难治性癌痛的管理和专家共识解读——李宁
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2、癌性神经病理性疼痛 ➢ 癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的
疼痛。 ➢ 由肿瘤或治疗对神经的直接损伤引起，可促进递质释放，造成伤害性
感受器局部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继而导致伤害 性感受器的敏化。 ➢ 持续性疼痛可维持交感神经兴奋、造成脊髓背角突触可塑性改变引起 中枢敏化。 ➢ 神经病理性疼痛的主要特征之一是对阿片类药物敏感性较差。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
3 癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。 ➢ 对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇
痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。 4 癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首
难治性癌痛专家共识（2017年版）
3 骨转移性癌痛 ➢ 根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨
型和混合型3类。 ➢ 溶骨型骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细
胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨 性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神 经。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
癌痛机制的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一 般不建议两种以上阿片类药物的同时使用。 ➢ 如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径： 1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应； 2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。
难治性癌痛专家共识
难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
癌痛专家警示：癌痛认知存在重大误区
癌痛专家警示：癌痛认知存在重大误区目前世界卫生组织推荐癌症等恶性肿瘤疼痛的治疗首选三阶梯药物疗法。
轻度疼痛可用非甾体类解热镇痛药，如扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、去痛片、芬必得等；中度疼痛则在前面药物的基础上加用弱阿片类药物，如可待因、右丙氧酚等；更重的疼痛则在一阶梯的基础上加用强效阿片类药物，如吗啡、芬太尼、美沙酮等；最严重的程度，则可以打杜冷丁。
近年来，我国在癌痛治疗领域取得了长足的进展，但肿瘤患者及家属，却在认知上存在重大误区:误区一：口服的止癌痛药会“上瘾”——不吃患者和家属有这想法是不可避免了，毕竟止癌痛西药的副作用很大，会造成皮肤瘙痒，胃肠麻痹，严重便秘，小便量少，纳差等。
临床上也确实有很多患者服用的止痛药由散利痛到曲马多，再到吗啡，步步升级，每种药都是一开始有效，不到一周就失效了……临床上称之为药品的耐药性。
患者对止痛药也会形成依赖，即“上瘾”，不吃药就觉得全身痛，睡不着……癌痛专家指出：虽然口服药止痛药会有一定程度的耐药性甚至成瘾性，但并非无用，在专科医生的指导下，合理用药，一般吗啡等阿片类药物耐受的速度可降至最低，完全可以为轻中度癌痛患者减轻痛苦，为手术放化疗或中药保守性治疗提供良好的辅助作用。
误区二：打杜冷丁就是放弃治疗——不打很多患者和家属都认为，杜冷丁是给垂死的晚期患者最后一针，打完后脏器都麻痹了，没救了，病人心不甘，家属心不忍，坚决不打，死扛！癌痛专家指出：杜冷丁是人工合成的阿片受体激动剂，它在人体内产生一种名为去甲派替啶的毒性代谢物，对大脑（中枢神经系统）有着明显兴奋毒性，且在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生颤栗感，震颤、抽畜，癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状；另一方面，注射杜冷丁后，血液中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘飘”感的高浓度，是该药易发生危害的主要原因。
但是，杜冷丁对于极其疼痛的晚期癌痛患者，还是有积极作用，可以通过合理用药，降低迷走神经的兴奋度，达到减轻癌痛的目的，临床上很多患者用了杜冷丁后都可以停用，进入康复期。
难治性癌痛专家共识(CRPC,2017年版)解读(一):难治性癌痛的定义
难治性癌痛专家共识(CRPC,2017年版)解读(一)：难治性癌
痛的定义
刘红军;金毅;陈映霞;王琼
【期刊名称】《实用疼痛学杂志》
【年(卷),期】2017(013)006
【总页数】2页(P403-404)
【作者】刘红军;金毅;陈映霞;王琼
【作者单位】210002 南京市,解放军南京总医院疼痛医学中心;210002 南京市,解放军南京总医院疼痛医学中心;210002 解放军第八十一医院全军肿瘤中心;214400 江苏省江阴市人民医院肿瘤科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》要点及解读
2.难治性高血压的定义、病因与治疗r——法国《难治性高血压专家管理共识》解读
3.难治性高血压的定义、病因与治疗——法国《难治性高血压专家管理共识》解读
4.《中国肿瘤临床》文章荐读:难治性癌痛专家共识(2017年版)
5.低剂量氯丙嗪在老年晚期难治性癌痛患者中应用及安全性
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
疼痛病人分类管理李宁
• ⑤做好生活护理，减轻病人及家属负担， 医务人员掌握疾病的应急预案，以备在病 人突发情况下应采取及时有效的方法，提 高病人对医院的信任度。
2.社会效益类
• A、高社会地位人员及在家族中有较高声望 人员，此类病人的社会影响力较大，他们 的意见往往能得到广大人群的认可。 • B、人缘极好、能言善辩、乐于助人并对我 院有很好认识的人群。
高度危险类患者管理切入点
• ①树立沟通意识。微笑是沟通最好的通行 证，在交谈中要目光注视对方，适度的肌 体语言，消除病人戒备心理 • ②将深奥的医学专业知识和治疗方案及对 病情的理解通过通俗易懂的文字，深入浅 出的让病人在第一时间理解，并能圆满答 复病人的疑问和顾虑，和病人交心朋友， 争取赢得患者及家属的信任。
6、增加人气类
• 此类病人与社会效益类有相似之处，着重 点在于此类型病人善于交谈、心态良好， 充满正能量，散发积极向上的氛围。
增加人气类管理切入点
• 彻底了解此类病人的病情及发展、恢复程 度，如实向病人交代病情，不能盲目增加 病人期望度，反而容易把病人推向危险类 病人范围。 • 强调医院权威性，仪器设备的先进性，人 员力量的优势性，提高服务质量，让病人 及家属对我院产生良好的正面效应。
经济效益类管理切入点
• 对待这种病人严禁浪费时间的夸夸其谈， 不能在细节上过度用力。 • 入院后进行详细的入院检查，以便得到最 详细的疾病数据，检查过程采用最有效、 最直接、最昂贵的治疗手段，凸显病人的 身份特征，采用多元合一的治疗方案，使 疗效达到最好。
经济效益类管理切入点
• 加强沟通，多关心病人的生活质量，采取 一对一的治疗模式，最好是同一病房内同 一病种采取不同的治疗方案。 • 强调经济的投入与疾病轻重的正比关系， 让病人认识到所花费金钱的必要性和重要 性。
难治性癌痛专家共识(2017版)
难治性癌痛专家共识（2017年版）
5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神
经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个 体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 ➢ 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌 痛的镇静。 ➢ 心因性疼痛可转至精神科。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见 ➢ 骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结
合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治 疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、 双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 ➢ 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
难治性癌痛的定义 难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，
经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不 可耐受。 难治性癌痛的诊断标准 难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天； 2）遵循相关癌痛治疗指南 ，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇 痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
的再评估。 ➢ 内容主要包括 疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评
价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要 在治疗的全程进行动态评估。
难治性癌痛专家共识（2017年版）
2 癌性神经病理性疼痛的评估 ➢ 国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识 2023解读
患者自控镇痛治疗癌痛专家共识2023解读概述患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA 在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
GRADE证据质量分级该共识采用定量系统评价证据分级工具（GRADE）证据分级标准，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级；推荐级别分为强推荐和弱推荐（表1），并经专家委员会投票形成推荐共识强度（支持度>80%为共识度“强”，<60%为“未达成”共识，两者之间为共识度“弱”）。
PCA技术介绍1.PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
2.PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
PCA泵的参数包括：1）负荷剂量：指PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；2）背景剂量：又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；3）Bolus剂量：患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；4）锁定时间：两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。
在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；5）最大剂量：为防止药物过量而设定的限制性参数。
难治性癌痛专家共识(2017年版)
个“ 软肋” ， 其对 医患的困扰超过其他疼痛的总和 ， 成 为 医生 、 患 者 共 同面 临 的棘 手 问 题 。为 规 范 国 内难
治 性 癌 痛 的诊 疗 过 程 ， 提 高 癌 痛 治 疗 领 域 医 务 人 员 的业 务素 质 、 提 升 医疗 服 务 质量 ， 促进 难 治 性癌 痛 事 业 的长 足 发 展 ， 中 国抗 癌 协会 癌 症 康 复 与 姑 息 治 疗 专 业委 员会 （ Ｃ Ｒ Ｐ Ｃ） 难 治性 癌痛 学组组 织 国内相关 领 域专家经过多次讨论 、 修订 ， 最终撰写完成《 难 治 性 癌 痛 专 家 共识 ２ ０ １ ７ 年版》 。鉴 于 国 内外 可 供 参 考 的 资 料 尤其 是 前 瞻性 资 料有 限 ， 疏 漏 在 所 免 ， 希 望 专 业 人 士多提 宝 贵意见 ， 以便今后 补 充修 订 。 １ 难 治性 癌痛 的定 义和 诊断标 准 目前 ， 国 内外 对 难 治 性 癌 痛 的 定 义 和 诊 断 标 准 尚没 有达 成 统 一 。为 进一 步推 广难 治 性 癌痛 的规 范 化 诊 断 和治 疗 、 便 于学 术 交 流 和 临床 研 究 ， 本学 组 专
家 回顾 了国内外众多关于难治性癌痛相关进展 ， 初
步 提 出 了难 治 性 癌 痛 的定 义 和 诊 断标 准 ， 以期 为 临 床 实 践提 供 一 定 的帮 助 。 由于 难治 性 癌 痛 的定 义 系 首次提出 ， 难 免 有 不 妥之 处 ， 希 望 广大 同道 提 出意 见
衡被打破 ， 破骨细胞活性增加 ， 发生溶骨 Ｉ 生 破坏和肿 瘤 组织 浸润 ， 侵蚀 和 破坏支 配 骨髓 的感 觉 神经 ｎ ］ 。
成急性疼痛持续存在， 极易形成外周或（ 和） 中枢敏化。 ２ ． ２ 癌 性神 经病 理性疼 痛 癌 性 神 经病 理 性疼 痛 是 指肿 瘤 或 治疗 过 程 中侵
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
：早期关于癌痛发生比例的报道2 ：抗癌治疗期间患者的疼痛发生率报道2 ： 进展期肿瘤患者中疼痛的发生率报道2
1 .Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015[J]. CA A Cancer Journal for Clinicians,
PCA的分类及治疗优势
✓ 静脉PCA（PCIA） ✓ 皮下PCA ✓ 硬膜外PCA ✓ 蛛网膜下腔（鞘内）PCA ✓ 周围神经PCA
✓ 血药稳定，持续缓解中重度疼痛 ✓ 剂量滴定，克服病人个体化差异 ✓ 自我管理，及时控制爆发性疼痛 ✓ 简单便捷，有效减少医护工作量
持续镇痛
稳定安全
简单方便
PCA给药模式
禁忌症： 1. 穿刺部位皮肤、软组织感染 2. 凝血功能异常，有严重出血倾向者 3. 合并精神疾病或严重心理异常 4. 严重心肺功能异常患者
神经毁损-腹腔神经丛毁损术
腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰 腺癌造成的慢性难治性疼痛
适应症： 1. 来自于受腹腔神经丛支配的脏器如胰 腺、肝脏、胆囊\肠系膜以及从胃至横结 肠的消化道肿瘤引起的慢性难治性癌痛 ，保守治疗效果差者 2. 腹膜后转移性淋巴结肿大压迫引起的 慢性难治性疼痛 3. 对患有良性疾病患者的慢性疼痛，尤 其是慢性胰腺炎引起的疼痛，其长期疗 效有争议
癌痛中伤害性疼痛和神经病理混合性疼痛
常见病因 癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害性疼痛/炎性疼 痛/神经病理性疼痛的特点 1.直接损伤感觉神经 2.肿瘤及周围细胞释放炎性因子 3.侵犯破坏血管造成缺血/侵犯空气脏器造成梗阻 或侵犯实质脏器造成张力过高
肿瘤持续生长造成急性疼痛持续存在极易形成外 周和/或中枢敏化
癌痛及其现状
全国肿瘤登记中心的陈万青等于2016年1月25日在 《临床医师癌症杂志》 （CA：A Cancer Journal for clinicians ）上发表了2015年中国癌症统计数据：
中国2015年有429万例癌症新发病例，281万例癌症 死亡病例1.
52 % to 77% 24 % to 60% 62 % to 86%
常见的难治性癌痛类型
难治性癌痛-神经病理混合性疼痛
神经病理性疼痛的特点 1.定义：肿瘤或者治疗侵犯感觉神经系统造成的疼痛 2. 有肿瘤或者治疗对神经的直接损伤引起，也可存进质子释放，造成伤害性高手其局 部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继续敏化伤害性感受器 3.持续性疼痛可维持交感神经兴奋，造成脊髓背角突出可索性改变引起中枢敏化
禁忌症： 1. 恶病质 2. 穿刺部位皮肤和深部组织有感染 3. 有广泛的远处器官转移 4. 对局麻药过敏者 5. 有脊柱严重畸形或椎体转移 6. 严重心、肺、肝、肾功能受损的患者
神经毁损术-奇神经节毁损术
毁损奇神经节可使其支配区域痛觉传导受到抑制，同时持续性抑制节前、 节后纤维的功能，更加重要的是使疼痛区域交感神经支配的血管扩张，血 液循环改善，从而促进脏器功能的恢复、维护机体的动态平衡
难治性癌痛的管理和专家共识解读
河南省肿瘤医院 郑州大学附属肿瘤医院 李宁
李宁 教授
• 医学博士，副主任医师，硕士生导师 • 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员 • 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员 • 河南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委 • 肿瘤化疗、生物治疗、姑息与康复治疗专业委员会委员 • 主持省厅级课题8项，发表SCI论文10余篇，获省级科技进步奖7项
难治性癌痛-治疗思路
• 控制肿瘤病灶 为目的，多种 治疗技术
去除来源
• 阿片类药物/ 镇痛药物
改变中枢 对疼痛的
感受
阻断传输 路径
• 各种神经阻滞 及毁损
改变疼痛 向中枢神 经传导
阿片类药物， 离子通道药 物，MNDA 受体阻断剂
难治性癌痛-微创介入治疗
常用技术 • 自控镇痛泵（PCA），神经毁损术，经皮椎体成形术，放射性 粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术（IDDS）
癌性内脏疼痛的特点 1.肿瘤侵犯周围的交感神经，造成交感神经性疼痛 2.内脏器官受到机械性牵拉/痉挛/缺血/炎症等刺激引起的疼痛 3.交感神经外周定位模糊，中枢投射广泛，并多伴有牵涉疼痛
难治性癌痛-阿片耐受
阿片类药物的耐药性指随着药物的重复使用，使其药效降低，需要增加药物剂量或者 缩短给药间隔时间 主要机制 1.连续用药，是阿片受体在G蛋白偶联受体激酶和有丝分裂源火花蛋白激酶作用下发 生磷酸化，内吞入胞浆，导致有效受体减少 2.PKC活性提高并转位至胞膜，磷酸化NMDA受体，提高其兴奋性，增加Ca2+离子 内流
5
难治性癌痛认知历程
➢ 不同综述性文献中报告在癌痛患者中，难治性癌痛的发病率在10%20%之间
➢ NCCN/ESMO等成人哀痛指南均有提及但无明确定义 ➢ 2017年《难治性癌痛专家共识》首次明确定义难治性癌痛
➢ 2018年WHO三阶梯修正为四阶梯
难治性癌痛研究现状
以“难治性疼痛”、“难治性癌痛”和“癌性神经病理性疼痛”为方向的研究很少
治疗时机 • 需要微创治疗减少镇痛药物剂量或降低不良反应 • 难治性癌痛
自控镇痛（PCA）简介
➢ 病人自控镇痛（Patient controlled analgesia，PCA）是 一种经医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇 痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”的一种疼痛处理技 术。
➢ 方式：病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制 器将一次镇痛药物注入体内，从而达到止痛目的。
主要特质之一对阿片类药物敏感性较差
难治性癌痛-骨转移性癌痛
根据骨转移病灶的特点可分为三类 1.溶骨型 2. 成骨型 3.混合型 溶骨性骨转移造成骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细 胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经
难治性癌痛-爆发性癌痛
只有熟练掌握难治性癌痛的 诊断和治疗，才能成为合格 医生 的专科医生
“没有哪一种痛苦如同难 治性癌痛那样令患者痛不 患者 欲生”
对难治性癌痛的有效治疗， 正是医学人道主义精神在当
社会 价值
代的体现
疾病
管理 对难治性癌痛的处理水平， 能比较客观、真实的反映医 疗机构的整体癌痛控制水平
存在的问题
• 缺乏国际上一致认可的概念 • 涉及多学科知识 • 癌痛于肿瘤的关系密不可分 • 经过WHO三阶梯治疗方案推广，癌痛问题已经被广泛关注，但是重点多为
禁忌症： 1. 疼痛程度较轻且应用药物保守治疗有 效者 2. 严重心脏、肝肾功能不全者 3. 严重出血倾向 4. 全身衰竭者 5. 良性病变引起的疼痛者慎用
神经毁损-上腹下神经丛毁损术
通过毁损上腹下神经丛，其相应的神经元及神经纤维受到破坏，可以有效地阻止 盆腔癌痛向中枢的传导，从而明显地缓解疼痛
适应症： 1. 经过规范的药物治疗后仍为中重度 疼痛或不良反应难以耐受的下腹部或盆 腔癌痛患者 2. 对于预期毁损效果较好的患者，如 果患者不愿意长期应用止痛药物，也可 采用此方法
癌痛---广泛存在，能够被处理， 但难治性癌痛往往被忽视
癌痛的阶梯治疗
难治性疼痛与难治性癌痛
1 难治性疼痛：经综合考虑各种因素，在应用阿片类药物 基础上加用2种以上辅助用药，经3次阿片类药物增量， 仍不能良好控制的疼痛（良好控制-72小时内NRS<3）
2 难治性癌痛：由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、 重度疼痛，经过规范化药物治疗1-2周，患者疼痛缓解 仍不满意和/或不良反应不可耐受
难治性癌痛的分类
常规给药途径下，镇痛药物治疗有效；但因不能耐受的副作用导致增量 困难，疼痛不能完全缓解，常需采用中枢（鞘内或者硬膜外)给药途径镇 痛
部分神经病理性疼痛，多为肿瘤浸润或压迫神经所致的癌性病理性疼痛
爆发痛，存在明确的功能障碍
难治性癌痛的治疗——很难、很重要
难治性癌痛的镇痛治疗，对医生的困扰超过其他疼痛的总和，成为医生、 患者共同面临的棘手问题
Rolke et al.DNP 2010;12:44-48
难治性癌痛常见类型
多数难治性癌痛并不是单一机制， 而是 已经形成了疼痛综合症
➢神经病理性疼痛 ➢爆发性疼痛 ➢骨转移性疼痛 ➢内脏痛 ➢阿片耐受
1.王昆等. 难治性癌痛专家共识(2017年版)[J]. 中国肿瘤临床, 2017, 44(16):787-793. 2.王昆，王杰军. 难治性癌痛诊断与治疗[M]. 人民卫生出版社, 2018.
爆发性癌痛的概述 1.定义：阿片类药物对持续疼痛已经形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度 增加的感受 2.诱发因素不明，可以是运动，或者随机发生 3.机制不清，in vivo实验发现A片类药物有效控制的剂量下仅作用于部分外周u受体， 运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉神经纤维
难治性癌痛-癌性内脏痛
PCA常用药物及特点
常用药物：吗啡注射液，氢吗啡酮注射液
常用阿片类药物转换
PCA镇痛优势
起效较快无镇痛盲区
降
提
低
升
血药浓度相对稳定
医
病
护
人
及时控制爆发痛
人
安
员
全
用药个体化满意度高
工
感
作
量
疗效与副作用比值大
神经毁损-肋间神经毁损术
肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤引起的胸背腹部顽固性神经病理性疼痛
适应症： 1. 肋骨转移破坏 2. 恶性肿瘤椎体转移、椎旁浸润、胸膜 浸润等侵犯肋间神经 3. 椎体病理压缩性骨折侵及肋间神经且 不能手术的患者
适应证： 1. 直肠癌肛门会阴部疼痛 2. 结肠癌、直肠癌、宫颈癌及卵巢癌 等恶性肿瘤盆腔内浸润压迫骶尾引发 的疼痛 3. 会阴区多汗症、骶部带状疱疹后遗 神经痛等