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健康评估第二章 问诊
心肌梗死共享案例1分析2：本阶段评估重点应在询问郭先生及其邻居对其主要症状的特点、诱因、起病情况、有无自服药物及其效果，以及有无恐惧、焦虑等心理问题等。至于其他内容可待郭先生病情缓解后在24h内补充完整。
一
二
问诊技巧
特殊情况问诊
知识链接
澄清
触摸
沉默
复述
角色扮演
思考题
课堂讨论
护理问诊与医疗问诊有何不同？
项目一 护理问诊
任务一 问诊的内容
一、 一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联络方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业等可为某些疾病的诊断提供相关信息，文化程度、宗教信仰等有助于护士了解患者对健康的态度及价值观。二、 主诉主诉是指患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是其就诊的最主要原因。记录主诉应精炼准确，持续时间用阿拉伯数字记录，如“发热、咳嗽1d”；不可使用诊断用语，如“上呼吸道感染1d”。若有两组症状则要分段书写。例如，患者原有心绞痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作，高热和心绞痛都要立即处理，则主诉应分两段写“高热、咳嗽3d；发作性心前区疼痛4年，加重3d”。
项目二 常见症状群（一）
【概述】发热（fever）是指机体在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使得产热超过散热，致使体温高出正常范围。正常体温一般为36～37℃，体温波动一般不超过1℃。腋窝温度比口腔温度低0.5℃，直肠温度比口腔温度高0.5℃。体温除存在个体差异外，还受到昼夜节律、年龄、性别、活动程度、进食、情绪、女性排卵期等多种非病理性因素影响。
任务二 疼痛
1. 发生机制痛觉感受器广泛分布在皮肤和其他组织的游离神经末梢。各种理化刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位的组织释放出致痛物质，引起疼痛。致痛物质包括乙酰胆碱、5羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子、前列腺素及酸性代谢产物等。游离神经末梢受到致痛物质的刺激后发出冲动，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。此外，痛觉冲动还可在脊髓内弥散性上升，引起情绪反应。
一
二
问诊技巧
特殊情况问诊
知识链接
澄清
触摸
沉默
复述
角色扮演
思考题
课堂讨论
护理问诊与医疗问诊有何不同？
项目一 护理问诊
任务一 问诊的内容
一、 一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联络方式、资料来源的可靠性及收集资料的时间。性别、年龄、职业等可为某些疾病的诊断提供相关信息，文化程度、宗教信仰等有助于护士了解患者对健康的态度及价值观。二、 主诉主诉是指患者感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是其就诊的最主要原因。记录主诉应精炼准确，持续时间用阿拉伯数字记录，如“发热、咳嗽1d”；不可使用诊断用语，如“上呼吸道感染1d”。若有两组症状则要分段书写。例如，患者原有心绞痛，本次因肺炎高热诱发心绞痛发作，高热和心绞痛都要立即处理，则主诉应分两段写“高热、咳嗽3d；发作性心前区疼痛4年，加重3d”。
项目二 常见症状群（一）
【概述】发热（fever）是指机体在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使得产热超过散热，致使体温高出正常范围。正常体温一般为36～37℃，体温波动一般不超过1℃。腋窝温度比口腔温度低0.5℃，直肠温度比口腔温度高0.5℃。体温除存在个体差异外，还受到昼夜节律、年龄、性别、活动程度、进食、情绪、女性排卵期等多种非病理性因素影响。
任务二 疼痛
1. 发生机制痛觉感受器广泛分布在皮肤和其他组织的游离神经末梢。各种理化刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位的组织释放出致痛物质，引起疼痛。致痛物质包括乙酰胆碱、5羟色胺、组胺、缓激肽、钾离子、氢离子、前列腺素及酸性代谢产物等。游离神经末梢受到致痛物质的刺激后发出冲动，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引起痛觉。此外，痛觉冲动还可在脊髓内弥散性上升，引起情绪反应。
健康评估问诊
（二）病 因
1．呼吸系统疾病 2．胸膜疾病 3．心血管系统疾病 4. 中枢神经系统疾病
（三）临床表现
1．咳嗽的性质 干性咳嗽：病毒感染、肺间质疾病、
肿瘤、过敏、焦虑 湿性咳嗽：支扩、慢支脓肿、细菌
性肺炎、肺结核
2．咳嗽的时间与节律
突然出现的发作性咳嗽:急性呼吸道炎症、 大支气管异物、百日咳、支气管内膜结核、 肿瘤压迫气管。
2．血小板异常
血小板在血管损伤处血小板相互粘附、聚 集→白色血栓阻塞伤口
血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四 烯酸 → 转化为血栓烷(TXA2) → 促进血 小板聚集 → 强烈的血管收缩作用 → 促进 局部止血
当血小板数量或功能异常时，均可引起皮ຫໍສະໝຸດ 肤粘膜出血3. 凝血功能障碍
许多凝血因子参与凝血过程 任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可
六、咳嗽与咳痰
咳嗽（cough)是呼吸道受到刺激后引 发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反 射动作。
借助咳嗽将呼吸道内过多分泌物排除体 外的动作称为咳痰（expectoration) 。
（一）发生机制
刺激 纤维传入（大部分）刺激 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经 咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 咳嗽动作
非感染性发热，常见以下原因：
⑴无菌性坏死物质吸收 ⑵抗原-抗体反应 ⑶内分泌与代谢障碍 ⑷皮肤散热障碍 ⑸体温调节中枢功能失常 ⑹自主神经功能紊乱
（四）临床表现
1.发热的临床分度
以口腔温度为标准：
低热 中等度热 高热 超高热
37.3-38 C 38.1-39 C 39.1-41 C 41C
长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支扩、肺 脓肿、肺结核
健康评估课件ppt
神经系统评估
总结词
神经系统评估是评估个体大脑和神经功 能的重要手段，通过视察个体行为、语 言、认知等方面，可以判断是否存在神 经系统疾病或功能障碍。
VS
详细描写
神经系统负责控制人体的感觉、运动、语 言、思维等活动，对于人体正常功能至关 重要。神经系统评估包括视察个体行为、 语言、认知等方面，以及进行必要的神经 心理学测试和影像学检查，以判断是否存 在脑部疾病或神经系统特殊。
意义
通过健康评估，个体可以更好地了解 自己的身体状态，及时发现潜伏的健 康问题，采取相应的干预措施，预防 疾病的产生，提高生活质量。
健康评估的流程和方法
流程
健康评估通常包括收集病史、体格检查、实验室检查和功能评估等步骤。
方法
收集病史是健康评估的重要环节，需要详细了解个体的基本信息、家族史、生活习惯等。体格检查包括身体各部 位的常规检查和特殊检查。实验室检查包括血液、尿液等标本的化验和分析。功能评估则是对个体进行生理、心 理和社会功能的全面评估。
人际关系问题也是常见的心理问 题之一，表现为社交障碍、沟通 障碍等。个体可以通过学习沟通 技能、改进自身形象等方法来改
进人际关系问题。
04
生活方式评估
饮食评估
总结词
评估饮食是否均衡、多样化，是否符合营养需求。
详细描写
分析每日摄入的食物种类、数量，判断是否满足人体所需的蛋白质、脂肪、碳水化合物 、维生素和矿物质等营养素的摄入。评估饮食习惯是否健康，如是否偏食、暴饮暴食等
心理状态评估的方法和工具
自我评估
个体可以通过自我评估的方式， 对自己的情绪、思维、行为等方 面进行反思和评估，从而了解自
己的心理状态。
心理测验
心理测验是一种常用的评估工具， 如焦虑量表、抑郁量表等，可以帮 助个体了解自己的情绪状态。
健康评估ppt课件
根据个体年龄和性别，选择相应的体检项 目，如血常规、尿常规、生化检查等，了 解个体当前生理状态和潜在的健康问题。
群体健康评估案例
群体基本信息
收集群体的年龄、性别、职业等基本信息 ，了解群体的基本特征和潜在的健康风险
。
群体患病情况调查
通过调查和统计，了解群体中常见疾病和 慢性病的患病率和分布情况，为制定针对
04
柔韧性训练
如瑜伽、拉伸等，有 助于提高关节灵活性 和肌肉伸展性。
睡眠管理
总结词
良好的睡眠质量对身体健康至关 重要。
01
02
创造良好的睡眠环境
03
保持安静、黑暗、舒适的睡眠环 境，有助于提高睡眠质量。
04
保持规律作息
建立规律的睡眠时间和起床时间 ，有助于调整生物钟。
控制咖啡因和酒精摄入
避免在睡前饮用含咖啡因或酒精 的饮料，以免影响睡眠。
评估个体的体重和体型是 否符合标准，判断是否存 在肥胖或消瘦等问题。
运动能力
评估个体的运动能力和身 体协调性，判断是否存在 运动障碍或身体机能下降 等问题。
生理指标
监测个体的生理指标，如 血压、血糖、血脂等，判 断是否存在潜在的健康风 险。
心理状况评估
情绪状态
评估个体的情绪状态是否 稳定，判断是否存在焦虑 、抑郁等心理问题。
个人健康评估案例
个人基本信息
生活方式评估
包括年龄、性别、身高、体重、腰围等基 本信息，用于评估个体的生理特征和健康 风险。
评估个体的饮食、运动、吸烟、饮酒等生 活习惯，以及睡眠质量和心理状态，了解 生活习惯对健康的影响。
医学史和家族史
体检结果
了解个体既往病史、家族遗传病史等信息 ，有助于发现潜在的健康风险和制定针对 性的健康管理方案。
健康评估()PPT课件
健康评估()
•
三、临床表现
1.尿液颜色 • 血尿须经显微镜检查才能确定的情况下称镜下血尿， 尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝块，称肉眼血尿。 2.出血尿、终末血尿、全程血尿 • 可做尿三杯实验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三 • 段分别排入三个清洁玻璃杯中。 • 前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道； • 后段尿中含有血液（终均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、输尿 • 管或膀胱出血。 •
• • • • • • • • • • •
三、护理评估要点 1、正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、 量，询问相关病史。 2、观察伴随症状。 3、评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的 改变，泌尿系统感染等。 四、相关护理诊断 1.尿潴留 与膀胱颈部肿瘤、前列腺增生等有关。 2.反射性尿失禁与排尿感及控制膀胱收缩能力的 缺失有关。 3.急迫性尿失禁与神经系统疾病有关。
• • • • • • •
四、相关护理诊断 1、疼痛与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。 2、躯体移动障碍与椎间盘突出致活动减少或 受限有关。 问题：
男性，37岁，反复左侧腰部胀痛2年，活动后加剧，无肉 眼血尿。查体：左侧肾区无隆起，轻度压痛，叩击痛，B超 检查示左肾多发结石伴积水。请评估该患者。
第十九节
眩
晕
一、定义： • 眩晕是患者感觉自身或周围环境物体旋转 或摇晃的一种主观感觉障碍。 二、发生机制 • 人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位 置的信息经感觉神经传入中枢神经系统,从 而调节和维持身体平衡.其中任何传入环节 功能异常都会出现判断错误,引起眩晕
• 三、病因与临床表现
1、由前庭系统病变所致： 以内耳门为界分为前庭周围性眩晕与中枢性眩晕. （1）周围性眩晕(耳源性眩晕) • 病因:梅尼埃病,药物中毒,晕动病等. • 临床表现:眩晕程度轻重,常抓住周围物体,不敢睁眼,走路向 • 一侧偏斜或倾斜,伴有自主神经症状。可见水平或 • 旋转眼震。 （2） 中枢性眩晕 • 病因:肿瘤,感染,脑血管病等. • 临床表现:呈不同程度眩晕。可有眼震,共济失调,锥体束征, • 脑神经损伤等原发病表现。 2. 其他病因的眩晕：一些全身性疾病,如低血压,高血压,心率失常,急性感 染性疾病,头颈外伤等也可引起眩晕,但无真正旋转感,一般不伴听力减 退、眼球震颤、耳鸣.。
•
三、临床表现
1.尿液颜色 • 血尿须经显微镜检查才能确定的情况下称镜下血尿， 尿呈洗肉水样甚至血色，或有血凝块，称肉眼血尿。 2.出血尿、终末血尿、全程血尿 • 可做尿三杯实验，嘱患者一次排尿，将前、中、后三 • 段分别排入三个清洁玻璃杯中。 • 前段尿中含有血液（初血尿），提示血液来自尿道； • 后段尿中含有血液（终均有血液（全程血尿），提示血液来自肾脏、输尿 • 管或膀胱出血。 •
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三、护理评估要点 1、正确评估尿失禁与尿潴留，观察排尿的次数、 量，询问相关病史。 2、观察伴随症状。 3、评估尿失禁与尿潴留对机体的影响，如舒适的 改变，泌尿系统感染等。 四、相关护理诊断 1.尿潴留 与膀胱颈部肿瘤、前列腺增生等有关。 2.反射性尿失禁与排尿感及控制膀胱收缩能力的 缺失有关。 3.急迫性尿失禁与神经系统疾病有关。
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四、相关护理诊断 1、疼痛与椎间盘突出有关；与腰肌劳损有关。 2、躯体移动障碍与椎间盘突出致活动减少或 受限有关。 问题：
男性，37岁，反复左侧腰部胀痛2年，活动后加剧，无肉 眼血尿。查体：左侧肾区无隆起，轻度压痛，叩击痛，B超 检查示左肾多发结石伴积水。请评估该患者。
第十九节
眩
晕
一、定义： • 眩晕是患者感觉自身或周围环境物体旋转 或摇晃的一种主观感觉障碍。 二、发生机制 • 人体通过视觉、本体觉和前庭器官将位 置的信息经感觉神经传入中枢神经系统,从 而调节和维持身体平衡.其中任何传入环节 功能异常都会出现判断错误,引起眩晕
• 三、病因与临床表现
1、由前庭系统病变所致： 以内耳门为界分为前庭周围性眩晕与中枢性眩晕. （1）周围性眩晕(耳源性眩晕) • 病因:梅尼埃病,药物中毒,晕动病等. • 临床表现:眩晕程度轻重,常抓住周围物体,不敢睁眼,走路向 • 一侧偏斜或倾斜,伴有自主神经症状。可见水平或 • 旋转眼震。 （2） 中枢性眩晕 • 病因:肿瘤,感染,脑血管病等. • 临床表现:呈不同程度眩晕。可有眼震,共济失调,锥体束征, • 脑神经损伤等原发病表现。 2. 其他病因的眩晕：一些全身性疾病,如低血压,高血压,心率失常,急性感 染性疾病,头颈外伤等也可引起眩晕,但无真正旋转感,一般不伴听力减 退、眼球震颤、耳鸣.。
《健康评估》 问诊PPT课件
健康评估 问诊
€问诊的目的 €问诊的内容 –一般资料 –主诉
起病情况与患病时间
主要症状及其特点
–现病史 病因与诱因 • 是病史中的主体部分 病情的发展和演变 • 围绕主诉 伴随症状 • 详细描述健康问题的全过程 诊断、治疗和护理经过
健康评估 问诊
€问诊的目的 €问诊的内容 既往健康状况 –一般资料 曾患疾病 –主诉 传染病史 –现病史 手术、外伤、意外事故史 –既往史 预防接种史 –FHPs 功能性健康型态 过敏史 输血史
健康评估 问诊
尿胆素
结合胆红素（CB）
粪胆素
胆红素代谢
健康评估 问诊
非结合胆红素 （UCB）
结合胆红素（CB）
黄疸分类 生理 性 黄 疸
健康评估 问诊
溶血性黄疸
病理 性 黄 疸
肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸
黄疸分类
溶血性黄疸 病 因
健康评估 问诊
能引起溶血的疾病都可产生
黄疸分类
溶血性黄疸 病 因
非结合胆红素 （UCB）
健康评估 问诊
《健康评估》 问 诊
教学目标
€问诊的目的
健康评估 问诊
€问诊的内容
€特殊情况的问诊 发热 发绀 呼吸困难 呕血黑便 咳嗽咯痰 水肿 黄疸 意识障碍 咯血
€常见症状的问诊
€问诊的方法技巧
健康评估 问诊
健康评估 问诊
健康评估 问诊
健康评估 问诊
健康评估 问诊
€问诊的目的 – 获取信息 • 病人 – 为体格检查提供线索 • 家属 – 建立积极的治疗关系 • 卫生服务人员 • 目击者 • 既往资料
IL-1、IL-6
下丘脑
发 热
₤ 定义 ₤ 发病机制 ₤ 病因
《健康评估》身体评估精品PPT课件
第三节
皮肤黏膜的检查
浅表淋巴结
健康人表浅淋 巴结很小，直径 不超过1厘米，质 地柔软，表面光 滑，不易触及， 无压痛与毗邻组 织无粘连。
浅表淋巴结的分布：
◎头颈部 ◎腋窝 ◎滑车上 ◎腘窝 ◎腹股沟
正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。
浅表淋巴结检查方法 ：
触诊（单手或双手）
➢ 尽量使局部皮肤放松；
种反应 • 刺激除去后又再入睡
意识模糊（confusion)
• 比嗜睡深 • 能保持简单精神活动 • 定向力发生障碍 • 答非所问
昏 睡 （stupor)
• 接近不省人事 • 强刺激可被唤醒，但很快入睡 • 醒时回答问题模糊或答非所问
昏迷（stupor)
• 严重的意识障碍 • 任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转
1.瘦长型
2.矮胖型
3.均称型
营养状态
• 营养状态判断：皮下脂肪充实程度 ①良好②不良③中等
• 方法:①三角肌厚度 ②体重及体重指数 • 体重指数(BMI)=体重(kg)／身高(m)2 • 正常值(亚洲人)为20～24；如果体重指数男
性大于或等于27、女性大于或等于25则考 虑为肥胖。 • 营养失调:①营养不良 ②营养过度
临床意义
（一）局限性淋巴结肿大 （二）全身性淋巴结肿大
临床意义
（一）局限性淋巴结肿大
1．非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3．恶性肿瘤的淋巴结转移
临床意义
（二）全身淋巴结肿大
遍及全身表浅的淋巴结，大小不 等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血 病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症 及某些病毒性感染如风疹等 。
为清醒 • 分为三阶段
面容与表情 (facial features and expression)
健康评估身体评估完美版PPT
1、浅部触诊法
主要用于浅表器官和包块的评估。
2、 深部触诊法：
〔1〕深部滑行触诊法
用于腹腔脏器或深部包块 的检查。
手法
被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平 静呼吸，医生以手掌置于腹壁，利用食、 中、无名指的掌指运动，向腹部位深层 滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做 上下左右滑动触摸了解其形态、大小及 硬度等。此法常用于检查胃肠道病变有 腹部包块。
1、说明检查目的和配合 要求。
2、评估者站右侧，面向被评 估者。
3、作下腹部检查，嘱排尿、 排便。
叩诊
• 叩诊〔percussion〕：用手指叩击或手掌拍击被 检查部位体表，使之震动产生音响，根据听到的 震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方 法。
• 分为：直接叩诊、间接叩诊
• 本卷须知：安静、暴露评估部位、适当的体位。
课堂小结
本章主要介绍健康资料的采 集方法，如何正确运用以及在运 用中有哪些本卷须知。常用的方 法有交谈和身体评估，身体评估 又包括有：视诊、触诊、叩诊、 听诊、嗅诊；各方法适用的范围 及手法。
身体评估的概念：
评估者应用自己的感官或借 助简
单的工具，对被评估者进行 详细
的观察和系统的检查，以了 解其
身体状况的一种最根本的评 估方
常用器械
身体评估的本卷须知
• 环境：安静、舒适、自然光、私密性。 • 检查前洗手。 • 立于卧位患者右侧。 • 按顺序进行。 • 手脑并用。 • 根据病情随时复查补充。 • 动作轻柔、准确、标准，态度和蔼，突出重
〔四〕鼓音(tympante)
是一种比清音音响强、音时长而和谐的 低音，在叩击含有大量气体的空腔器官时出 现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见 于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。