临床科室用药申请单
科室新增用药申请范文
科室新增用药申请范文
尊敬的领导：
您好！我是***科室的***医生。
根据我们科室医疗工作的需要，我特向您提出关于新增使用某种药物的申请。
该药物是***牌***，主要成分是***，适用于***等症状的患者。
该药物具有以下优势：
1. **疗效显著**：该药物经过临床试验表明，在***等疾病的
治疗中具有良好的疗效，可以有效缓解症状并提高患者的生活质量。
2. **安全性较高**：该药物经过严格的药物安全性评估，无明显的严重不良反应及药物相互作用，使用范围广泛。
3. **患者需求强烈**：目前我科接诊了大量符合使用该药物的患者，他们对病情的缓解急需该药物的支持。
4. **临床推荐**：该药物已在其他医院或科室进行了临床应用，并得到了相关专业医生的认可和推荐。
为了给患者提供更加完善的医疗服务，提高患者的治疗效果和满意度，我希望能将该药物列入我科的常备药品，并申请本科室拨款购买相应的药物。
同时，我将严格遵守药物使用规范，并加强对药物的管理和监控，确保患者的用药安全。
感谢领导对我科的关心和支持，希望能得到批准并尽快为患者提供更好的治疗方案。
如有需要，我可以提供更多有关该药物的相关资料和临床研究数据，以供参考。
谢谢！
此致
敬礼
***医生
日期：***。
医院药品提单申请
医院药品提单申请1、效期药品是根据有关规定，表明有效期限的药品。
2、加强效期药品的管理师保证药品使用安全的重要措施之一，个部门要安排专业的人员负责效期药品的管理，防止药品过期失效而造成损失。
3、对于效期药品，库房根据须要存有计划的订货，药房也必须根据临床采用情况适度领有用，即为避免缺货，又避免积压。
4、采购和领用药品要查验效期，凡有效期在六个月内的药品，不得验收入库，特殊情况须经科主任批准。
5、药品开卖陈列、堆垛装箱必须按照效期远近放置，并根据药品性质和储藏建议分类储存，科学保洁。
药品出库和调剂必须遵从“先进先出”、“近期先出来”和“按批号派发”的原则。
6、库房、药房在每个季度末进行盘点时要检查药品的效期，建立效期药品登记簿，而且易于辨识。
对于效期药品实施动态监控。
凡有效期在六个月内的药品纳入监控范围，悬挂状态标示，每月清点乙烯，三个月之内的纳入重点监控范围。
7、即将来临效期药品处置流程：①库房存有接近三个月的药品可退库，或更换新批号，或与临床科室联系。
采取措施，近期药品在规定期限内使用完。
在效期药品登记簿中登记处置结果。
②病区即将来临效期又暂不必的药品，轻易至药房对调远期批号或归还病房，由处理记录。
③临近效期的库房药品和药房退回的近效期的药品，由药库负责处置。
④药库对于有效期六个月内的药品及时与销售公司取得联系，尽早对调；对于市场经常断货的药品，必须留存合理库存，以免导致浪费。
8、药品在有效期限内发生变色、变质或其它质量异常情况的，不得调剂使用。
药品一旦超过有效期限，应立即停止使用并封存，按规定作报废处理。
9、因工作渎职，至药品过期失灵导致损失的，视情节酌定给与责任部门或者责任人经济行政处罚。
为规范医院药品采购管理，保证临床用药安全、合理、有效、根据《中华人民共和国药品管理法》，特制订本院药品采购管理制度如下：1、医院药剂科就是唯一许可专门从事医院药品订货业务的部门。
其他任何科室和个人严禁专门从事药品订货业务。
特殊使用级抗菌药物申请单
枣庄市王开传染病医院特殊使用级抗菌药物会诊单
特殊使用级抗菌药物使用流程
根据卫生部2012年2月13日审议通过的《抗菌药物临床应用管理办法》制定本条例
1、按要求填写特殊使用级抗菌药物会诊单。
2、邀请非本科室专家会诊、制定用药方案。
3、持填好的会诊单报院领导或医务部审批签字。
4、凭会诊单由用药科室到药房领取使用药品。
5、会诊单必须附在病历中存档。
说明：
1.门诊一律不得使用特殊使用级抗菌药物。
2.未持会诊单到药房取药的，药房一律拒发。
3.使用特殊使用级抗菌药物，原则上必须进行药物敏感性试验。
4.参与会诊的专家需3名以上，其中内科专家至少1人，会诊后在会诊单相应位置签字。
5.具有会诊资格人员为：丁八一、王开祥、王兆瑞、王健、王滕民、孔斌、田敬伦、冯家和、刘长友、刘聿慧、许金云、李兆金、朱思红、张令前、张安泽、张华、张厚洋、张映仁、周长民、单蔚青、侯科超、童德臣、颜道明、樊强、翟传岭。
（按姓氏笔画排名）
6.会诊单须有医务部签字盖章方可取药，特殊情况下须张守贞副院长、刘玉岭副院长或梁家银主席审批签字。
7.我院目前可供使用的特殊使用级抗菌药物有：头孢吡肟（四代）、氨曲南、亚胺培南/西司他丁、洛美沙星。
临时购药申请表
（谈判药品）甲类乙类丙类谈判药品
使用地点门诊住院
是否是否治疗必
是否
是否药学部主任签名：年月日
附注：1、临时用药申请仅适用于抢救急需、突发性疾病急需、开展新技术新项目必须或外院专家会诊急需的药品及特殊人群使用的药品。
2、严格遵守国家医政、药政及医院药事管理委员会规定，杜绝商业贿赂。
3、购入药品保证在申请时限内用药（因患者死亡等特殊原因除外，请尽快与药学部药库
联系，与配送公司协商是否可以办理退货），未使用完成者则由院医务科予以处罚。
4、申请购入的药品须经有关领导审核批准，签字后交药学部办理采购。
申请医师已阅读附注内容
申请医师签名：日期：年月日。
呼吸科备用药品申领表
奥美拉嗖胶囊
片剂
20mg∕⅛
5粒
41
黄连素
片剂
0.1g∕片
12粒
42
扑热息痛
片剂
0.5g∕片
5片
43
硝酸甘油片
片剂
0.5mg∕片
5片
44
戴芬胶囊
片剂
75mg∕⅛
5片
45
收塞米片
片剂
20萄糖
250m1∕瓶
2瓶
47
5%葡萄糖
500m1∕瓶
3瓶
48
5%葡萄糖氯化钠
250m1∕瓶
2瓶
日期：202X年XX月XX日
36
5%葡萄糖氯化钠
250m1∕瓶
2
37
5%葡萄糖氯化钠
500m1∕瓶
3
38
10%葡萄糖
250m1∕瓶
2
39
10%葡萄糖
500m1∕瓶
3
40
0.9%氯化钠
IOonI1/瓶
5
41
0.9%氯化钠
250m1∕瓶
5
42
0.9%氯化钠
500m1∕瓶
5
43
5%碳酸氢钠
250m1∕瓶
1
20
28
去甲肾上腺素
针剂
1m1：2mg
2
29
去乙酰毛花甘注射液
针剂
2m1：0.4mg
2
30
盐酸异丙嗪注射液
针剂
1m1：25mg
2
31
多索茶碱
针剂
0.Ig
4
32
氨茶碱
针剂
2m1：0.25g
4
33
丙泊酚液
总件：临床科室申请超说明书用药的要求
临床科室申请超说明书用药的要求1.临床科室需向临床药学科递交的超说明书用药材料如下：2.临床科室需指定一名负责医生，在药事管理与治疗学委员会会议上进行超说明书用药阐述（PPT展示）及答辩，药事管理与治疗学委员会会议召开时间会提前通知。
临床药学科超说明书用药申请资料签收封面科室：科室联系人及联系方式：临床药学科签收人：签收日期：超说明书用药备案申请表申请日期：年月日超说明书用药方案及风险预案循证医学证据汇总表药品名称：申请科室：联系人：联系电话：医院超说明书用药管理规定超说明书用药也称为“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。
药品未注册用法的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法。
药品说明书具有法律效力，超说明书用药不受法律保护，超说明书用药患者使用风险高于说明书内用药，但在药物使用过程中不断有经验积累和发现，而临床试验和药品说明书更新滞后，造成临床上有超越药品说明书进行用药行为，因此，超说明书用药有其存在的合理性。
为了保证医疗质量和医疗安全，保障患者和医生的权益，防止因用药不当引起的纠纷，现对临床超说明书用药（包括麻醉药品超常规用量用药）作以下规定，本规定应以“保护患者得到当前最佳治疗的权利”为基本出发点，只适用于治疗用药品。
一、超说明书用药申请有超说明书用药的科室，由科室讨论后，向药学部临床药学科提交超说明书用药申请，并提供超说明书用药方案、可能出现的风险和有关应急预案，以及超说明书用药合理性的技术支持和证据。
二、超说明书用药依据提供超说明书用药需有充分的支持超说明书用药的循证医学证据。
超说明书用药证据包括：国外实例及国外药品说明书或相关政府机构发布的最新药品安全性信息、指南。
证据级别由信息的权威性决定。
三、药事管理与治疗学委员会审核科室提出超说明书用药申请，由药事管理与治疗学委员会审核，视用药依据的证据级别决定是否需上交医学伦理委员会审批。
2019-用药申请书-word范文 (2页)
2019-用药申请书-word范文
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用药申请书
篇一：临床个例用药申请
临床个例用药申请单
注：（1）医院有同类品种的，原则上应使用医院现有品种药品。
（2）个例用药属应急供应，药品采购后，申请科室必须在两日内一次性领用，不得退货，若造成经济损失或过期由申请科室负责。
篇二：基本药物申请书
关于申请开通江苏省医疗机构药品（耗材）网上集中采购与
监管平台**业务数据功能的报告
**药械采购中心：
**年，我委在区委区政府的正确领导下，以科学发展观为指导，紧紧以"关注民生、服务大局、构建和谐"为工作着力点，努力建设和谐幸福。
因此，为了进一步做好国家基本药物采购、配送及监管工作，推进我区国家基本药物工作又上一台阶。
现申请开通江苏省医疗机构药品（耗材）网上集中采购与监管平台账户业务数据导出功能，用于基本药物日常监管与考核工作。
特此报告，请批准为盼。
申请单位：****
**年*月**日
篇三：临床科室用药申请单
临床科室用药申请单
负责人签名：年月日
临床科室用药申请单。
xx医院临床用药申请审批单(2014年版)
xxxx医院临床用药申请审批单
（2014年版）
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：床号：
临床诊断：
起病日期：年月日手术名称：
药物名称（通用名）：药物用法及用量：
拟开始给药时间：年月日，拟停药时间：年月日，共天。
使用该药理由（临床指征），必须回答以下问题：
1）该药品使用说明书中，临床治疗的适应症：
①④
②⑤
③⑥
2）该药品使用说明书中，临床治疗的禁忌症：
①④
②⑤
③⑥
3）该患者病情是否符合药品使用说明书规定的适应症：□是□否，具体如下：①④
②⑤
③⑥
4）该患者有无使用该药品的禁忌症：□有□无
5）患者高龄：□是□否
6）有影响治疗的基础疾病：□是：疾病名称□否
7）90天内用过同类药物：□是□否，所用药物名称：
此药物用法、治疗时间及效果：
8）需具体说明的其他情况：
科主治医师：申请时间：年月日科主任：审批时间：年月日医院药事管理与药物治疗学委员会委员审核意见：
临床专家意见临床专家意见临床专家意见临床药学专家意见
签字：年月日签字：年月日签字：年月日签字：年月日
注：1、此表用于医院限制使用的药物品种（不包括抗菌药物）进行审批工作。
2、请在病史中详细记录该药物的使用原因与治疗情况。
3、此表一式两份，分别留存于药剂科和药房。