脑出血后重启抗凝
抗凝治疗与脑出血的相关性研究
随着人 口老龄化的加剧 ，抗凝药物 目前被广泛 的应用于减 少 静脉或动脉性 血栓形成风险 。尽管抗 凝治疗 相关脑 出血 的 发生率并不高 ，但 由于 其可 达 ５０％ 的死 亡率 以及 严重 不 良 的预后 Ｊ，越来越引起人们 的重视 。抗凝药物 的使 用不但增加 了脑出血 的风 险 ，并且 可 能增 加 了 患 者 出血 后 病 情 的严 重 性 。 目前 ，对于患者脑 出血发生时 的抗凝状态 指标与患者 预 后的关系报道较少 。对 于应 用华 法 令抗 凝 ，国际 标 准化 比值 （ＩＮＲ）是对抗凝状态 强度 的描 述标准 ，但 ＩＮＲ指标 与脑 出血患 者预后的关系 尚不 明确 。本 临床研 究 旨在探讨 抗凝 治疗 与脑 出血患者 的出血量及预后 的相关性 。 １ 资料 与 方 法 １．１ 一般资 料 回顾 性分析 我 院神经抢救 中心 ２００２年 １月 至 ２０１２年 １２月 自发脑出血患者 ２３５例 。诊断标准 ：根据病史 、 查体及头部 ＣＴ检查确认 为 自发脑 出血患者 。排除标 准 ：外伤 性 出血 ，合并动静脉畸形或动脉瘤 ，合并脑肿瘤 患者。 １．２ 方 法 统计 内容 包 括 ：患 者 年 龄 、性 别 比 、脑 出 血 相 关 血 管性危 险因素 ：高血压史 、脑卒 中史 、冠 心病史 、糖尿病史 、高脂 血症 、吸烟史 、酗酒 史 ；入 院时病情 相关 因素 ：入 院前使用 抗凝 药物 （华法令 ）情况及人 院时 ＩＮＲ值 ，患 者人院 时 Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷 评分 （ＧＣＳ评分 ），脑 出血 量 ；预后情 况。 出血 量 ：按 “多 田式 方 程 ”即长 ×宽 ×层数 ｘ ６计算 出血 量。服用华法令 抗凝 治疗 并发 脑出血患者人 院后 均停 用抗凝 并 给与 中和抗凝 治疗 。所 有患者入院后均随访 １个月。 １．３ 统计学分析 应用 ＳＰＳＳ １７．０统计软件 ，计量资料 以 ±ｓ 表示 ，采用 ｔ检验 ，计数资料 ｘ 检验 ，以患者病情 相关风险为 自
自发性脑出血后抗血小板治疗的重启
国际脑血管病杂志2020年11月第28卷第11期Int J Cerebrovasc Dis,November2020,Vol.28,No.11・857・•综述•自发性脑出血后抗血小板治疗的重启赵天全江鹏严智王恩任成都医学院第一附属医院神经外科610500通信作者：王恩任，Email:wangenrenl23456@【摘要】脑出血后重启抗血小板治疗可降低患者发生重大闭塞性血管事件的风险，但同时也可能会增高出血风险。
临床医生通常面临着脑出血后是否及何时重启抗血小板治疗的挑战性决定。
文章对脑出血后重启抗血小板治疗的获益与风险进行了综述，旨在为临床治疗策略提供参考。
【关键词】脑出血;卒中;抗血小板聚集药DOI：10.3760/cma.j.issn.l673-4165.2020.11.011Restarting antiplatelet therapy after spontaneous intracerebral hemorrhageZhao Tianquan,Jiang Peng,Yan Zhi,Wang EnrenDepartment of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu610500,ChinaCorresponding author:IVang Enren,Email:w**********************[Abstract]Restarting antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage reduces the risk of majorocclusive vascular events,but it may also increase the risk of bleeding.Clinicians often face the challengingdecision of whether and when to restart antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage.This articlereviews the benefits and risks of restarting antiplatelet therapy after intracerebral hemorrhage,aiming toprovide reference for clinical treatment strategies.[Key words]Cerebral hemorrhage;Stroke;Platelet aggregation inhibitorsDOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2020.il.011自发性脑出血是指非创伤性脑内血管破裂导致血液在脑实质内聚集，是继缺血性卒中之后第二常见的卒中类型，致残率和病死率极高12）。
抗凝及抗血小板治疗在神经外科围手术期的管理
素或者正常剂量普通肝素
第1天：术前最后一次注射应在术前
24h进行，评估INR值
第0天：手术
无出血患者围手术期管理
术前服用新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）
根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6-72重新开 始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药物。
无出血患者围手术期管理
出血患者围手术期管理
老龄化社会时代，患有心梗、脑梗、房颤及心脏瓣膜疾病等心脑血 管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，抗栓 药物治疗已成为临床常规的治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出 血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高。
目前，国内对抗栓药物治疗中的颅内出血处置方法相对不规范。 1.抗栓药物治疗的矛盾性；2.涉及多学科专业；3.传统观念认为抗 栓药物治疗情况下手术是禁忌。
无出血患者围手术期管理
什么是治疗剂量的低分子肝素/普通肝素？
肝素
将APTT延长至正常值的1.5-2.0倍
依诺肝素
1mg/kg 2次/d或1.5mg/kg 1次/d
低分子肝素钙注射液
低分子量肝素钙注射液
用药剂量为每次85 IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小 时。可依据患者的体重范围，按 0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射一次
无出血患者围手术期管理
术前口服抗血小板药物-冠状动脉支架术后
金属支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
建议择期手术 安排在支架术 后6周进行， 需同时继续服 用阿司匹林
建议择期手术 安排在术后612月进行，需 要继续服用阿 司匹林
术后6个月内需 行限期手术， 则建议围手术 期继续服用阿 司匹林和氯吡 格雷
颅内出血后抗凝治疗的4个问题
颅内出血后抗凝治疗的4个问题作者：吕佩源来源：《中国社区医师》2011年第04期对于颅内出血后的抗凝治疗，指南推荐意见如下：（1）对于给予抗栓治疗而发生ICH、SAH或SDH的患者，在急性期至少1～2周停用所有抗凝和抗血小板药物，并且用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合浓缩物和维生素K来纠正华法林药效是合理的。
（Ⅱa级推荐，B级证据）（2）建议使用鱼精蛋白硫酸盐来纠正肝素相关性ICH，使用剂量大小可依停用肝素的时间长短做出调整。
（Ⅰ级推荐，B级证据）（新推荐意见）（3）针对抗栓治疗相关性ICH决定是否重启抗栓治疗，要权衡患者随后出现的动静脉血栓栓塞风险、ICH复发风险和患者的整体情况全面考虑：①对于那些发生脑梗死风险相对较低（例如有房颤但无既往卒中）的患者和伴有淀粉样血管病风险较高（例如高龄且有脑叶ICH）的患者，或者整体神经系统功能较差的患者，应考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中。
②对高危血栓栓塞并考虑重启华法林治疗的患者，建议应在首次ICH发生后的7～10天实施。
（Ⅱb级推荐，B级证据）（新推荐意见）（4）对出血性脑梗死患者，全面分析特殊临床病情和潜在的抗凝治疗指征（如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症等），继续抗凝治疗非常重要。
（Ⅱb级推荐，C级证据）。
如何处理ICH或SDH伴高INR值的急性期患者通常认为，处于ICH或SDH并伴高INR的急性期患者，应该通过使用凝血因子、维生素K和（或）新鲜冰冻血浆使其INR值尽快下降。
已有研究显示：30%～40%的ICH血肿在最初形成的12～36小时内可以进展。
当给予患者抗凝治疗时，这个时间可被延长，且这种血肿加大与患者神经功能缺损密切相关。
在纠正了患者年龄、性别、种族、抗血小板药物使用、出血部位以及发病到影像学检查的时间后发现，INR值越高，则血肿越大。
在另一项纳入258例患者的回顾性研究中，INR>3.0的患者与INR凝血酶原复合浓缩物在应用15分钟内能使患者INR转为正常，由于其比冰冻新鲜血浆便于实施且起效迅速，因此在许多国家的指南中被更多地推荐用于治疗重度出血。
1例重症脑出血患者行枸橼酸抗凝血液净化治疗的护理
1例重症脑出血患者行枸橼酸抗凝血液净化治疗的护理发表时间：2016-11-30T14:56:51.223Z 来源：《医师在线》2016年9月下第18期作者：俞碧丽[导读] 因此护士必须经过严格的培训掌握专科技能，在临床工作中要不断积累和总结经验，专业细致的护理对此方法的合理应用非常关键。
（浙江大学附属第二医院；浙江杭州310052）如今连续性肾脏替代治疗(CRRT)已经成为抢救危重患者不可或缺的器官支持手段。
由于CRRT治疗时间长且需要接受CRRT治疗的危重患者病情复杂多变,常常存在活动性出血或高危出血倾向,此时采用肝素抗凝势必会增加出血风险,而无肝素抗凝又有透析器寿命短、透析效果差、治疗费用高的缺点。
枸橼酸抗凝是仅在体外局部发挥作用而不影响体内凝血系统的抗凝技术,具有出血并发症少,体外抗凝效果确切,生物相容性好,透析器使用寿命长等优点。
另外由于枸橼酸能螯合离子钙,进而抑制补体激活和白细胞脱颗粒,对危重患者可能起到抗炎、抗氧化的协同治疗作用。
[1]因此,临床上对于活动性出血、高危出血倾向、近期有重大手术需要接受CRRT治疗的危重患者,枸橼酸抗凝是一种理想的抗凝方法。
2016年4月，本院监护室收治1例脑外伤并发肾衰竭患者，经枸橼酸抗凝CRRT治疗护理，现内环境稳定，准备转普通病房，现将此治疗护理报告如下。
关键词：枸橼酸；血液净化；护理1 病例简介患者，男，53岁，5天前因车祸后意识不清就诊于当地医院，于当地医院行开颅硬膜下血肿清除术和去骨瓣减压术，于4月23号拔除气管插管，24日患者出现高热、腹泻，大便为黄色水样便，化验提示：低钾、高钠、高氯，肌酐尿氮素高等，复查CT：颅脑术后改变，右额颞叶脑出血伴水肿，左侧脑室出血；两下肺挫裂伤，两侧少量胸腔积液，为求进一步诊治于4月26日收住我院。
患者感染较重，内环境紊乱，全身炎症反应严重，肾功能不全，考虑存在脑出血，无法应用全身抗凝，予行枸橼酸抗凝CRRT治疗。
颅内出血后重启抗血栓治疗的研究进展
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
三、颅内出血后血栓栓塞及出血复发的风险
1.颅内出血后动脉血栓事件及脑梗死的年发病率均上升，为普通人群的4~6 倍，且在心房颤动患者中风险进一步增高。 2.在心房颤动患者中，脑出血增加了脑梗死、短暂性脑缺血发作及系统性 血栓的年发病率，且与CHA2DS2- VASc评分呈正相关。其原因可能与停用抗 凝药物相关。 3.脑微出血也增加了脑梗死的风险，且与微出血灶数目呈正相关。
2.研究发现在临床实践中，临床医师更倾向于在低HAS-BLED评分的患者中重启抗凝治疗（2分比3分），但无 明确评分界值。Nielsen等则认为在中位HAS-BLED评分超过3分的颅内出血患者中重启抗凝治疗的风险可控。
湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 XIANGYANG NO.1 PEOPLE'S HOSPITAL AFFILITED TO HUBEI UNIVERSITY OF MEDICINE
二、颅内出血的病因
（一）高血压:高血压相关脑出血是自发性脑出血最常见的类型，高血压也是颅内出血常见的危 险因素，80%的脑出血患者合并高血压。脑叶型及非脑叶型脑出血的危险因素均包括高血压。 （二）药物：抗凝药物相关颅内出血的年发病率为0.23%~0.80%。新型口服抗凝药物相关的颅 内出血率低于与华法林相关的颅内出血率。阿司匹林相关脑出血3个月及3年的发病率分别为 0.1%~0.3%及0.12%；而联用阿司匹林及氯吡格雷后患者3个月内的颅内出血率为0.2%~0.3%。 （三）脑梗死后出血转化：脑梗死静脉溶栓后的出血转化率为10%~48%，血管内治疗后的出 血转化率为38.9%。溶栓后症状性出血的转化率为2%~7%。 （四）CAA：CAA相关脑出血的年发病率为7%~12%，以脑叶出血及脑叶微出血为主［31］，出 血风险与脑微出血灶数目呈正相关。 （五）创伤性脑出血
脑出血合并房颤患者的抗凝治疗PPT课件
全面评估患者生命体征，包括意 识状态、血压、心率、呼吸等， 重点检查神经系统和心脏功能。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
包括血常规、凝血功能、肝肾功能等 常规检查，以评估患者全身状况及抗 凝治疗可行性。
影像学检查
头颅CT或MRI可明确脑出血部位、范 围及严重程度；心电图和心脏超声可 评估房颤类型和心脏功能。
问题二
不同医生对抗凝药物的选 择和剂量调整存在差异， 缺乏统一标准。
改进建议
加强多学科协作，开展大 样本、多中心的临床研究 ，制定统一的抗凝治疗指 南。
未来发展趋势预测
随着新型抗凝药物的研发和临床 应用，脑出血合并房颤患者的抗
凝治疗将更加安全、有效。
个体化抗凝治疗方案将得到更广 泛的应用，提高患者的生存质量
例提供参考。
疑难病例讨论：挑战与解决方案
01
02
03
04
病例介绍
阐述疑难病例的病情特点和治 疗难点。
挑战分析
分析治疗过程中可能遇到的挑 战和风险。
解决方案
提出针对性的解决方案和治疗 建议。
后续跟踪
对治疗效果进行持续跟踪和评 估，不断优化治疗方案。
团队协作：多学科联合会诊模式
组建专业团队
建立多学科协作团队，包括神 经科、心血管科、影像科等专
反映外源性凝血途径的功能，是监测口服 抗凝药物（如华法林）治疗剂量的重要指 标。
反映内源性凝血途径的功能，常用于监测 肝素等抗凝药物的治疗效果。
凝血酶时间（TT）
纤维蛋白原（FIB）
反映共同凝血途径纤维蛋白原转变为纤维 蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象 。
参与凝血过程的重要蛋白质，其水平异常可 影响凝血功能。
心肌梗死合并脑出血时抗凝药物的应用
1、脑心综合征
• 因脑出血入院的患者，治疗期间并发急性心肌梗死。根据 相关指南迅速启动抗血小板治疗，首选阿司匹林，对阿司 匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受者可选氯吡格雷，同时还 应使用低分子肝素抗凝，必要时行PCI术（I，A）。支架 植入患者还需服用阿司匹林和氯吡格雷12个月（I，C）。 患者处于脑出血急性期为抗凝禁忌证，且与脑出血止血治 疗上存在矛盾，暂不予以抗栓治疗和PCI术。予以硝酸甘 油静脉泵入，口服单硝酸异山梨酯扩冠，呋塞米联合螺内 酯利尿，曲美他嗪、左卡尼汀营养心肌等对症治疗。 • 目前，研究认为急性脑血管病并发脑心综合征与多种因素 相关，其中之一是脑损伤过程中应用脱水剂导致电解质紊 乱、血液浓缩等引发心脏疾病。有研究认为不恰当的使用 甘露醇、止血与抗凝血药物会加重心脏损害。
2、急性心肌梗死溶栓后脑出血
• 依据 GRACE 注册研究对患者出血危险评估 , 文献中患者 仅具有一项独立危险因素 ———女性, CRU-SADE 出血评 分系统在入院时的评估为 :红细胞压积29 .7%计 9 分;肌 酐清除率采用美国国家肾脏基金会的 K/DOQI 对 CKD 的 临床实践指南中推荐的Cockcroft-Gault 公式计算所得值 为 90.15ml/min ,计 7 分 ;女性计 8 分 ;无充血性心力 衰竭征象计 0 分 ; 收缩压为 105 mmHg 计 5 分 ; 心率 84 次 /min 计 3 分 ;无血管疾病史 、无糖尿病史计 0 分 ,8 项合计为 32 分 ,属中危出血人群。这说明中危患者并非 意味着溶栓后绝对不出血 , 即使评分属于低危人群也是 难以完全避免出血的 。但从整体 STEMI 患者群的利弊权 衡, 溶栓治疗可使多数患者获益 。因此,STEMI 必须积极 考虑溶栓治疗 , 但应重视出血风险评估。目前的 CRUSADE 评分仍是公认的有效评分体系 ,临床应用中应结合个体病 例进行全面评估,选择更加安全的药物和恰当的剂量。
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Olesen 等报道，阿司匹林抗血小板治疗预防卒 中/血栓栓塞并不能产生临床获益。左心耳封堵 术曾经被推荐用来作为另外一种替代治疗方式。 据Ｒasmussen 等报道，尽管所有的抗栓药物都 会增加颅内出血的风险，但对于新型口服抗凝 药例如达比加群、立伐沙班和阿哌沙班等所致 的出血风险比华法林显著降低。这一类新型药 物可以提高临床净获益。事实上，当出血和梗 塞的风险均高的时候，新型口服抗凝药比华法 林表现出个更多的临床获益。由于新型口服抗 凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对 于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重 启抗凝治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月12 日星期 六上午 12时31 分12秒 00:31:1 220.12. 12
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7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 20年12 月上午 12时31 分20.1 2.1200: 31Dece mber 12, 2020
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 2.1220. 12.12Sa turday, December 12, 2020
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。00:3 1:1200: 31:1200 :3112/ 12/2020 12:31:12 AM
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3、越是没有本领的就越加自命不凡。 20.12.1 200:31: 1200:3 1Dec-20 12-Dec-20
目前关于颅内出血患者重启口服抗凝药的临床 观察研究并不多。加拿大卒中网( The Canadian Stroke Net-work) 通过连续观察在安大略省( Onta rio Province) 的13 家医院治疗的284 例住院患者， 研究华法林与脑出血和蛛网膜下腔出血的相关 性，结果并未显示上述患者中重启华法林抗凝 治疗后1 y 内病死率比未重启抗凝治疗者高。两 组患者发生颅内出血扩大或再出血的几率均为1 5%。Majeed 等纳入了3家医院( 2 家位于瑞典， 1家位于加拿大) 的234 例患者开展维生素K 拮抗 剂与脑出血、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血的 相关性研究。研究显示，重启华法林抗凝治疗 组脑出血复发率为14%，而未重启华法林抗凝 组脑出血复发率为8%。
Eckman 等指出在某些再出血风险较高的 出血部位，由华法林抗凝引起的颅内出
血增加病死率，故而不应该启动抗凝治 疗。据报道，在1000名脑叶出血患者中， 抗凝治疗后1 y 内可以减少31 例血栓栓 塞性卒中，同时增加150 例颅内出血。
Eckman 等研究表明，当每年发生缺血性 卒中基线风险大于6． 5% ( 相当于CHAD S2评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) 时 适合抗凝治疗。但是，Eckman 做出的这 项分析的结论依然高度依赖于当华法林
Majeed 研究
Majeed 研究结果分析，脑出血标志性事件发生后35 d 内，未接受华法林抗凝治疗的患者和使用华法林抗凝 治疗的患者每天发生脑出血的几率分别为0． 18% 和 0． 75%。在36 ～ 63 d 该几率分别为0． 44%和0． 20%， 以及64 ～ 217 d 分别为0% 和0． 049%。未使用华法林 抗凝的患者和使用华法林抗凝的患者在脑出血发生后 77 d 内每天发生缺血性卒中的几率分别为0． 068% 和 0%。在78 ～ 329 d，二者分别为0． 039% 和0%。在重 启华法林抗凝后大约10 ～ 30 w 颅内出血或缺血性卒中 的组合风险降到最低点。因此，该研究推荐的合理的
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4、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的 错儿。 00:31:1 200:31: 1200:3 1Saturday, December 12, 2020
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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5、知人者智，自知者明。胜人者有力 ，自胜 者强。 20.12.1 220.12. 1200:3 1:1200: 31:12D ecembe r 12, 2020
• 共20例患者施行了左心耳封堵术。通过CHA2DS2Vasc及HAS-BLE D评分进行评估，年卒中发生率及出血并发症分别为4.0%–6.7% 何8.7%–12.5%。没有患者发生手术相关并发症。20例手术患者 中有4例发生手术小的并发症，其中2例为脑导叶的出血，1例为 自限性的心搏停止及1例设备上发生的栓塞。在平均随访13.6 ± 8.2个月期间，没有缺血性卒中及出血性卒中的发生。
治疗时再发颅内出血的风险。这是因为，
目前获得的该课题的数据尚十分有限。
事实上，颅内出血后是否需要重启抗凝
治疗多数仅根据专家建议或非随机对照 研究的结果。
• 德国海德堡大学Veltkamp教授等进行了一项前瞻性研究，研究 使用Amplatzer心脏设备对有心房颤动及既往脑出血病史的患者 进行经皮左心耳封堵术。使用CHA2DS2Vasc评分系统评价缺血 性卒中发生的风险，HAS-BLED评分系统评价出血风险。在手术 前及左心耳封堵术后1、6、12及24个月，对患者进行临床评价 及并发症评估。定义主要的并发症为围手术期卒中、死亡、心 包积液及设备栓塞。
•合并脑叶出血或脑淀粉样变性的患者抗凝治疗相关脑出血 再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启 抗凝治疗。 •深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞ 6． 5% /y 的 患者( 相当于CHADS2 评分4 分或CHA2DS2-VASc 评分5 分) ， 重启抗凝治疗可以显著获益。 •目前获得的数据并不建议通过MＲI 预测脑出血和华法林 相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。 •目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。 •房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可 预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗 凝治疗。 •由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所 以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝 治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。