支架内血栓目前的认识
冠状动脉支架内急性亚急性血栓形成的诊治体会
ａａ ｚｄ Ｒ ｓｌ Ｗｅｒｖ ｗ ｄ９ ８ｐ ｔ ｎ ｈ ｎｅｗ ｎ ｐ ｒ ｔ ｅｕ ｏｏａｙｉ ｅｖｎｉ （ Ｃ ）ｆ ｍ ２０ ０ ５ｓｂ ｎｌ ｅ ． ｅｕｔ ｙ ｓ ｉ ｅ ２ ａｅ ｔｗ ｏ ｄｒｅｔ ｅｃ ａ ｏｓ ｒｎｒ ｔｒｅｔｎ Ｐ Ｉ ｒ ０ ２ｔ２ １ ｅｅ ｉ ｓ ｕ ｕｎ ｃ ｎ ｏ ｏ Ｏ ｌ， ｕ ・
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【 ｂｔ ｃ】 Ｏ ｊ ｔ ｅ ｏ ｔ ｙ ｈ ｐｔ ｇ ｅｓ ｎ ｅ ｐ ｂｃｔｔ ｏ ｂｓ（ Ａ ）ｉ ｃｒ ａ ｅｔ ａｅ ｐｒ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｂｅ ｉ Ｔ ｕ ｅ ａ ｏ ｎｓ ｄ ｈｒ ｙ ｆｕａｕ ｒ ｏｉ Ｓ Ｔ ｎ ｏ ｎｒ ｓｎ ｔ ｅ ｃｖ ｓ ｄ ｔ ｈ ｅ ｉａ ｔ ａ ｏ ｓ ｅｈ ｍ ｓ ｏ ｙ ｔ ｓ ｆｒ －
冠状动脉介入治疗术后支架内血栓形成的临床治疗
完全闭塞状态 ， 需经球囊扩张部分血 流恢复后再 进行造影 。一 般应选择直径略大非顺应 性球囊 反 复高压扩 张支架 内血 栓部 位， 将血栓挤碎 。对于较大的血栓块可考虑 使用远端血 管保护 装置 和吸栓导 管 ， 抽吸出血栓块 。如果是 因为植入 的支架 口径
～
３ ０ｍ ， 氯 匹 啶 ２０ｍ ， 日 ２次 ； 者 波 立 维 ７ ｇ 每 日 ０ ｇ噻 ５ ｇ 每 或 ５ｍ ，
１ 。术 后 常 规 应 用 低 分 子 肝 素 ３ｄ 次 。
１ ３ 评 定 指 标 ．
采 用 冠 状 动 脉 造 影 结 果 评 定 冠 状 动 脉 狭 窄 的 程 度 ， ＴＭＩ 用 Ｉ
脉造影 ， 明确 有 无 血 管 夹 层 及 支 架 膨 胀 等 情 况 。如 果 血 管 处 于
获得搏动性 血流， 无任何阻力地送入钢丝 。使 用特制 的球囊 导
管 到 达再 狭 窄 的冠 状 动脉 ， 过 略 大 球 囊 高 压 扩 张 支 架 内血 栓 通
部位 ， 使狭窄打开 。所 有患者均术前 ３— ， ５ｄ 口服 阿司匹林 １０ ０
试验分级指标 ： ０级 ， ① 无血 流灌 注 ， 闭塞血 管远端无 血流 ； ②
Ｉ ， 级 造影剂部分通过 ， 冠状动脉狭窄远端不 能完 全充盈 ； Ｉ ③ Ｉ
级， 冠状 动脉 狭窄 远端 可完 全 充盈 ， 显 影慢 ， 影剂 消 除也 但 造
慢 ； Ⅲ级 ， ④ 冠状动脉远端造影 剂完 全而且迅速充 盈和消除 ， 同
例患者接受 了 Ｐ Ｉ Ｃ 治疗 ， 中 １４例 放 置 了支 架 ， 入 治 疗 后 ７ 其 １ 介 例 发 生 支 架 内血 栓 形 成 ， 报 告 如 下 。 现
7例冠状动脉支架血栓形成的案例分析
7例冠状动脉支架血栓形成的案例分析
冠状动脉支架血栓形成是冠心病治疗中的一种不良事件。
本文将介绍7位患者的病例，探讨其冠状动脉支架血栓形成的原因、预防和治疗。
病例一：男性，70岁。
冠脉造影显示左主干狭窄80%、左前降支狭窄90%、右冠脉正常。
经PCI治疗，冠状动脉支架植入左主干和左前降支。
2个月后，出现心梗及多支血管
病变。
造影显示左主干、左前降支支架内形成血栓。
病人被紧急送往手术室接受旁路移植
手术。
病例七：女性，61岁。
冠脉造影显示左冠脉狭窄90%。
经PCI治疗，冠状动脉支架植
入左冠脉。
2个月后，患者突然发生心脏骤停。
紧急心脏复苏后进行冠状动脉造影，发现
血栓完全阻塞了支架。
病人接受血栓抽吸术和再次支架植入，恢复心脏功能。
通过以上病例的分析，可以发现冠状动脉支架血栓形成可能与以下因素有关：患者年龄、病变程度、支架类型、支架直径、支架长度等。
此外，药物治疗也可能影响血栓形成
的风险。
预防冠状动脉支架血栓形成可从以下方面入手：选择适当的支架，减少植入支架的次数；针对患者具体情况制定药物治疗方案，控制血脂和血压；术后定期随访，发现异常情
况及时处理。
治疗冠状动脉支架血栓形成可从以下方面考虑：针对患者具体情况进行药物治疗，如
使用抗凝剂、抗血小板等；进行血栓溶解或血栓抽吸术；再次支架植入等。
综上所述，冠状动脉支架血栓形成是PCI治疗中的重要不良事件，要选择适当的支架、制定个性化的药物治疗方案、定期随访、及时处理异常情况，早期预防和治疗是关键。
颈动脉支架置入术后支架内血栓形成研究进展(全文)
颈动脉支架置入术后支架内血栓形成研究进展（全文）颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）作为中到重度颈动脉狭窄患者的治疗方式之一，越来越受到人们的重视，而围手术期的血栓栓塞事件，作为CAS的严重并发症，可导致患者围手术期致残甚至死亡。
有学者将颈动脉支架内血栓形成分为早期（≤30d）、晚期（＞30d）及极晚期（＞12个月）3种情况，而早期支架内血栓形成又可分为急性支架内血栓形成（＜24h）和亚急性支架内血栓形成（1-30d）。
目前，研究中对颈动脉支架内血栓形成的报道较少，本文回顾了2018年以前在MEDLINE、EMBAST及Ovid等数据库中以英文形式发表的关于颈动脉支架内血栓形成的文章，对颈动脉支架内血栓形成的特点、可能原因及治疗等进行汇总，以期为今后颈动脉支架内血栓形成的及早发现及治疗提供参考。
这些研究共21项，报道了32例CAS后颈动脉支架内血栓形成的病例。
01流行病学及病因颈动脉支架内血栓形成是CAS的少见并发症，发病率在0.5%-0.8%。
大多数颈动脉支架内血栓形成与手术相关，具体有：保护伞装置堵塞、2个重叠的支架、支架后扩张后的颈动脉夹层、球囊破裂、支架贴壁不良等。
保护伞装置堵塞是经报道最多的与手术相关的颈动脉支架内血栓形成。
Yong-Won Kim等曾报道了3例由于保护伞装置堵塞造成的颈动脉支架内血栓形成。
Stephan Munich等也报道了1例由于保护伞装置堵塞所造成的颈动脉支架内血栓形成。
再次接受CAS，可能也是导致术中颈动脉支架内血栓形成的重要原因。
Konstantinos G. Moulakakis等报道了2例由于2个重叠的支架所导致的颈动脉支架内血栓形成。
抗血小板治疗不充分或术后停止抗血小板治疗，也是导致围手术期颈动脉支架内血栓形成的主要原因之一。
G. F. Hamann等及Fotis Markatis 等均报道了由于失误导致患者停止抗血小板治疗，从而引发颈动脉支架内血栓形成。
支架血栓形成是严重问题
支架血栓形成是严重问题发表时间：2014-08-22T10:58:52.480Z 来源：《医药前沿》2014年第19期供稿作者：陈艺娜王辉宇[导读] 目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病血运重建术治疗中，支架植入术被广泛应用于临床，明显优于球囊扩张术。
陈艺娜王辉宇 (三门峡市中心医院心血管内科 472000) 【摘要】目的为研究三门峡地区行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）术患者，药物洗脱支架（drug-eluting stents DES）和金属裸支架（bare metal stents BMS）支架内血栓形成（stent thrombosis ST）的发生率。
急性血栓在24h小时发生，亚急性血栓在30天内、一年或者超过一年发生。
方法所有患者患有急性冠脉综合症或者不稳定心绞痛，所有患者病情是PCI术适应症，无禁忌症。
均在介入中心行PCI治疗。
结果全部1386个行PCI术患者中，有19个（1.3％）有支架内血栓形成，其中4个人（21％）植入DES，15人（79％）植入BMS。
4个人有支架内急性血栓形成，5个人有亚急性血栓形成，8个人有晚期血栓形成。
同时9个病人有糖尿病，8个病人有高血压。
结论三门峡地区在我们介入中心植入DES的患者支架内血栓形成的发生率与国际上报道的人数相似。
支架内血栓形成的病人当中几乎一半患有糖尿病。
倍受医生关注的是晚期支架内血栓形成的风险DES偏高于BMS。
【关键词】药物洗脱支架支架内血栓形成经皮冠状动脉介入治疗支架内再狭窄【中图分类号】R608 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）19-0265-02 Stent thrombosis is a major concern in clinical practice: A single Saudi center experience 目前，冠状动脉粥样硬化性心脏病血运重建术治疗中，支架植入术被广泛应用于临床，明显优于球囊扩张术。
7例冠状动脉支架血栓形成的案例分析
7例冠状动脉支架血栓形成的案例分析
据统计，冠状动脉支架是治疗冠心病的有效手段之一，但出现支架血栓形成仍是一种常见并严重的并发症。
本文就7例冠状动脉支架血栓形成的病例进行分析，以期提高临床医生对这一并发症的认识，提高早期诊断和治疗的水平。
病例一：一名70岁男性患者在PCI手术后2年出现胸痛、呼吸困难和左侧肢体乏力的症状。
冠状动脉造影显示左前降支架完全闭塞，进而置换了支架。
病例三：一名60岁男性患者在PCI手术后9个月出现反复心肌梗死的症状。
冠状动脉造影显示支架内血栓堵塞，考虑采用药物治疗。
综上所述，冠状动脉支架血栓形成是一种严重的并发症，患者出现相关症状时应及时接受冠状动脉造影检查，并采取药物治疗或支架置换等措施。
医生在置换支架时应根据患者个体情况进行详细评估，减少手术并发症的风险。
冠状动脉支架内血栓形成治疗及护理
03
凝血功能监测： 关注凝血功能指 标，预防出血风
险
04
药物疗效监测： 观察抗凝、抗血 小板药物疗效，
调整用药方案
药物调整
抗凝药物：如阿司 匹林、氯吡格雷等， 需根据患者情况调 整剂量
01
抗血小板药物：如 替格瑞洛、普拉格 雷等，需根据患者 情况调整剂量
02
降脂药物：如他汀 类药物，需根据患 者情况调整剂量
05
保持良好的作息：充足的睡眠， 避免熬夜，有助于降低血栓形成 的风险
02
健康饮食：多吃蔬菜、水果、全 谷类、低脂肪食物，减少盐和糖 的摄入
04
控制体重：保持正常体重，避免 肥胖，降低血栓形成的风险
06
保持良好的心理状态：学会缓解 压力，避免焦虑、抑郁等不良情 绪，有助于降低血栓形成的风险
预防血栓形成的方法
04
血管畸形：先天性血 管畸形或后天性血管 病变导致血栓形成风 险增加
血栓形成治疗方法
药物溶栓
溶栓药物：如阿 替普酶、尿激酶 等
01
04
溶栓风险：溶栓治 疗可能导致出血等 并发症，需在医生 指导下进行
溶栓原理：通过激 活纤溶酶原，使血 栓中的纤维蛋白溶 解，从而溶解血栓
02
03
溶栓时机：在血 栓形成后尽快进 行溶栓治疗，以
药物治疗：遵医嘱按时服药，控制病情发展
生活习惯调整：保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、 合理饮食、适当运动等，以降低血栓形成的风险
谢谢
全性
保持良好的生活习惯
保持健康的饮食习惯，避免 高脂肪、高糖、高盐的食物
保持适量的运动，提高心肺 功能
保持良好的作息，避免熬夜 和过度劳累
保持良好的心理状态，避免 过度紧张和焦虑
血栓支架手术原理
血栓支架手术原理
血栓支架手术是一种介入性治疗方法，用于治疗血管内血栓形成或狭窄的病变。
其原理是通过在血管内放置一个支架来改善血液流动，并恢复血管的通畅。
该手术通常使用导管经皮穿刺的方式进行。
医生首先会在身体上一个较大的血管（例如股动脉）处进行穿刺，然后将导管引入到血管系统中，直至达到待治疗的位置。
之后，医生会通过导管将一个可折叠的支架送入血管中。
支架在血管中展开时，可以压榨血栓并扩张血管壁，恢复血管的通畅。
支架通常是由金属材料制成，可以提供良好的支撑力和持久性。
一旦支架安置位置正确，医生会将导管从患者体内移除。
支架植入手术是一种相对安全的治疗方法，可以显著改善血管狭窄导致的症状。
然而，手术后可能出现一些并发症，如出血、血栓再形成、感染等，需要引起重视并及时处理。
总而言之，血栓支架手术通过放置支架来改善血管狭窄或血栓形成的情况，恢复血管的通畅。
这是一种常用的介入治疗方法，可以有效缓解相关症状，但仍需谨慎评估患者的情况，并进行全面的术前和术后管理。
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谢 谢
病因（一）
患者病情特点： 1.AMI 2.糖尿病患者与非糖尿病患者相比介入治疗后 ST发生率增加近1倍
病因（二）
冠脉病变特点： 小血管（直径≤2.5mm） 长病变（不易完全覆盖；支架重叠处药物 释放量大，内皮化不良） 开口病变 钙化病变 分叉病变 血管迂曲 成角 退化的静脉桥血管病变 扩张性病变 （支架贴壁不良；支架两端夹层/内膜损伤）
治疗原则
1.尽快造影 2.尽快明确血栓形成的原因和机制 询问病史 回顾阅读上次介入手术影像学资料 不仅关系到治疗方法和策略，也关系到如何避 免和预防再次发生ST 3.尽量不再次置入新的支架 尽管常能获得满意的即刻影像学效果 Dutch研究显示：置入支架再次ST风险增加4.2倍
治疗策略
首选： 急诊PTCA+GPIIb/IIIa受体拮抗剂+血栓抽吸 次选： 1.静脉溶栓：无急诊PCI条件 2.再次置入支架：（DES?BMS? 极晚期ST BMS） ①残余狭窄＞70% ②血流恢复后 IVUS证实为迟发内膜撕裂所致 ③PTCA后支架近远端内膜严重撕裂
未来方向（三）
③替卡格雷洛 坎格雷洛 第一代三唑吡啶类抗血小板药物 属ADP衍生物 特异性结合血小板表面P2Y12受体 PLATO（替卡格雷洛vs氯吡格雷）
小结
ST 虽为小概率事件，但临床表现主要为AMI，猝死发 生率高，危害大 一旦怀疑ST应尽快造影明确 围术期强调GPIIb/IIIa受体拮抗剂的使用 术后强调联合抗血小板治疗（二联/三联）的重要性 新支架 新药物的应用值得期待
病因（三）
操作有关： 1.支架选择不当： 过小 不能完全贴壁 过大 斑块脱垂 过短 不能完全覆盖病变 过长 药物浓度增加 2.未预扩张或释放压力过小：支架膨胀不全 3.释放压力过大或过度后扩张：损伤支架 4.夹层 壁内血肿
病因（四）
治疗失误： 术前未充分抗血小板 抗凝治疗 术中PCI策略失误 术后过早停用双联抗血小板治疗
Spaulding C,N Engl J Med,2007,356:989-997.
流行病学（三）
晚期ST的流行病学
应用PES的四项研究（TAXUS-I TAXUS-II TAXUS-IV TAXUS-V）4年荟萃分析结果显示 根据ARC定义的肯定的/可能的晚期ST发生率 PES组与BMS组比较1.8%vs1.4%，P＞0.05
分类（二）
1.早期ST：支架置入后0~30天 （支架置入不满意 抗血小板治疗不充分） ① 急性ST：支架置入后24小时内 ②亚急性ST：支架置入后24小时至30天 2.晚期ST：支架置入后30天至1年 （停用双联抗血小板药物，尤其是氯吡格雷， 多发生在术后6个月） 3.极晚期ST：支架置入后1年以上 （延迟愈合 血管内皮覆盖不全 慢性炎症）
ABSORB
2008 Lancet 世界首个生物可吸收支架临床试验 30例 随访1年 随访2年 支架完全吸收 随访5年 进行中
未来方向（二）
新药物 ①他克莫司 细胞选择性 针对平滑肌细胞 对内皮细胞无明显影响 ②普拉格雷 第三代噻吩吡啶 药物抵抗发生率低 口服30分钟达到最大血药浓度 停药48小时 血小板聚集功能恢复 TRITON-TIMI38 减少MACE及ST事 件优于氯吡格雷 出血风险低于氯吡格雷 SWAP ACAPULCO TRILOGYACS OPTIMUS-3
Mauri L,N Engl J Med,2007,356:1020-1029.
流行病学（四）
极晚期ST的流行病学 BMS：个案报道，无大规模随机对照试验 DES：8个随机试验荟萃分析结果显示 极晚期ST（1~4年）发生率0.9%
Mauri L,N Engl J Med,2007,356:1020-1029
预防（二）
术中： 5.旋磨：斑块负荷重或钙化病变，保证支架 贴壁良好 6.对吻扩张：用于分叉病变双支架技术， 不可省略 7.IVUS：寻找原因 指导治疗 6.IABP：辅助支持
预防（三）
术后： 双联抗血小板治疗 至少1年
特殊患者考虑三联（+西洛他唑 磷酸二酯酶III抑制剂） 1.抗血小板药物抵抗 2.左主干病变 3.分叉病变 4.多处病变一次置入多个支架
诊床表现 ST? 冠脉造影（CAG）：主要方法 血管内超声（IVUS）：较困难 敏感性57%~73% 特异性85%~95% 不如OCT 光学相干断层显像（OCT）：佳 敏感性90% 特异性88% 可鉴别红/白血栓 多层螺旋CT（MSCT）：差 单光子发射计算机断层显像（SPECT） 正电子发射断层显像（PET）：未来方向？ 病理（尸检）
预防（二）
术中： 1.低压预扩张：6~8个大气压（支架顺利通过病变，避 免损伤表面涂层及药物） 2.合理选择支架：（直径 长度 数量）支架直径/血管直 径=1-1.1:1;支架应覆盖病变远端3~5mm 3.高压释放支架：不能低于12个大气压，平均16个大气 压（减少贴壁不良） 4.高压后扩张：不超过22个大气压
流行病学（一）
早期ST的流行病学
38个随机对照试验（n=18023）进行荟萃分析，结果 表明，0~30天根据ARC确定的ST发生率在 BMS,PES,SES组分别为0.699%，0.693%，0.775%， 各组间相比均无统计学意义（P＞0.05）
Stettler C,Lancet,2007,370:937-948.
支架内血栓---目前的认识
河南省人民医院 杜松
概述
支架的分类 1.裸金属支架（BMS)：不锈钢/钴合金 钛镍合金 2.药物支架 ① 药物涂层支架： BMS+药物（肝素/地塞米松） 不可控释放 ②药物洗脱支架（DES)： BMS+高分子聚合物（可降解 /不可降解） +药物（雷帕霉素/紫杉醇/雷帕霉素衍生物） 可控释放
流行病学（二）
晚期ST的流行病学
根据ARC分类对SES的4项随机对照研究 （RAVEL,SIRIUS,E-SIRIUS,C-SIRIUS) 分析显示：晚期ST发生率SES高于BMS组 （1.3%vs0.3%，P＜0.05）；肯定的ST发生率 （1.2%vs0.8%，P＞0.05）；肯定/可能的ST 发生率（1.5%vs1.8%，P＞0.05）
未来方向（一）
新型支架 ①生物相容性涂层（PC涂层） ②可降解聚合物涂层 （聚乳酸 聚乳酸-甘醇酸） ③无聚合物涂层 激光微孔 ④生物可吸收支架（3~6月） BVS（生物可吸收依维莫司支架） ABSORB 生物可吸收镁支架 Lancet 2008 369:1869-1875. ⑤内皮细胞捕捉支架
定义
支架内血栓（stent thrombosis,ST）： 是指冠状动脉内支架置入术后支架置入处 血栓形成，导致血流完全或不完全阻断。 CAG：支架内或距支架近远端5mm内的血栓。
临床表现
与血栓形成的缓急程度 病变血管所支配面积大小心肌 患者基础心脏状态有关 心绞痛 急性心肌梗死：60%~70% 心律失常 猝死：15%~45%
分类（一）
美国学术研究联合会（academic researtch consortium,ARC）2006.12 1.明确的ST：冠脉造影或病理证实的支架置入部位 和支架边缘部存在血栓 2.可能的ST：①术后30天内不明原因的死亡 ②术后任何时间发生支架置入 血管所支配心肌区域的心肌梗死 3.不能除外的ST：术后30天后任何时间发生的 难以解释的死亡
预防（一）
术前： 1.充分抗血小板 阿司匹林（24小时以内300mg） 氯吡格雷（6小时以内600mg） GPIIb/IIIa受体拮抗剂： ①UA/NSTEMI未使用氯吡格雷 IA ②UA/NSTEMI使用氯吡格雷 IIaB ③STEMI 尽早使用 IIaB ④择期PCI高危患者高危病变 IIaB 2.抗凝 合用GPIIb/IIIa,肝素50-70U/kg,未合用 60-100U/kg 《中国PCI指南2009》