 痛或难治性 癌痛常发生 在肿瘤 晚期 ， 患 者一般
状况 差 ， 且 已使用多种治疗 手段 ， 因此正确应用 以阿片类 药物 为主 的综合 治疗 是镇 痛 的关键 “ 。现报 道 １ 例 顽 固性癌 痛
斌， 代
丽， 等． ４ ０ ８ 例恶性肿瘤骨转移 临床特征分析 Ⅱ ］ ．
中国肿瘤 临床 ， ２ ０ １ ３ ， ４ ０ ￣） ： ２ １ ７ －２ ２ ０ ．
４ Ｒ ａ ｐ ｈ ａ ｅ ｌ Ｊ ， Ａ ｈ ｍｅ ｄ ｚ ａ ｉ Ｓ ， Ｈｅ ｓ ｔ ｅ ｒ Ｊ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｐ ａ ｉ ｎ ： ｐ ａ ｒ ｔ １ ： Ｐ ａ ｔ ｈ ｏ —