癌痛诊治专家共识
癌症疼痛管理药学专家共识【论文】
癌症疼痛管理药学专家共识一、概述疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结局的高风险因素。
因此，癌症疼痛（以下简称“癌痛”）的治疗是癌症综合治疗中的核心环节之一。
药物治疗是癌痛治疗最为重要和常用的方法，规范、有效的药物治疗能够缓解80%～90%癌症病人的疼痛症状。
因此，根据癌症病人疼痛的性质、程度等情况，合理选择药物种类，个体化调整药物剂量，有助于获得最佳的镇痛效果。
癌痛发病机制复杂，临床表现多样，治疗效果的影响因素众多，组建多学科疼痛管理团队已成为广泛共识。
药学部门在癌痛治疗药物规范使用与管理中占有非常重要的地位，其工作内容涉及药事管理和药学服务中的各个环节。
为充分发挥药学专业技术人员在癌痛药物治疗过程中的作用，结合我国癌痛治疗现状，特制定本共识，以期为推进癌痛规范化管理的药学服务实践提供指引。
二、癌痛药物治疗的原则及方案（一）WHO癌痛三阶梯镇痛原则及进展根据世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗”原则，应根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
采用数字评分法(numericalratingscale，NRS)评分，对于轻度疼痛（NRS≤3分）可选用非甾体消炎镇痛药物，如果存在使用非甾体消炎镇痛药物的禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；中度疼痛（3分＜NRS＜7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联合应用非甾体消炎镇痛药物以及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎镇痛药物及辅助镇痛药物。
近年来的研究表明，弱阿片类药物与非甾体消炎镇痛药在治疗癌痛的疗效方面无显著差异，低剂量强阿片类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿片类药物，且弱阿片类药物的镇痛效果存在天花板效应，因此，推荐中度疼痛病人也可使用低剂量强阿片类药物。
（二）癌痛药物治疗的五项基本原则及解读1.口服给药口服给药简单方便，为癌痛治疗的首选给药途径。
难治性癌痛专家共识
难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，
经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不 可耐受。 难治性癌痛的诊断标准 难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天； 2）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇 痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
的再评估。 ➢ 内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评
价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要 在治疗的全程进行动态评估。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 癌性神经病理性疼痛的评估 ➢ 国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神
《难治性癌痛专家共识》要点
《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识 2023解读
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识2023解读概述患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA 在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
GRADE证据质量分级该共识采用定量系统评价证据分级工具（GRADE）证据分级标准，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级；推荐级别分为强推荐和弱推荐（表1），并经专家委员会投票形成推荐共识强度（支持度>80%为共识度“强”，<60%为“未达成”共识，两者之间为共识度“弱”）。
PCA技术介绍1.PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
2.PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
PCA泵的参数包括：1）负荷剂量：指PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；2）背景剂量：又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；3）Bolus剂量：患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；4）锁定时间：两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。
在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；5）最大剂量：为防止药物过量而设定的限制性参数。
难治性癌痛专家共识(2017年版)
个“ 软肋” ， 其对 医患的困扰超过其他疼痛的总和 ， 成 为 医生 、 患 者 共 同面 临 的棘 手 问 题 。为 规 范 国 内难
治 性 癌 痛 的诊 疗 过 程 ， 提 高 癌 痛 治 疗 领 域 医 务 人 员 的业 务素 质 、 提 升 医疗 服 务 质量 ， 促进 难 治 性癌 痛 事 业 的长 足 发 展 ， 中 国抗 癌 协会 癌 症 康 复 与 姑 息 治 疗 专 业委 员会 （ Ｃ Ｒ Ｐ Ｃ） 难 治性 癌痛 学组组 织 国内相关 领 域专家经过多次讨论 、 修订 ， 最终撰写完成《 难 治 性 癌 痛 专 家 共识 ２ ０ １ ７ 年版》 。鉴 于 国 内外 可 供 参 考 的 资 料 尤其 是 前 瞻性 资 料有 限 ， 疏 漏 在 所 免 ， 希 望 专 业 人 士多提 宝 贵意见 ， 以便今后 补 充修 订 。 １ 难 治性 癌痛 的定 义和 诊断标 准 目前 ， 国 内外 对 难 治 性 癌 痛 的 定 义 和 诊 断 标 准 尚没 有达 成 统 一 。为 进一 步推 广难 治 性 癌痛 的规 范 化 诊 断 和治 疗 、 便 于学 术 交 流 和 临床 研 究 ， 本学 组 专
家 回顾 了国内外众多关于难治性癌痛相关进展 ， 初
步 提 出 了难 治 性 癌 痛 的定 义 和 诊 断标 准 ， 以期 为 临 床 实 践提 供 一 定 的帮 助 。 由于 难治 性 癌 痛 的定 义 系 首次提出 ， 难 免 有 不 妥之 处 ， 希 望 广大 同道 提 出意 见
衡被打破 ， 破骨细胞活性增加 ， 发生溶骨 Ｉ 生 破坏和肿 瘤 组织 浸润 ， 侵蚀 和 破坏支 配 骨髓 的感 觉 神经 ｎ ］ 。
成急性疼痛持续存在， 极易形成外周或（ 和） 中枢敏化。 ２ ． ２ 癌 性神 经病 理性疼 痛 癌 性 神 经病 理 性疼 痛 是 指肿 瘤 或 治疗 过 程 中侵
鞘内药物输注技术用于癌痛管理的中国专家共识
癌痛现状及挑战
癌痛发生率高
癌症患者中，约有30%-50%会出现不同程度的疼痛，严重影响患 者生活质量。
疼痛控制不足
尽管有多种镇痛药物和方法可供选择，但仍有部分患者疼痛控制不 佳，需要寻求更有效的镇痛手段。
个体化差异大
不同患者对疼痛的敏感度和耐受度存在很大差异，使得癌痛治疗更 加复杂。
鞘内药物输注技术原理与优势
PART 05
专家共识总结与展望
鞘内药物输注技术在癌痛管理中地位和作用
重要性
鞘内药物输注技术作为癌痛管理的重要手段，具有直接、 快速、高效的特点，能够显著改善患者生活质量。
适应症
该技术适用于多种类型的癌症疼痛，如骨转移癌痛、神经 病理性癌痛等，对于传统治疗方法无效或不耐受的患者具 有重要意义。
安全性
镇痛效果
根据疼痛评分的变化，评价鞘内药物 输注技术对癌痛的镇痛效果，如疼痛 减轻、疼痛消失等。
生活质量改善情况评价
生活质量评分
采用生活质量评估量表，如欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量问卷（EORTC QLQ-C30）等，评估患者生活质 量改善情况。
功能状态改善
观察患者日常活动能力、睡眠、食欲等方面的改善情况，以评估鞘内药物输注技术对生活质量的影响。
在严格掌握适应症和禁忌症的前提下，鞘内药物输注技术 相对安全，但仍需关注可能出现的并发症和不良反应。
未来发展趋势及挑战应对策略
1 2 3
个性化治疗
随着精准医疗的发展，未来鞘内药物输注技术将 更加注重个性化治疗，根据患者疼痛特点和基因 型选择合适的药物和剂量。
新型药物研发
针对癌痛管理的需求，未来将有更多新型药物被 研发并应用于鞘内输注，提高治疗效果和安全性 。
《癌性爆发痛专家共识(2019年版)》要点
《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。
在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。
BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。
虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。
近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。
1癌性爆发痛的定义和诊断标准1.1 癌性爆发痛的定义虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。
1.2 癌性爆发痛的诊断标准参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下：1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）；2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。
若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。
即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。
诊断流程详见图1。
2 癌性爆发痛的分类BTcP通常分为两种亚型：1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。
2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。
本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。
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药物治疗：阿片类药物
中度和重度癌痛治疗的基础用药
首选口服 按时用药 不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等处理爆发痛
药物治疗：弱阿片类药物-曲马多
• 机制
• 弱μ -阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄 取抑制功能
• 注意事项
• 最大剂量为400mg/d
• 极量疗效也次于强阿片类药物
药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药
爆发痛的处理
• 短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂量10-20%的等 效剂量
减量方法
• 逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分比梯度和频率减 慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药
药物治疗：阿片类药物-剂量换算
药物 吗啡 可待因 曲马多 羟考酮 芬太尼透 25μg/h(透 皮贴剂 对乙酰氨 基酚* 皮吸收) 非胃肠给药 10mg 口服 30mg 200mg 150mg 15-20mg 等效剂量 非胃肠道:口服=1:3 非胃肠道:口服=1:1.2 吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5 吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5 吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.5~2:1 芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2 ×口服 吗啡mg/d剂量 对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
癌痛的及早治疗原则
目的
• 评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活质量的影响
结论
• 改善患者生活质量，提高治疗满意度
Lancet V383:1721-30
早期姑息治疗的获益
Control
Intervention
Control
药物治疗：小剂量强阿片类药物
首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛
药物治疗：第二阶梯阿片类药物
药物 可待因 特点
仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量 ≤360mg） 仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量
曲马多 氢可酮 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮
≤400mg）
织损伤引起的不愉快
的多维的感觉和情感 体验，或对这种损伤
相关的描述
组织损伤和心理
癌痛管理的目标：4A
• 优化镇痛 (optimize Analgesia)
• 优化日常生活 (optimize Activities of daily living) • 使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects) • 避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking)
文拉法辛
• 初始剂量每天37.5-75mg，增加至每天75-225mg
辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素
• 地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛
• 价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确
• 推荐剂量4-8mg/d
• 优选在早晨给药
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
癌症疼痛诊疗 上海专家共识 2017
复旦大学肿瘤医院成文武
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
癌痛评估原则：常规
• 主动、常规评估，入院8小时内完成
滴定过程中
• 根据具体方案在规定时间进行疼痛评估
• 注重疼痛程度、性质、部位的评估 • 爆发痛的处理
• 再次随访
• 注重疼痛的评估 • 药物不良反应预防及处理方法 • 爆发痛的处理 • 鼓励患者记录疼痛日记或随笔
• 疼痛加重、爆发痛
• 调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案
• 增加癫痫发作的风险 • 增加5-羟色胺综合征的风险
药物治疗：弱阿片类药物
• 镇痛效能无显著优势 • 易出现耐药 • 剂量天花板效应
2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)： 阿片类药物治疗癌痛指南
低剂量的强阿片类药物替代可待因或曲马多
2012年欧洲临床肿瘤学会 (ESMO)：癌痛治疗指南
低剂量的强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类的 替代药物
• 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽
内容概要
一．癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标
二．癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
神经病理性疼痛
强阿片类药物
• 治疗神经病理性疼痛基本药物
Intervention
3 months
4 months
治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方 面都有改善
Camilla Zimmermann, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet V383:1721-30
背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓 释片，分为2份，q12h给药 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
每24小时调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据 盐酸羟考酮缓释片 的剂量增加50% 疼痛影响睡眠 或爆发痛≥3次 疼痛不影响睡眠 且爆发痛<3次 维持目前羟考酮 缓释片的剂量
辅助镇痛药物：抗抑郁药物
• 三环抗抑郁药物 • 选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） • 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)
• 小剂量开始
阿米替林
• 初始剂量12.5mg，每周增加25mg， • 一般不超过75mg/d
度洛西汀
• 初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg
疼痛评分1-3分
计算前24小时所需口服药物总剂量转换 成等效缓释阿片类药物进行维持治疗
药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案
疼痛影响睡眠（中重度疼痛） 单次即释阿片类药物解救
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mg q12h 重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mg q12h 爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应
药物治疗：阿片类药物
不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛
仍缺乏有力的循证医学证据
剂量调整困难
对于合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患
不良反应来源
难以判断
者，可能会增加不良反应发生的风险
药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理
• 便秘最为常见
• 持续存在，应重新评估原因和严重程度
• 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮
阿片类药物耐受患者 背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效缓 释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药 解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%
24小时评估疗效和不良反应
疼痛评分7-10分 背景剂量增加前24小时总剂量50-100% 解救剂量24小时背景给药药物剂量的10 -20%
疼痛评分4-6分 背景剂量增加前24小时总剂量25-50% 解救剂量24小时背景给药药物剂量的 10-20%
三．癌痛的及早治疗原则
四．药物治疗新进展
五．神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
六．加强门诊癌痛患者的管理
七．癌痛的多学科治疗
门诊患者的管理
住院管理 与居家管 理的桥梁 非创伤的 缓/控释药 物为首选
定期 随访
门诊癌 痛管理
指导患 者正确 服药
强阿片类 药物的使 用是关键
提高患者 依从性
门诊患者的管理
• 首次随访
主要的不良反应，如便秘、恶心 呕吐等发生率更少，依从性更好
C
药物治疗：阿片类药物-缓释制剂滴定
NRS≥4（中重度疼痛）或出现未控制疼痛的 临床指征（未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受患者 背景给药：缓释吗啡10-30Mg q12h或缓释盐酸羟考酮10-20mg q12h给药 解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%
曲马多
• 有双相镇痛作用，有一定的疗效
NSAIDs及对乙酰氨基酚
• 对神经病理性疼痛作用有限
神经病理性疼痛：辅助镇痛药物
• 减少不良反应或者增加疗效 • 常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 • 低剂量起始，个体化给药 • 4-8天内见效
• 常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激 素、双膦酸盐、局部麻醉药等
癌痛的及早治疗原则
• 意大利，32家中心，1450例 • 回顾性研究
- 描述性统计分析
- 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例
早期镇痛治疗的获益
过去24小时疼痛强度*
标准治疗 32.9 27.1 23.7 16.9 早期姑息治疗
不同模式强阿片药物应用类型*
标准治疗 早期姑息治疗
31.4
27.9 22.6
出现爆发痛