慢性病的管理
慢病工作管理制度范文(5篇)
慢病工作管理制度范文第一章总则第一条为规范慢性病患者的工作管理，提高慢病患者的工作能力和生活质量，制定本管理制度。
第二条慢性病患者指已被诊断为慢性病，并经医生认定需要进行工作管理的员工。
第三条公司为慢性病患者提供必要的工作适应措施和人性化管理，尊重慢病患者的权益和尊严。
第四条公司建立健康档案，记录慢性病患者的病情、治疗方案和工作适应措施等信息，保证慢病患者的隐私权。
第五条公司为慢性病患者提供必要的培训和宣传，加强慢病管理意识，提高自我管理能力。
第二章工作适应措施第六条公司根据慢性病患者的病情和工作需求，制定合理的工作适应措施，包括但不限于工作时间、工作强度、工作环境等。
第七条公司提供灵活的工作时间安排，慢病患者可按照病情调整工作时间，并与上级及时沟通。
第八条公司提供适当的工作任务分配，合理安排工作内容和工作强度，减轻慢病患者的工作负担。
第九条公司提供舒适的工作环境，包括良好的室内空气质量、适宜的温湿度和光线等。
第十条公司提供必要的劳动保护设施，如坐姿工位、支撑枕等，保障慢病患者的工作安全和健康。
第三章健康管理第十一条公司建立慢性病患者健康档案，记录慢病患者的病情、治疗方案和健康管理情况等。
第十二条公司提供定期的慢性病健康检查和咨询服务，保持慢病患者的健康状态。
第十三条公司加强与医疗机构的合作，提供及时的就医指导和协助。
第十四条公司鼓励慢病患者参加健康管理培训和活动，提高慢病管理意识和生活方式。
第十五条公司为慢病患者提供心理咨询和支持，帮助慢病患者积极应对疾病和工作压力。
第四章工作评估和奖惩第十六条公司定期对慢性病患者进行工作评估，评估内容包括工作能力、工作态度和工作质量等。
第十七条公司根据慢病患者的工作表现，给予适当的奖励和激励，鼓励慢病患者努力工作和保持良好的工作状态。
第十八条公司对严重违反工作管理制度的慢病患者，可以采取相应的纪律处分，如警告、停职、解除劳动合同等。
第五章附则第十九条本管理制度自公布之日起施行，有效期为三年，期满后需重新制定。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病管理实施方案「篇一」为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
(一)对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果;(二)推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险;(三)对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上;(四)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的'健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。
健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容(一)工作范围在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
(二)工作内容1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点:实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。
对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。
对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。
高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
2024慢性病管理实施方案
2024慢性病管理实施方案2024年慢性病管理实施方案慢性病是全球健康面临的重要挑战，也是我国健康领域的主要问题之一。
为有效预防和控制慢性病的发生和发展，提高人民群众的健康水平，创造更加和谐健康的社会环境，制定2024年慢性病管理实施方案如下：一、加强慢性病健康教育和宣传1.开展慢性病健康教育活动，包括宣传慢性病的预防和控制知识、鼓励健康生活方式、提升公众健康意识等，将慢性病预防纳入日常健康教育。
2.利用新媒体和互联网平台，开展慢性病宣传活动，并针对不同人群制定相应的宣传策略，提高群众对慢性病的认知和预防意识。
3.加强慢性病防治知识的普及，推广慢性病预防手册、宣传册等，提高人民群众对慢性病的认知水平。
二、健康促进和疾病筛查1.组织开展常见慢性病的筛查活动，包括高血压、糖尿病、心脏病等，为高风险人群提供及时的筛查和诊断服务。
2.加强对慢性病高风险人群的健康教育和宣传，引导他们积极参与健康促进活动，提高生活质量和健康水平。
3.加强社区健康服务中心和基层医疗机构的建设，提供定期体检和健康管理服务，为人民群众提供全方位的健康管理服务。
三、推行慢性病管理模式1.建立慢性病管理师制度，培养专业的慢性病管理人员，为患者提供全程、个体化的慢性病管理服务。
2.推行慢性病电子健康档案管理系统，实现医疗机构、社区健康服务中心和患者之间的信息互通共享，提高慢性病管理的效率和质量。
3.加强患者的自我管理能力培养，开展相应的慢性病自我管理培训和指导，帮助患者更好地管理慢性病，减少疾病发展的风险。
四、加强医疗资源建设和协同治疗1.加大对慢性病医疗资源的投入，包括设立慢性病专科门诊、床位和医护人员等，提供高质量的慢性病诊疗服务。
2.加强慢性病协同治疗，建立慢性病联合诊疗中心，促进各专科医疗团队之间的合作和交流，提高慢性病的治疗效果。
3.推行远程医疗技术，建立慢性病远程咨询平台，提供远程诊疗服务，缓解慢性病患者看病难的问题。
五、加强慢性病监测和评估1.建立完善的慢性病监测和评估机制，定期发布慢性病发病率、死亡率等相关数据，并进行分析和评估，及时制定相应的防控措施。
慢性病管理制度范文（4篇）
慢性病管理制度范文第一章总则第一条为了规范慢性病管理工作，提高慢性病患者的生活质量，延缓病情的发展，减轻社会负担，特制定本制度。
第二条本制度适用于所有慢性病管理工作，包括慢性病的预防、治疗、康复、健康教育等方面。
第三条慢性病管理工作应遵循科学、规范、公平、便利的原则。
第四条慢性病管理工作应与其他医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等相关部门和单位合作，形成合力。
第五条各级医疗机构、社区卫生服务机构、社会团体等应加强慢性病管理人员的培训和学习，提升管理水平。
第二章慢性病管理基本要求第六条慢性病管理工作应建立完善的慢性病管理档案，包括慢性病患者的个人信息、病历、诊断结果、治疗方案等。
第七条慢性病管理应根据不同患者的情况，制定个体化、全程化的管理方案。
第八条慢性病管理应加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。
第九条慢性病管理工作应加强对患者的随访和评估，及时调整治疗方案。
第十条慢性病管理应注重团队合作，建立跨学科的专家团队，提供全面的医疗服务。
第三章慢性病管理措施第十一条慢性病管理应加强对患者的健康教育，包括慢性病的病因、发病机制、预防措施等方面的知识。
第十二条慢性病管理应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调节、运动锻炼等方面的内容。
第十三条慢性病管理应提供定期的随访服务，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
第十四条慢性病管理应加强对高危人群的筛查工作，提前发现潜在患者，进行干预和治疗。
第十五条慢性病管理应充分利用信息化技术，建立慢性病管理平台，方便患者和管理人员的沟通和交流。
第十六条慢性病管理应加强对患者的康复服务，提高生活质量和生活能力。
第四章组织管理第十七条慢性病管理工作由专门的管理机构负责组织和协调。
第十八条慢性病管理机构应设立专门的慢性病管理部门，负责慢性病管理的规划、组织和实施工作。
第十九条慢性病管理机构应根据工作需要，设立相应的科室和工作岗位，并配备必要的医疗设备和药品。
第二十条慢性病管理机构应加强对管理人员的培训和学习，提高管理水平。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性疾病是指临床上发病缓慢、病程较长、病情反复出现的一类疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了一定的影响，因此需要进行慢性病健康管理，以控制疾病的进展和减轻病情。
慢性病健康管理方案1.健康教育开展相关慢性病健康教育，提高患者对疾病的认识和了解，包括疾病的病因、病程、预防、治疗等方面的知识。
通过讲座、宣传材料、患者培训等形式，向患者普及相关疾病的知识，帮助患者正确面对疾病，树立积极的生活态度。
2.生活方式管理鼓励患者培养良好的生活习惯，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
制定个性化的饮食计划和运动方案，帮助患者控制体重、血糖、血压等指标，减少疾病的风险。
此外，还应注意保持充足的休息和良好的心理状态，避免情绪波动对身体的不良影响。
3.定期体检和监测建立慢性病患者的健康档案，定期进行体检和监测，包括血压、血糖、血脂、心电图等指标的监测。
根据监测结果调整治疗方案，及时发现和处理异常情况，防止疾病的进一步发展。
4.药物治疗和规范用药对于需要药物治疗的患者，根据疾病的情况和患者的特点，制定个性化的药物治疗方案。
同时，对患者进行药物的规范用药指导，包括药物的使用方法、剂量、作用和不良反应等方面的知识。
重点强调患者在药物治疗过程中的合理用药和依从性问题。
5.心理支持和心理治疗慢性病患者往往面临身体和心理的双重压力，容易出现抑郁、焦虑等心理问题。
因此，需要提供心理支持和心理治疗，帮助患者调整心态，减轻心理负担。
心理治疗方法包括心理咨询、认知行为疗法、艺术疗法等，可以根据患者的具体情况选择合适的方法。
6.社会支持建立慢性病患者的社会支持系统，包括家庭、社区、医疗机构等多个层面的支持。
家庭成员的关爱和理解可以提供患者的心灵慰藉，社区的组织可以为患者提供生活的方方面面的支持，医疗机构的专业服务可以帮助患者更好地管理疾病。
以上是一份慢性病健康管理方案的简要介绍。
2024年慢性病管理方案
慢性病是指发病缓慢、病程较长、发病率和病死率较高的疾病，比如高血压、糖尿病、心脏病、中风以及肺病等。
由于慢性病的高发率和严重后果，对慢性病进行健康管理显得越发重要。
以下是2024年慢性病管理方案的主要内容。
1.个体化管理计划：针对每个患者的病情和个体差异，制定个体化的管理计划。
这包括通过详细的病史记录和评估，实施定期随访和检查。
同时，患者需要参与制定计划的过程，以增强其主动性和积极性，提高治疗效果。
2.建立健康档案：建立每位患者的健康档案，记录其病史、家族病史、体检结果、治疗方案、药物使用等信息。
这有助于医护人员全面了解患者的健康状况，及时调整管理计划。
3.生活方式干预：鼓励患者改变不健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、控制体重、饮食健康、规律运动等。
同时，提供相关的健康教育，提高患者对慢性病的认知和预防意识。
4.定期随访：定期的随访是慢性病管理的重要环节。
通过定期随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化，评估治疗效果，并根据需要进行调整。
同时，随访时还可以对患者进行心理支持，提高其对治疗的依从性和自我管理能力。
5.药物治疗：药物治疗在慢性病管理中起着重要作用。
根据患者的具体情况，制定合适的用药方案，并定期调整。
同时，帮助患者正确用药，避免副作用和药物相互作用的发生。
6.应对并发症：慢性病往往伴随着一些并发症的发生，如心脑血管病变、肾脏损害等。
针对患者的具体情况，及时处理并发症，防止疾病进一步恶化。
7.特殊人群管理：一些特殊人群，如孕妇、儿童、老年人，对慢性病管理需要特殊注意。
在管理计划中，应根据这些人群的生理特点和需求，制定特殊的管理措施。
8.健康宣教和社会支持：通过各种途径，如健康讲座、宣传册子、社交媒体等，加强慢性病的宣教工作，提高公众的健康意识和预防知识。
同时，提供社会支持，包括心理支持、教育培训等，帮助患者更好地调整心态，应对疾病。
综上所述，2024年慢性病管理方案应注重个体化管理、生活方式干预、定期随访、药物治疗、应对并发症、特殊人群管理、健康宣教和社会支持等方面。
慢性病情健康管理
慢性病情健康管理慢性病是指发展缓慢且长期存在的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
患者需要进行慢性病情的健康管理，以提高生活质量并减少并发症的风险。
1. 良好的生活方式良好的生活方式是管理慢性病情的基础。
患者需要保持健康的饮食惯，避免高盐、高脂肪和高糖的食物。
合理控制饮食，注意饮食平衡，摄取适量的蛋白质、碳水化合物和脂肪。
此外，适度的运动也非常重要，可以选择适合自己的运动方式进行锻炼，保持适当的体重。
2. 定期随访和检测慢性病患者应定期进行随访和检测，以监测疾病的进展和调整治疗方案。
定期复诊可以控制病情，及时调整用药，避免疾病恶化。
此外，患者需要进行相关的检测，如血压、血糖、血脂等，以便及时发现偏离正常范围的指标并采取相应的措施。
3. 良好的药物管理慢性病患者需要按时、按量服用医生开具的药物。
药物管理包括正确的用药方法和遵守医生的用药指导。
如果遇到药物副作用或不良反应，应及时告知医生并按医嘱调整用药。
4. 心理支持和教育慢性病患者在长期治疗过程中可能会出现情绪波动和沮丧感。
因此，心理支持对于患者的康复非常重要。
患者可以寻求家人、朋友以及专业心理咨询师的支持。
此外，患者还可以参加相关的教育活动，了解和研究如何更好地管理慢性病情。
5. 养成科学的生活惯除了良好的饮食和运动惯外，慢性病患者还需要养成科学的生活惯。
这包括合理安排作息时间，保证充足的睡眠；适度减少压力，提高心理素质；戒烟限酒，避免过度摄入酒精和二手烟；定期进行体检，及时发现潜在的健康问题。
慢性病情健康管理对于患者的康复和生活质量至关重要。
通过良好的生活方式、定期随访和检测、良好的药物管理、心理支持和教育以及科学的生活习惯，患者可以更好地控制疾病，提高生活质量。
所以，慢性病患者应积极配合医生的治疗方案，实施健康管理措施，共同促进康复。
慢性病管理实施方案(最新4篇)
慢性病管理实施方案（最新4篇）慢性病管理实施方案篇一随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（壹五--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。
一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
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assist 问题解决方式以识 别潜在的阻碍并实
自我管理 5AS模型
advise 关于健康改革利害 的具体信息
施策略克服
agree 基于患者的偏好共同 设定计划目标
1、2
糖尿病患者应用5AS模型进行自我管理
arrange
制定血糖控制范围
assess
对糖尿病患者进行饮食 的健康宣教
assist 饮食对血糖控制 具有重要作用
是在专业人员帮助下，遵照如国际上最认可的自我管理5AS理论模 型，为患者提供系统性的教育，包括日常健康的生活方式教育、并发症 的预防指导、治疗计划和用药的遵照安排、在家的症状检测和客观的疾 病指标管理等，提高患者疾病管理的技能和信心。
1、2
CCM模型正式版——患者自我管理支持
arrange
具体的追踪安排计划 assess 知识、信仰、行为习惯
CONTENT
1、慢性病的概述 2、慢性病的管理
01
慢性病的概述
人类主要死亡原因除了意外伤害皆 为慢性病，可见人群主要疾病已经 由急性疾病转为慢性病，且 65 岁以 上的老人有 85％患有一种或一种以 上的慢性病
概念
特点
危害
影响 因素
种类
预防
演变
慢性病全称是慢性非传染性疾病，美国慢 性病委员会给慢性病的定义是：慢性病是 使个体身体结构及功能出现病理改变，无 法彻底治愈，需要长期治疗、护理及特殊 康复训练的疾病
疾病管理金字塔模型
三级
密集型病案管理， 复杂难治患者
二级
多学科小组，具体疾病的管理和照护路 径管理、高风险患者
一级
基本的医疗服务支持，自我管理的低风险患者
长期照护理论
长期照护是由非正式照护提供者（家庭、朋友和/或邻居)和/或专业
人员（卫生，社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏完全自理能
力的人能依据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大 可能的独立、自主、参与、个人充实和人的尊严照护需要的时间和类 型通常是不确定的，将需要针对人体做出有计划的反应。
创新型慢性病管理框架（ICCC)
ICCC框架本质为一个交互
模型，通过宏观—政策、中 观—机构、微观—主体三个 层面的合理设计来弥补医疗
宏观层面 （政策） 中观层面 （医疗服务组织和社区） 微观层面 （患者互动）
资源难以达到高要求的情况，
构成慢性病有效预防、控制 和管理的坚实三角
ICCC框架的三个层面互动
自我管理 5AS模型
advise 血糖监测结果
agree 基于患者饮食习惯， 制定相应的饮食计划
1、2
CCM模式正式版——服务提供系统支持
服务提供系统
美国凯撒医疗集团按 照疾病风险分层管理 的服务提供模型设 计——疾病管理金字 塔模型
主要针对特定高风 险老年患者提供的 模型设计——永久 照护型模型
1、3
CCM模型拓展版
基于1986年首届国际健康促进大会通过的 <<渥太华宣言>>，巴尔等人2002年在原有
CCM的基础上加入了人群健康和健康促进形
成了CCM拓展版
1、3
CCM模型拓展版
CCM拓展版强调建立政策性、支持性环境，动员整 个医疗系统和社区，进行全面的资源整合和有效的多方 合作来发挥它们在健康促进中的合力作用:并明确社区所 起到的重要角色纽带——从基于医院的专注与疾病和残 疾的治疗到基于社区的致力于疾病和残疾的预防，以此
慢性病的管理现状
护理部
背景
随着全球经济的发展和生活方式的转变，以及社会人口的结 构的老龄化，慢性非传染性病（NCD）,简称慢性病，已成为 影响21世纪重要的公共卫生问题。 根据WHO报告，2012年全球5600万死亡人口中，68％是由
慢性病造成的，慢性病已成为人类死亡原因的第一位。
我国卫生部、发改委等部委2012年发布《慢性病防控三年规 划2012-2015年》指出。我国高血压、糖尿病、心脑血管病、 高胆固醇血症患者数超过2.6亿，慢性病导致的死亡占总死亡 的85％，耗用我国卫生资源的70％.
2
肥胖
与2型糖尿病 有关的因素 年龄
现代生活方式
3
4
1、恶性肿瘤 2、心脑血管疾病 3、代谢性疾病如糖尿病 4、慢性支气管炎、肺气肿及哮喘 5、心理异常或精神疾病 6、慢Байду номын сангаас肝、肾疾病和其他各种不可 逆转损害
慢性病自然史和防治策略
亚临床
慢性病 危险因 素
疾病预防主要 是针对治病因 子（或危险因 素）采取的措 施，其中包括 自我保健和健 康教育
需要长期照护的老年人还应获得其他如经济、社会服务和法律支持
的同时获得紧急医疗和精神卫生保障、同时非正式照护提供者应获得 支持服务——包括在获得帮助方面的信息和协助，提供照护培训以及 短期照护。
建立老年人长期照护的国际模式
1、2
CCM模型正式版——决策系统支持
循证决策理论宣传
基于最新证据的循证指 南的实际运用
临床信息支持
决策支持
知情并主动 参与的患者
功能性结果、 临床结果
准备完善并 有临床实践 的医疗团队
关注四个 要素：患 者自我管 理支持、 医疗服务 提供系统 支持、决 策系统支 持、与临 床信息系 统支持
瓦格钠1998年提出————CCM模型正式版
1、2
CCM模式正式版--患者自我管理支持
患者自我管理支持指转变患者被动的角色，指 导患者积极主动参与自身慢性病的管理
临床
病理过 程疾病 已潜在 症状体 征（临 床期） “三早”预防，
即早发现、早 诊断、早治疗。 它是发病期所 进行的防止或 减缓疾病发展 的主要措施
疾病 结局 对症治 疗、防 止伤残 和加强 康复工 作
一级预防
二级预防
临床预防
随着年龄增加和环 境改变，出现了危 险因素，但作用时 间短暂及程度轻微， 无明显危害，或不 易检出
症状与体征可并行或先后出现，此 时患者能明显感觉自身异常而主动
就医，但即使停止危险因素的继续
作用，病程亦不可逆
02
慢性病的管理
1、国际慢病管理模式 2、我国的慢性病管理 3、国外的慢性病管理
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
慢性病照护模型（CCM）
随着危险因素数量增加
及作用时间增长，危险
出现 危险 因素
致病 因素 出现
因素转化为致病因素开 始对机体产生危害，但 机体防御机制的作用以
慢性病演
变阶段
人们的周围 环境和行为
及致病因素的弱化，尚
不足以形成疾病
生活方式中
不存在危险 因素
无危 险阶 段 体征 出现
症状 出现
疾病已形成可逆的 形态功能损害，用 生理生化的诊断手 段可及时发现
如：糖尿病患者严重并发症有心血管病变、 肾脏病变、神经病变、视网膜病变及足溃疡
慢性病的影响因素
遗传因素
与遗基传因变异有关 年龄、体重与肥胖、长期过量饮食、 运动量不足、营养失衡、病毒感染、 自身免疫、化学毒物接触等因素
环境因素
精神因素
精神紧张、情绪激动及各种应激状态
如：糖尿病的影响因素
1
遗传因素
1、1
概述
从应用的疾病领域来看，目前CCM应
用最广泛的为糖尿病管理，此外，在高血 压、哮喘、抑郁症、儿童肥胖、慢性阻塞 性肺炎等疾病也引入该模型；在一些健康 行为干预上，如控制烟草使用及酒精滥用，
CCM也在发挥极大作用。
1、2
CCM模型正式版
资源政策 自我管理支持
社区
卫生系统 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
慢性病不是一种单一的疾病，是一组疾病的综 合名称，也不限定于特定系统或器官。
起病缓慢隐匿，潜伏期长 病程迁延，持续时间长 难以治愈，容易出现并发症 可变性和阶段性 需要长期 的医疗护理指导
慢性病的危害
慢性病的危害主要是造成 脑、心、肾等重要脏器的损害， 易造成伤残，影响劳动能力和 生活质量，且医疗费用及其昂 贵，增加了社会和家庭的经济 负担
1、1CCM概述 1、2CCM正式版 1、3CCM拓展版
1、1
概述
CCM提炼自美国慢性病管理实践，从第 一版本到拓展版本，CCM将慢性病管理上升 到公共卫生层面，其效用的发挥基于患者自 我管理和社区的积极环境，但更依赖于健全 的医疗卫生体系、完备的医疗卫生设施、完 善的医疗组织机构以及专业的医务人员
注重从疾病治疗延伸到 注重预防、维持健康的 整个链条
1、2
CCM模型正式版——临床信息系统支持
注重对个人和所有患病人群医疗信息的整合处理， 以帮助管理服务提供者及时识别患者的真实健康状况， 切实考虑到患者的诊疗需求，并按需来计划管理路径、 最后通过评估健康产生结果做出反思设计等临床信息 系统支持对信息系统硬件、软件以及各系统间的协同 合作的积极意愿都有较高的要求
更好地实践除了临床医学健康产出结果以外的人群健康
和健康促进成效
创新型慢性病管理框架（ICCC)
ICCC框架强调循证决策、系统整合、灵活实用，并 以预防为主、质量为重、关注人群，更加注重从实质性 的管理理念出发动员、整合已有慢性病管理资源。
ICCC框架在多个中低收入国家及医 疗卫生服务水平相对落后的国家已 经得到了应用