抗微生物药

第2章抗微生物药抗微生物药—是一类能抑制或杀灭病原微生物的药物，用于防治病原微生物引起的感染性疾病，包括抗生素和人工合成的抗菌药。

第1节抗菌药物概论1．抗生素：是指某些微生物（细菌、真菌和放线菌）在其生长过程中产生的具有抑制或杀灭其他微生物的代谢产物，也包括人工半合成或全合成的产物。

2．抗菌谱：是指抗菌药物的作用范围，是临床选择用药的重要依据。

窄谱：抗菌谱窄，如异菸肼广谱：抗菌谱广，如四环素、氯霉素3．抗菌活性：是指抗菌药物抑制或杀灭微生物的能力。

抑菌药：如四环素、红霉素等杀菌药:如青霉素类、头孢菌素类及氨基甙类和氟喹诺酮类等4．化学治疗：是指对病原微生物、寄生虫及肿瘤细胞所致疾病的药物治疗，简称化疗。

5.细菌耐药性：细菌对药物敏感度↓或消失导致该药的疗效↓或消失。

耐药性产生的机制：①改变细菌细胞膜的通透性②改变靶蛋白对药物的亲和力③产生灭活酶第2节β－内酰胺类抗生素药物：含有β－内酰胺环的抗生素抗菌机制：抑制细菌细胞壁的合成，是繁殖期杀菌药。

天然青霉素一、青霉素类半合成青霉素青霉素：苄青霉素体内过程：po：无效，im：吸收快而完全，30min达血药浓度峰值；体内分布广，脑膜炎症时可达有效浓度；性质不稳定，需临用时配制；主要以原形从肾小管排泄。

抗菌谱：三菌一体对G＋菌、G－球菌、放线菌、螺旋体有强大的杀灭作用。

⑴球菌：G＋球菌：溶血链球菌草绿色链球菌肺炎双球菌敏感的金葡菌G－球菌：脑膜炎球菌，淋球菌⑵G＋杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌、产气夹膜杆菌、炭疽杆菌⑶放线菌、螺旋体耐药性：1.金葡菌（产生青霉素酶）：90％2.淋球菌：多见特点：1.杀菌力强，窄谱2．对繁殖期细菌强3．对G＋菌强、G－菌弱4．毒性小［临床应用］是敏感菌常用的甚至首选的抗生素1．G＋球菌感染：除耐药金葡菌外常首选2．G－球菌感染：流脑：常首选（特别对SD抗药或不宜用者）淋病；敏感者亦可用。

3．G＋杆菌感染；常用白喉、破伤风、气性坏疽+抗毒素4．螺旋体病：常首选5．放线菌病：大剂量、长疗程。

不良反应：1．过敏：轻：皮疹药热，血管神经性水肿重：过敏性休克。

发生率1/6万，死亡率10％预防：⑴问过敏史，如有则不用；⑵进行皮试；（+）者禁用皮试对象：①首次用药者②停药三天以上者③使用过程中更换批号时⑶注射后观察30min；⑷准备抢救药品及器材；⑸避免在饥饿状态下注射青霉素，避免局部应用；⑹不宜过早配置。

抢救：ⅰ.立即皮下或肌内注射0.1％肾上腺素0.5 ml ，可重复用。

ⅱ.严重者静脉点滴氢化可的松５０－１００mg。

ⅲ.必要时，人工呼吸、给药、气管切开等。

2．其他：im：局部疼痛；青霉素脑病（几千万单位静滴：抽搐，精神错乱）；K盐→高血K+。

对青霉素的评价：优点：1.对不少感染疗效好，甚至首选2.毒性小3．价廉缺点：1.窄谱，对G－杆菌无效；2.不耐酶，耐药金葡菌达90％；3.不耐酸，po无效；4.可引起过敏反应半合成青霉素：具有青霉素所没有的耐酸、耐酶、广谱等特点。

1.耐酸青霉素：青霉素V：耐酸，窄谱，轻症感染。

2.耐酶青霉素：氯唑西林、苯唑西林（新青霉素Ⅱ）特点：耐酸，耐酶，窄谱。

适应症：耐药金葡菌感染（首选）3.广谱青霉素阿莫西林（强必林）、氨苄西林等特点：广谱，耐酸，不耐酶，对G-菌优于青霉素，对铜绿假单孢菌无效。

适应症：主要用于G－菌感染（绿脓杆菌除外）阿莫西林对伤寒沙门菌、幽门螺杆菌疗效好。

氨苄西林可用于脑膜炎，是肠球菌感染的首选药。

4．抗铜绿假单孢杆菌广谱青霉素：哌拉西林、阿洛西林、羧苄西林特点：不耐酸，不耐酶，广谱，对铜绿假单孢菌有效。

适应症：1．铜绿假单孢杆菌感染2．严重G－菌感染5.抗G-杆菌类：美西林、替莫西林对G-菌作用强，主要用于敏感G-菌所致的尿路感染。

半合成青霉素和天然青霉素有相同的抗菌谱，但较弱；两者之间有交叉过敏反应。

二、头孢菌素：抗菌谱广，杀菌力强，过敏反应少，与青霉素有交叉过敏反应，对β－内酰胺酶稳定。

常用药物分类：第一代：头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）第二代：头孢呋辛、头孢克洛第三代：头孢他定（复达欣）、头孢曲松（菌必治）、头孢噻肟、头孢唑酮（先锋必）第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢吡定头孢菌素类药物比较表体内过程：多数药物要im、iv，少数药物可po（头孢氨苄，头孢克洛等）im，分布广泛第三代药物在前列腺、脑脊液、房水的浓度能达到有效浓度不良反应：过敏：偶见过敏性休克，5～10％与青霉素有交叉过敏反应肾毒性：第一代头孢菌素在大剂量时可出现肾损害，静脉炎：iv时发生三、新型ß-内酰胺类㈠碳青霉烯类亚胺培南制剂：泰宁内含：亚胺培南：抗菌西拉司汀钠：抑制肾脏脱氢肽酶，使亚胺培南不被破坏特点：1．抗菌谱广：多数G＋、G－的需氧菌、厌氧菌。

包括耐药金葡菌、绿脓杆菌；2．抗菌力强；3．耐药性少，与其他药无交叉耐药性；4．不良反应轻。

应用：用于多重耐药菌感染、混合感染、病因未明的严重感染。

㈡β－内酰胺酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦：化构中虽有β-内酰胺环，但抗菌作用弱，多制成复方。

作用：本身无明显抗菌作用，但能抑制β－内酰胺酶，与β－内酰胺类合用可增强后者的疗效。

如：阿莫西林/克拉维酸（奥格门汀）氨苄西林/舒巴坦（优立新）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）。

应用：主要用于G－杆菌、耐药金葡菌和厌氧菌引起的严重感染。

第3节氨基糖甙类抗生素一．共同特点：［抗菌谱特点］1．对需氧G－杆菌作用强妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素对绿脓杆菌有效。

2．对G＋、G－球菌的抗菌作用较弱（链球菌、金葡菌例外）3．对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿米卡星［抗菌作用机制］主要抗菌机制是抑制细菌蛋白质的合成，为静止期杀菌药。

［体内过程］po难吸收（<1%），仅用于肠道感染，全身感染必需注射给药。

肌注吸收后主要分布在细胞外液90％以原形从肾脏排泄，治疗尿路感染好，碱化尿液抗菌作用加强。

［不良反应］1．耳毒性；前庭功能损害：眩晕、平衡失调等；耳蜗神经损害：耳鸣、听力减退甚至耳聋。

注意观察，一出现立即停药，避免与有耳毒性的药物合用。

如呋塞米。

2．肾损害；3．神经肌肉阻断作用：可注射钙剂和新斯的明解救；4．过敏反应：皮疹、药热、过敏性休克（休克发生率低，死亡率高，iv葡萄糖酸钙抢救）。

二．常用的氨基糖甙类药物庆大霉素：最常用抗菌谱广、活性强，治疗G-杆菌感染的首选药。

对铜绿假单胞菌也有较好的抗菌作用，与羧苄青霉素合用有协同作用。

链霉素：最早应用.因耐药菌增多，已被庆大霉素取代。

但仍为第一线抗结核药；鼠疫、兔热病首选。

阿米卡星：又称丁胺卡那霉素。

特点：对钝化酶稳定，可用于耐庆大、妥布霉素的G-杆菌感染。

应用：常作为耐氨基糖苷类菌感染的首选药，可用作第二线抗结核病药。

耳蜗损害＞庆大霉素；肾毒性﹤庆大、妥布霉素。

妥布霉素：抗菌作用与庆大相似，抗绿脓杆菌作用较庆大霉素强，对庆大霉素耐药者仍有效，用于各种严重的G －杆菌、尤其是绿脓杆菌感染。

卡那霉素：毒性较大，用作第二线抗结核病药萘替米星：抗菌作用、用途和不良反应与庆大相似。

大观霉素（淋必治）唯一应用于：淋病三．应用注意1．老年人、儿童、妊娠期、哺乳期应尽量避免使用（因毒大）。

2．用药期间临测肾功能，观察听力、前庭功能，注意N-M阻滞症状。

3．不宜与其他耳毒性、肾毒性及N-M阻滞药物同用。

第4节其他抗生素一．大环内酯类共同特点：1.抗菌谱较窄：但较青霉素稍广G＋菌、某些厌氧菌、军团菌、弯曲杆菌、衣原体、支原体和耐药金葡菌。

2．通过抑制细菌蛋白质的合成而抑制细菌的生长繁殖，为快速抑菌剂。

3.本类药物之间有交叉耐药性4.在碱性环境中其抗菌作用↑5.大多数品种po后不耐酸，常制成肠溶片或酯化衍生物，以↑吸收率6．不易透过血脑屏障，主要经胆汁排泄，适合于胆道感染。

7．毒性低微㈠红霉素：抗菌谱：与青G相似而略广，属窄谱抗生素，主要作用于G＋菌。

1．G＋细菌、G－球菌、螺旋体，似青霉素而较弱；2．G－杆菌（流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、螺杆菌、弯曲菌及军团菌）、衣原体、支原体应用：1．耐青霉素的金葡菌感染及对青霉素过敏患者。

2．弯曲杆菌所致的败血症，肠炎，军团菌病，支原体肺炎首选。

3．治疗白喉有显著疗效。

不良反应：1．刺激性：胃肠反应、静脉炎。

2．肝脏损害：酯化红霉素易引起。

㈡半合成大环内酯类（第二代，新大环内酯类）克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等80年代相继用于临床［特点］1．抗菌作用特点：抗菌谱与红霉素相似或较广，对某些病原菌作用增强。

2．药动学：①对胃酸稳定②血及组织中药物浓度较高③半衰期延长3．不良反应较红霉素轻［临床应用］与红霉素相似二．克林霉素抗菌谱：对多种G＋菌（包括耐药金葡菌）有较强的抗菌作用，对G-菌弱。

特点：能渗入骨组织和关节腔中。

机制：与红霉素相同应用：主要用于青霉素无效或过敏的G+球菌感染；金葡菌引起的急慢性骨髓炎首选。

不良反应：1．胃肠反应2．假膜性肠炎：用万古霉素治疗。

三．四环素类天然：四环素、土霉素半合成：多西环素（强力霉素）、米诺霉素四环素与土霉素：［体内过程］1．吸收：口服易吸收，但不完全且有一定限度与牛奶、乳制品及多价阳离子可形成络合物而↓吸收2．分布：广泛分布于各组织，易与骨、牙结合，影响其发育。

3．消除：主要以原形由肾排出，部分由粪排［抗菌作用］1．抗菌谱：广谱⑴对G＋菌作用＜青G对G－菌作用＜氨基甙类及氯霉素⑵对支原体、立克次体、衣原体、螺旋体、放线菌及阿米巴原虫均有抑制作用2．抗菌活性：四环素＞土霉素作用机制：影响蛋白质合成，为快效抑菌剂。

耐药性：严重，目前本类药已很少应用同类间交叉耐药,天然与半合成间无。

［临床应用］1、立克次体病：羔虫病、斑疹伤寒首选四环素2、支原体肺炎、衣原体感染3．螺旋体病、放线菌病：次选药，用四环素3其他：布鲁菌病、霍乱→首选四环素敏感菌引起的呼吸道、胆道、泌尿道、皮肤软组织感染：可用多西环素或四环素阿米巴痢疾：用土霉素（主要用于肠道感染）。

不良反应：1．胃肠反应：常见2．二重感染3．对骨、牙生长的影响：孕妇、哺乳妇、8岁以下儿童禁用4．肝、肾损害：大剂量可引起肝、肾损害5．过敏：皮疹、药热，少发生多西环素（强力霉素）、米诺环素抗菌谱似四环素但活性强4-10倍，对耐药菌（如金葡）仍有效，用于敏感菌感染。

氯霉素特点：广谱，似四环素，对G－细菌尤佳（对伤寒、副伤寒杆菌最强），对G＋菌不及青霉素、四环素。

机制：为快速抑菌剂，抑制蛋白质合成。

［临床应用］1．伤寒、副伤寒及其他沙门菌感染目前成人伤寒、副伤寒以氟喹诺酮类为首选氯霉素仍可用于敏感菌所致伤寒、副伤寒治疗2．细菌性脑膜炎和脑脓肿3．厌氧菌感染：厌氧菌引起的腹腔、盆腔感染4．立克次体病5．细菌性眼部感染不良反应1．抑制骨髓造血功能：最严重2．灰婴综合征3．其他：二重感染，胃肠反应、中毒性精神病注意事项：检查血象初生儿、早产儿忌用肝肾功能不良、G-6PD缺乏、孕妇、哺乳妇、小儿慎用疗程不宜过长。