安全文明施工措施费支付申请表
工程款支付申请表及支付证书
工程名称：编号：
致：（项目监理机构）
我方已完成工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：），现将有关资料报上，请予以审核。
附件：1.工程量清单
2.计算方法
施工单位（盖章）
项目经理（签字）
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
工程款支付证书
工பைடு நூலகம்名称：编号：
致：（建设单位）
根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）（小写：）。按施工合同约定及时付款。
其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：1.施工单位的工程款支付申请表及附件
2.项目监理机构审查记录
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、执业印章）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
安全文明措施费提取申请表
临澧县地方税务局维修改造项目
目前工程形象进度
已竣工
施工单位
湖南广源建设有限公司
监理单位
常德德诚
工程总造价
596万元
其中安全文明措施费
万元
已拨付专用帐户
安全文明费
万元
已提取安全文明费
0万元
本次申请提取金额
万元
提取次数
第1次
建设单位分年度入专户资金情况
建设单位分年度注入专户资金是否按规定到位：
帐号：
开户银行：
建设工程安全生产监督机构核实意见
按照考核评定结论，批准此次提取安全文明措施费元。
（小写：）
监督机构负责人签字：
年月日（公章）
注：1、本表一式三份，施工单位、安监机构、专用帐户银行各一份。
2、本表作为施工单位提取安全文明措施费的依据（专用银行凭此表划转费用）。
安措费阶段拨付监督机构现场核查记录表
□是□否
现
场
核
查
记
录
1、提交《施工现场安全质量标准化达标验收表》，
现场抽查复核达到评价标准，无弄虚作假；□符合□不符合
2、施工现场排水系统形成，主干道设有排水沟；□符合□不符合
3、现场使用合格安全网；□符合□不符合
4、脚手架、模板支撑系统钢管作防锈处理，
脚手架剪刀撑、安全防ຫໍສະໝຸດ 栏杆按要求分色；□符合□不符合5、电梯井口使用标准防护门；□符合□不符合
6、起重设备楼层入口使用标准活动门；□符合□不符合
7、现场作业区、材料堆码区已混凝土硬化；□符合□不符合
8、脚手架水平防护满足每两层一次满铺竹笆
（竹夹板）或挂安全平网；□符合□不符合
9、施工现场材料堆码整齐；□符合□不符合
安全文明措施费支付申请表
安全文明措施费支付申请表申请单位：XXXX公司申请日期：XXXX年X月X日尊敬的XXX部门领导：我公司即将开展一项安全文明措施的建设工程，为确保施工过程中的人员安全和施工质量，特向贵部门申请支付安全文明措施费用，请审核后予以批准。
一、工程基本信息工程名称：XXXX项目工程地点：XXXX地区工程概况：XXXX（包括工程规模、施工周期等）二、安全文明措施费用申请明细序号项目名称费用金额（元）备注1 安全设施搭建费用 XXXX -2 安全培训费用 XXXX -3 安全巡查费用 XXXX -4 环境保护费用 XXXX -5 施工现场保洁费用 XXXX -6 其他费用 XXXX -注：1. 安全设施搭建费用：包括工地围挡、安全警示标识、施工现场照明等设施的采购和搭建费用。
2. 安全培训费用：包括施工人员安全培训、操作规程培训等费用。
3. 安全巡查费用：包括请专业机构进行工地安全巡查、评估等费用。
4. 环境保护费用：包括施工过程中的噪音、粉尘、废弃物处理等费用。
5. 施工现场保洁费用：包括施工现场及周边环境的日常保洁、卫生清理费用。
6. 其他费用：备注其他与安全文明措施相关的费用。
三、费用支付方式本次费用支付方式为XXXX方式，请指示具体操作步骤。
四、费用支付依据1. 申请单位于XXXX年X月X日与XXXX单位签署的《安全文明措施费用支付合同》为本次费用支付的法律依据。
2. 申请单位将按照施工时间节点提供相应的费用清单和相关凭证，以便审核和支付。
五、申请单位承诺本单位承诺按照相关法律法规的规定，合理使用安全文明措施费用，并按照支付要求及时进行资金结算。
六、附件清单1. 《安全文明措施费用支付合同》原件2. 相关费用清单及凭证复印件（按照实际情况进行附加）请贵部门审核上述费用申请明细，并及时批准支付。
如有需要进一步了解或商议的事宜，请随时与我公司联系，谢谢！此致敬礼XXXXXXXX（申请单位盖章）注：此申请表为示范文本，具体内容可根据实际需求进行调整。
安全文明施工措施费审批表
第二次支取提供相关资料情况
本次提供项目安全文明施工措施费用计划、付款审核通知书、安全创优证明资料、基础阶段及主体阶段的阶段性达标验收原件等相关资料是否齐全
是否
第三次支取提供相关资料情况
本次提供项目安全文明施工措施费用计划、付款审核通知书、安全创优证明资料、装饰阶段性达标验收原件等相关资料是否齐全
是否
分公司（区域公司）财务部门审核意见
审核人：
年ห้องสมุดไป่ตู้日
分公司（区域公司）生产部门审核意见
审核人：
年月日
分公司（区域公司）生产经理（总工程师）审核意见
审核人：
年月日
公司质量安全部审核意见
审核人：
年月日
公司生产经理（总工程师）审批意见
审核人：
年月日
安全生产、文明施工措施费审核审批表
施工单位：年月日
工程名称
所属分公司（区域公司）
形象进度
安全文明措施费总金额
工程
概况
建筑面积
总支取次数
结构类型
第几次支取
工程造价
本次申请支取金额
安全文明措施费专用账户开户银行
账户
第一次支取提供相关资料情况
本次提供项目安全文明施工措施费用计划、付款审核通知书、执行公司“六个统一”情况的相关采购复印件、安全创优承诺书、工程项目视频安装情况相关资料是否齐全
安全文明施工措施费用支付申请表(优秀5篇)
安全文明施工措施费用支付申请表（优秀5篇）（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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安全文明施工措施费申请书
安全文明施工措施费申请书
本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。
第一阶段：施工现场安全生产条件评价通过至工程开工前，申请核拨安全文明施工措施费用50%，评价标准: 申请单位(施工单位)盖章:
第二阶段：工程主体施工至二层结构板，开始搭设外脚手架时，申请核拨安全文明施工措施费用20%，评价标准: 申请单位(施工单位)盖章:
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第三阶段：工程主体完工经结构验收合格至工程装修前，申请核拨安全文明施工措施费用20%,评价标准：申请单位(施工单位)盖章:
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表第四阶段：工程外装修完成，申请核拨安全文明施工措施费用余额，评价标准：
申请单位(施工单位)盖章:。
安全生产文明施工措施费情况备案表
安全防护、文明施工措施费支付计划表
为认真贯彻执行建设部《建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定》的通知（建办[2005]89号）、浙江省建筑业管理局《转发建设部<建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定>的通知》（浙建管[2005]38号）等文件精神，根据丽水市建设局《关于执行建筑工程安全防护、文明施工费用及有关规定的通知》（丽建发[2006]122号）要求，工程项目在办理开工前安全条件审查时，建设单位和施工企业必须对安全防护、文明施工费用支付制定计划，
本表一式四份，主管部门备案一份，建设、施工、监理各留一份。
安全文明施工措施费申请书
安全文明施工措施
费申请书
1
2020年4月19日
安全文明施工措施费申请书
2 2020年4月19日
本表与相应阶段安全生产条件评价表一式两份报监督站。
3
2020年4月19日
文档仅供参考，不当之处，请联系改正。
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第一阶段：施工现场安全生产条件评价经过至工程开工前，申请核拨安全文明施工措施费用50%，评价标准:
申请单位(施工单位)盖章:
4
2020年4月19日
晋江市工程施工现场安全生产条件评价表
第二阶段：工程主体施工至二层结构板，开始搭设外脚手架时，申请核拨安全文明施工措施费用20%，评价标准:
申请单位(施工单位)盖章:
5
2020年4月19日。
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3．存在的风险及防范措施；
4．工艺规程、设备、岗位安全作规程及事故应急处理；
5．实操培训。
参加培训人员签名
培训效果
建设单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全监督管理站：＿＿＿＿＿＿
承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
建设银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：2012年月日
本表一式四份，建设单位、安化县建设工程质量安全监督管理站、承包单位、安全文明费用专用账户银行各存一份。
XXXXXX工程
安全防护、文明施工措施项目清单
一、文明施工与环境保护措施项目
文明施工与环境保护
安全警示标志牌
现场围挡
五牌一图
企业标志
文明施工与环境保护
场容场貌
材料堆放
现场防火
垃圾清运
合计文明施工与环境保护措施项目费用：元
二、临时设施费
临时设施
现场办公生活设施
施工现场临时用电
配电线路
配电箱开关箱
接地保护装置
合计临时设施项目费用：元。
三、安全施工措施费
安全文明施工措施费支付申请表
工程名称：编号:
致：
现单位已完成了工程已按规范要求完成了工程的安全文明施工工作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、四方监管协议书规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：.00元）。现报上安全防护、文明施工措施费支付申请表，请予以审查并签署意见。
附件：1、安全防护、文明施工措施项目清单。
安全施工(临边洞口交叉高处作业防护)
临边防护
楼板、屋面、阳台等
通道洞口防护
预留洞口防护
梯井口防护
楼梯边防护
垂直方向交叉作业防护
高空作业防护
合计安全施工措施项目费用：元。
（新工艺、新装置、新技术、新产品）
培训主题
培训地点
培训日期
课 时
主办部门
主讲人
培训人数
培训主要内容
1．新工艺、新装置、新技术、新产品的特性；