癌痛诊治专家共识

出现爆发痛
• 及时进行评估
患者病情稳定
• 常规的评估，至少2次/月
癌痛评估原则：量化
数字分级法(NRS)
面部表情疼痛评分量表法
ID Pain 量表：神经病理性疼痛
癌痛评估原则：全面
• 疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功
能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史
癌痛的干预治疗
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
癌痛的及早治疗原则
目的
• 评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活质量的影响
结论
• 改善患者生活质量，提高治疗满意度
Lancet V383:1721-30
早期姑息治疗的获益
Control
Intervention
Control
• 增加癫痫发作的风险 • 增加5-羟色胺综合征的风险
药物治疗：弱阿片类药物
• 镇痛效能无显著优势 • 易出现耐药 • 剂量天花板效应

2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)： 阿片类药物治疗癌痛指南
低剂量的强阿片类药物替代可待因或曲马多

2012年欧洲临床肿瘤学会 (ESMO)：癌痛治疗指南
低剂量的强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类的 替代药物
药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药
爆发痛的处理
• 短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂量10-20%的等 效剂量
减量方法
• 逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分比梯度和频率减 慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药
药物治疗：阿片类药物-剂量换算
药物 吗啡 可待因 曲马多 羟考酮 芬太尼透 25μg/h(透 皮贴剂 对乙酰氨 基酚* 皮吸收) 非胃肠给药 10mg 口服 30mg 200mg 150mg 15-20mg 等效剂量 非胃肠道:口服=1:3 非胃肠道:口服=1:1.2 吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5 吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5 吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.5~2:1 芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2 ×口服 吗啡mg/d剂量 对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
药物治疗：非阿片类药物
• 不主张联合使用两种非阿片类药物
对乙酰氨基酚：关注肝毒性
长期使用或达到日限制量时，应考虑更换为阿片类药
联合用药时，只增加阿片类的剂量
药物治疗：阿片类药物
中度和重度癌痛治疗的基础用药
首选口服 按时用药 不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等处理爆发痛
药物治疗：弱阿片类药物-曲马多
• 机制
• 弱μ -阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄 取抑制功能
• 注意事项
• 最大剂量为400mg/d
• 极量疗效也次于强阿片类药物
辅助镇痛药物：抗惊厥类药物
• 用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛
加巴喷丁
• 初始剂量100-300mg/日 • 增加至900-3600mg/日 • 分2-3次给药每3天剂量增加 50%-100%
普瑞巴林
• 初始剂量75mg，bid • 逐渐增加剂量，Max 600mg/ 日 • 增加患者的自杀理念和企图
Intervention
3 months
4 months
治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方 面都有改善
Camilla Zimmermann, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet V383:1721-30
癌症疼痛诊疗 上海专家共识 2017
复旦大学肿瘤医院成文武
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
53.6 40.8 34.2 17.3 25.1 20.1 14 6.7 5.5
无痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
吗啡
羟考酮
芬太尼
其他
*各组比较的P值均<0.05
• 早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率 • 阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛 • 增加强阿片类药物的使用
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
曲马多
• 有双相镇痛作用，有一定的疗效
NSAIDs及对乙酰氨基酚
• 对神经病理性疼痛作用有限
神经病理性疼痛：辅助镇痛药物
• 减少不良反应或者增加疗效 • 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 • 低剂量起始，个体化给药 • 4-8天内见效
• 常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激 素、双膦酸盐、局部麻醉药等
• 注重疼痛程度、性质、部位的评估 • 爆发痛的处理
• 再次随访
• 注重疼痛的评估 • 药物不良反应预防及处理方法 • 爆发痛的处理 • 鼓励患者记录疼痛日记或随笔
• 疼痛加重、爆发痛
• 调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案
社会经济地位的高低
影响疼 痛改善
抑郁状况的缓解 伴随疾病的多少
癌痛评估原则：动态
• 患者癌痛过程
• 全程管理
• 制定个体化的用药方案和癌痛评估计划
• 根据需要及时调整
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
• 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
神经病理性疼痛
强阿片类药物
• 治疗神经病理性疼痛基本药物
癌痛的及早治疗原则
• 意大利，32家中心，1450例 • 回顾性研究
- 描述性统计分析
- 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例
来自百度文库
早期镇痛治疗的获益
过去24小时疼痛强度*
标准治疗 32.9 27.1 23.7 16.9 早期姑息治疗
不同模式强阿片药物应用类型*
标准治疗 早期姑息治疗
31.4
27.9 22.6
药物治疗：阿片类药物
不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛
仍缺乏有力的循证医学证据
剂量调整困难
对于合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患
不良反应来源
难以判断
者，可能会增加不良反应发生的风险
药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理
• 便秘最为常见
• 持续存在，应重新评估原因和严重程度
• 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
门诊患者的管理
住院管理 与居家管 理的桥梁 非创伤的 缓/控释药 物为首选
定期 随访
门诊癌 痛管理
指导患 者正确 服药
强阿片类 药物的使 用是关键
提高患者 依从性
门诊患者的管理
• 首次随访
仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品 低剂量时（每日剂量≤20mg）属于第二阶梯药物 低剂量时（每日剂量≤30mg）属于第二阶梯药物 低剂量时（每日剂量≤4mg）属于第二阶梯药物
药物治疗：阿片类药物-滴定
羟考酮滴定步骤简单，可以更快 完成滴定、在更短的滴定周期内 完成滴定
A
B
羟考酮缓释片组1 h、4 h内、24 h的 疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间 均显著优于吗啡即释片组
阿片类药物耐受患者 背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效缓 释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药 解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%
24小时评估疗效和不良反应
疼痛评分7-10分 背景剂量增加前24小时总剂量50-100% 解救剂量24小时背景给药药物剂量的10 -20%
疼痛评分4-6分 背景剂量增加前24小时总剂量25-50% 解救剂量24小时背景给药药物剂量的 10-20%
主要的不良反应，如便秘、恶心 呕吐等发生率更少，依从性更好
C
药物治疗：阿片类药物-缓释制剂滴定
NRS≥4（中重度疼痛）或出现未控制疼痛的 临床指征（未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受患者 背景给药：缓释吗啡10-30Mg q12h或缓释盐酸羟考酮10-20mg q12h给药 解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%
疼痛评分1-3分
计算前24小时所需口服药物总剂量转换 成等效缓释阿片类药物进行维持治疗
药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案
疼痛影响睡眠（中重度疼痛） 单次即释阿片类药物解救
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h 重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mg q12h 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
定义的扩展延伸
组织损伤或潜在的组
一种与实际的或者潜在的 组织损伤，或者与这种损 伤的描述有关的一种令人 不愉快的感觉和情感体验， 包括了感觉、情感、认知 和社会成分的痛苦体验 认知和社会功能
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓 释片，分为2份，q12h给药 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
每24小时调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据 盐酸羟考酮缓释片 的剂量增加50% 疼痛影响睡眠 或爆发痛≥3次 疼痛不影响睡眠 且爆发痛<3次 维持目前羟考酮 缓释片的剂量
文拉法辛
• 初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg
辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素
• 地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛
• 价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确
• 推荐剂量4-8mg/d
• 优选在早晨给药
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
癌痛评估原则：常规
• 主动、常规评估，入院8小时内完成
滴定过程中
• 根据具体方案在规定时间进行疼痛评估
药物治疗：小剂量强阿片类药物
首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛
药物治疗：第二阶梯阿片类药物
药物 可待因 特点
仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量 ≤360mg） 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量
曲马多 氢可酮 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮
≤400mg）
以此类推，3天内疼 痛未控制门诊复诊
药物治疗：阿片类药物-药物的选择
阿片类药物耐受
阿片类药物未耐受
不推荐用于阿片类药未耐受的患者 芬太尼透 皮贴剂 应避免使用的部位和周边暴露在热源下 不能剪开或刺破
每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其他 等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受
织损伤引起的不愉快
的多维的感觉和情感 体验，或对这种损伤
相关的描述
组织损伤和心理
癌痛管理的目标：4A
• 优化镇痛 (optimize Analgesia)
• 优化日常生活 (optimize Activities of daily living) • 使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects) • 避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking)
辅助镇痛药物：抗抑郁药物
• 三环抗抑郁药物 • 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） • 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)
• 小剂量开始
阿米替林
• 初始剂量12.5mg，每周增加25mg， • 一般不超过75mg/d
度洛西汀
• 初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg