张珍玉教授临床用药经验述要

张珍玉教授临床用药经验述要张庆祥!山东中医药大学"山东济南#$%%&’()关键词*张珍玉+临床用药+老中医经验)中图分类号*,#’&)文献标识码*-)文章编号*&%%./0$12!#%%#(%$/%3’1/%3)收稿日期*#%%#/%$/3&)作者简介*张庆祥!&10’4("男"山东沂源人"副教授"医学博士"主要从事中医藏象学说的理论及实验研究5张珍玉教授为全国著名老中医和中医基础理论专家"从事中医临床6教学0%余载5笔者师从张老"侍诊左右"每见其临证用药"组方严谨"方小力宏"起沉疴于数剂之间5现将张老临床用药经验及特点总结如下57重视分析中药药性中药"古称本草"即以草为本5由于其生长季节6生长环境不同"药用部位6采集时间不同"因而其药性各不相同5为此"张老十分重视分析中药的四气6五味等药性"并以中药药性理论指导临床用药5如红花具有活血化瘀作用"但经过统计发现"全部8伤寒杂病论9中活血化瘀的方剂"如抵当汤6抵当丸6桃核承气汤6桂枝茯苓丸6大黄虫丸6温经汤6当归芍药散等方中"皆无红花5张老认为"仲景之所以不用红花"是因为其所治瘀血皆在下焦5古人有:本乎天者亲上"本乎地者亲下"各从其类也;!8易传<乾9(之说5中药应用的原理亦源于此=植物之茎6叶6花向上6向外生长"故其性轻清向上"治疗上焦6体表病变+而其根6地下茎"向下生长"则可治疗下焦6体内病变5红花药用其花"主走上焦"仲景所治瘀血皆下焦蓄血"故不用红花5再如茵陈具有清热利湿退黄作用"可治疗各种类型黄疸"若治阳黄可加大黄6栀子"即茵陈蒿汤+如治阴黄可加干姜6附子"即茵陈术附汤5其治疗原理在于茵陈生于三月"阳春三月为万物生长之季"属于少阳"为肝胆所主5黄疸病主要是由于湿热熏蒸肝胆"胆汁外溢所致"故茵陈为治疗黄疸的主要药物5再如有人认为"应用人参能补气上火5非也>人参生于山之阴面"性甘微苦6微温"但其微温而不燥"性禀中和"随温药则温补"随凉药则凉滋5如理中汤中用之补气温阳"白虎加人参汤则以其益气生津5张老还认为"任何病邪影响人体不外乎气血两个方面"或影响气"或影响血+同样任何药物的作用"亦不外乎气与血两个方面"或为气药或为血药5如解表药中麻黄为气分药"能发汗散寒+桂枝则为血分药"除发表解肌外"尚有温经通阳之功5另有血中之气药"如川芎6延胡索等+亦有气中之血药"如香附等5任何中药都有气味两个方面"所有的药物只有一种气"但多数药物则有多种味"如麻黄"辛6微苦"性温+桂枝"辛6甘"性温+五味子"则五味俱全等5因此"临床应用时必须气味相合"辨证运用5中药是指在中医学基础理论指导下应用的药物"而麻黄素6黄连素6青蒿素等等"虽然来自于中药"但其应用已不以中医学理论为指导"因此不属于中药"而属于西药5中药的作用是以四气6五味6升降沉浮为基础的"四气"温6热6凉6寒"是药物的主治"即温热药主治寒证"寒凉药主治热证5五味即药物的功效"如辛散6苦降6甘缓6酸收6咸能软坚散结等等5但药物的四气与五味必须配合"才能发挥作用5如8金匮要略<痰饮咳嗽病篇9说=:病痰饮者"当以温药和之5;但温药只是药物的:性;"而在具体运用中又需结合:味;"如苦温6甘温6咸温6辛温6酸温等等5即使是同一性味的药物"其主治也有不同5如大黄与黄连同为苦寒"但大黄能泻下"如大承气汤中用大黄即苦能泻下+黄连能止泻"如葛根芩连汤中用黄连即苦能坚阴5此外"健脾药皆有利湿作用"而利湿药未必都有健脾功效+助阳药皆有祛寒功效"但祛寒药未必都有助阳作用+滋阴药皆有清热作用"但清热药未必都有滋阴功效等等"亦同样体现了中药学的基本理论51’3第#0卷第$期#%%#年1月山东中医药大学学报?@A B C D E@FG H D C I @C JA C K L M B G K N O@FN P QR S T U #0"V S U $WW W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W X Y Z U #%%#!认真研究治则治法临床上"张老十分重视对治则#治法的研究与分析"在充分辨证的基础上进行立法"据法选方"由方择药$如%补中益气&与%益气补中&"李东垣之%补中益气汤&方名的确立是有其道理的’补中可以益气"但益气未必能补中"脾与胃位于中焦"能运化水谷"化生气血"即所谓%中焦为气血生化之源&"补益中焦"自然能益气"但益气未必是补中气"故名%补中益气汤&而非%益气补中汤&$再如%中气下陷&与%脾气下陷&"许多人认为二者没有区别"其实不然$尽管脾位于中焦"但脾气下陷不等于中气下陷$脾气下陷偏于湿"即除有脾气虚证外"另有泄泻#便溏等水湿不运之症(而中气下陷则偏于气"即除脾气虚证外"另有腹部坠胀#内脏下垂等气机下陷表现$二者表现不同"治疗自然有别’中气下陷治以补中益气升提(脾气下陷则治以健脾益气除湿$)仔细推敲方药配伍张老在临床上注意推敲古方中药物组成与配伍关系"并以此指导临床用药$如当归补血汤"有人认为其主要药物与方名不相符’方为补血汤"主药却是补气药"且当归与黄芪的比例为*+,$因此"建议将之更名为黄芪补血汤或改变当归与黄芪的用药比例$张老认为"此方为元代李东垣-内外伤辨惑论.中为血虚发热所创"主治劳倦内伤"血虚气弱"阴不制阳而发热$本方蕴含补气生血"阳生阴长之意$即如-医方考.所说’%当归味厚"为阴中之阴"故能养血(而黄芪味甘补气者也"今黄芪多于当归数倍"而曰补血汤者"有形之血不能自生"生于无形之气故也$&可见此方寓意深刻"不可更改$此外"还应注意当归补血汤与四物汤的区别’二者皆为补血方剂"皆可以治疗血虚不足之证$然而"二者的适应证是截然不同的$当归补血汤是以补气药为主"补气以生血"适用于气虚不足#气不生血之急性失血(而四物汤则用熟地黄#白芍以滋阴养血"当归#川芎以养血活血"静药与动药相互配合"滋补阴血"主要适用于慢性血虚$再如小柴胡汤中半夏的作用"多数人认为是和胃降逆"是针对少阳证%心烦喜呕&而设$张老认为这种说法欠妥$为何麻黄汤证有%体痛呕逆&"桂枝汤证中有%鼻鸣干呕&而皆未用半夏"独小柴胡汤中用半夏呢/其实"小柴胡汤主治少阳半表半里之证"方中用柴胡辛散解表"透邪外出(黄芩苦寒清泻少阳之实热$用半夏则取其性味辛开苦降之性"辛开散邪以助柴胡外散邪气(苦降泻热以助黄芩清泻里热"由此达到枢机调和#邪去正复的目的$由上可知"中药的应用必须以中医学基础理论为指导"脱离了中医学基础理论则不仅不能体现中医特色"而且直接影响药物的疗效$如张老曾治疗一顽固性失眠患者"因过度劳累加之思虑太过"而致数夜不眠"神情疲惫$经过详细诊察"辨为气血两虚证"方以八珍汤加减$处方毕"其随行大夫问曰’病人严重失眠"为何方中未用酸枣仁/张老答曰’为何一定要用酸枣仁/中医强调辨证论治"%有是证用是药&"中药的应用是随证加减"而非随病应用$若单论安眠作用"二斤酸枣仁也比不上两片安定01根据脏腑阴阳辨证用药-内经.强调%寒者热之&#%热者寒之&"而阴阳之中复有阴阳"如-素问2六节藏象论.说’%心为阳中之太阳"肺为阳中之太阴&$此理论对指导临床具有重要意义$如治疗心热或心火"可用苦寒直折"可选黄连#莲子芯#栀子等苦寒药物(而肺热或肺火"则不能用苦寒直折"其治疗多用辛散祛邪之法$那么黄芩泻肺火如何理解呢/其肺火多为心火及肺"应用黄芩亦是防止心火太过"临床不宜久用"久用则伤肺阴$又对阴阳虚并存之病的辨治"张老则别有见解$如消渴病人"临床常见口干#口渴#舌质红绛等阴虚内热证"但多伴有腹泻#便溏等阳虚有寒之证$其治疗中若单用滋阴则伤阳"加重泄泻(若单纯助阳"则更易温燥伤阴$对于这种复杂病证"首先必须全面考虑"善于抓主要矛盾(其次要根据主要矛盾的需要或选择滋阴而不恋邪之药"如葛根#麦冬等"或选择温阳而不伤阴之品"如肉苁蓉等$3结合五脏功能组方用药张老认为"五脏为人体生理病理的核心"在临床辨证中以五脏辨证为纲"以精气阴阳#虚实寒热为目"每能达到执简驭繁#提高疗效之目的$如对于肺病的辨治"尽管肺的生理功能有主气司呼吸#主宣降#通调水道#朝百脉#主治节等不同"但其主要功能是肺主宣降$因此"在肺病治疗上主要是调整肺的宣降$外感咳嗽多影响肺的宣发功能"治疗以宣散为主"风寒选取杏苏散#4下转第5,5页67,58778年9月山东中医药大学学报第8:卷第,期产物!具有始动及复发加重作用!贯穿疾病始终"湿热内蕴!外易招致风湿热邪侵袭!内外相引!同气相求!湿聚热蒸流注骨节!阻于经络!则骨骱烦痛"湿热痰瘀痹阻脉络!流注骨节!著于筋脉!攻冲脏腑!则病情反复发作"#$#治则治法探讨急性发作期拟清热解毒%利湿通络为治疗大法&稳定期’是相对稳定期(往往正虚邪恋!遗邪内伏!若单纯补肾益精!恐有闭门留寇之弊!故宜补肾益精为主!辅以清热利湿%化瘀通络"#$)几点体会*明确诊断+本研究所参照的,-./标准!未对幼年和成年患者作分别处理!而实际上二者早期表现有很大差异"成年患者凡具有隐匿起病的腰痛或背痛或臀区痛持续0周以上!伴夜间痛或沉僵!12’3(%45,6789’:(或有,;%1<,%=>,等阳性家族史!放射学检查示双侧或单侧?级或@级骶髂关节炎者均可诊断为A;B,"若无放射学骶髂关节炎!需有骶髂关节检查阳性体征!下肢不对称性小关节炎或足跟痛或其他明确附着点痛者!亦可诊为A;B,"而幼年患者多无骶髂关节炎!病变关节也以外周关节为主!故对幼年患者!凡出现膝%跗骨和踝等下肢单关节或小关节非对称性肿胀%压痛%活动受限!肌腱端炎’如足跟%腓骨外侧的肌腱附着点处肿胀%压痛或微红或微热(!12’3(!伴或不伴有45,6789’:(者!均可诊为A;B,"C中医中药治疗占有绝对优势+目前西医治疗A;B,的非甾体类消炎药只能暂时缓解症状";,;=%DE F的确切疗效很有争议!激素的应用更不提倡"而我们在中医辨证与辨病相结合原则指导下进行分期论治!疗效显著"急性发作期!幼年患者较少出现单独的关节疼痛!往往伴有关节肿胀%压痛和活动受限!关节腔积液量大!滑膜增厚者少!病情进展可累及髋关节及上肢关节!但始终以下肢关节为突出表现"关节积液量大者!可加土茯苓%猫爪草%泽泻%车前草%薏苡仁以清热利湿%消肿止痛&小儿G脾常不足H!故利湿当选健脾燥湿或淡渗利湿之品"成年患者可以表现为单独的关节疼痛!肿胀不甚!但胶着或沉僵感较明显!血沉多正常!I7J 不增高"关节疼痛的原因不外湿热痰瘀"K加强长期随访的研究+目前对A;B,乃至;B,的研究多局限于短期疗效的观察!而A;B,的发生%发展规律及预后!只有通过长期随访才能得出正确结论"而长期随访需要多中心协作!联合积累病例!才能更多地了解疾病的发展规律"同时需要建立适合国人的病情活动性指标及疗效评定标准!以有利于总结治疗经验"L参考文献ML N M,-./7!O.A P Q R.>D!DS T S Q U QD!<V Q W$J/S V V</>R<X W Q>>S Y S X Q-R<>>B.Z R[W.Q V\/.B Q V\S<>L]M$1</1\<A-!N^^_!’‘9(+a‘$L8M汤建平$正清风痛宁对未分化脊柱关节病的临床疗效及对血清b56b c Q水平的影响L]M$新中医!8___!d8’‘(+d‘$L d M曾庆馀$未分化脊柱关节病L]M$中华内科杂志!N^^^!d9’9(+ e^_fe^N$’上接第d‘_页(风热选用桑菊饮%风燥选用沙参麦冬汤!辨证准确!多数剂而愈"内伤咳嗽多影响肺的肃降功能!治疗以降肺为主!痰湿内阻所致可选二陈汤加减!肝火犯肺可选清金化痰汤或黛蛤散加减!肺阴亏虚可用沙参麦冬汤或麦味地黄汤加减"喘证亦是肺病常见证之一!主要是肺失宣降所致"但呼吸功能与其他脏腑亦密切相关!如g难经h四难i所说+ G呼出心与肺!吸入肝与肾!呼吸之间!脾受谷味也H"因此!临床对于呼吸异常的病变!若为呼气困难者!病位多在肺&吸气困难者!多责之于肾"再如脱发的治疗!一般认为G发为血之余H%G为肾之外华H!临床多以滋肾%养血治疗!时或有效!但大多无效"张老根据g灵枢h经脉i G皮肤坚而毛发长H的理论!认为肺主皮毛!皮毛的营养源于肺!而且在临床上脱发病人多有肺气亏虚%过劳加重等特点!因而从肺论治脱发!获得较好疗效"又如对于肝病辨治!张老认为肝具有主疏泄与主藏血两个功能!肝主疏泄包括调畅气机%调畅情志与促进脾胃运化三个方面"而肝失疏泄的病证亦常见于气机失调%情志失常%脾胃运化功能失常三个方面!但应分清是疏泄太过还是疏泄不及"疏泄太过!则见月经不调!胸胁%乳房%少腹胀痛等!治疗以柴胡疏肝散加减!临床上前列腺病变%乳房病变及少腹痛%巅顶痛等!多从肝论治"若疏泄不及!亦可出现胁痛%腹胀%纳呆等!治疗以逍遥散加减"疏泄太过以气为主!疏泄不及常偏于血"此外!肝主疏泄与胃的关系密切!胃病多伴见肝病!但要分清是肝病及胃!还是胃病及肝!治疗或疏肝兼和胃!或调胃兼疏肝"肝主疏泄与女子胞的关系亦很密切!因而妇女月经及胎孕病变多从肝论治!故有G女子以肝为先天H之说"d‘d8__8年^月高燕等+清热利湿通络法治疗未分化脊柱关节病e8例第80卷第‘。