三级教学医院指导医师教学查房评分表
徐州市中心医院三级查房规范
徐州市中心医院三级查房规范（暂行）第一条为切实落实三级医师查房制度，确保医疗质量和安全，制定本规范。
第二条三级医师查房是通过主任（副主任）、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师医疗技术和质量管理职责的医疗活动。
第三条三级医师整体查房的整体职能是：1．制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能；2．实施医疗服务过程有关要求的审核职能；3．实行逐级监控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能；4．层层技术把关，医疗安全防范职能；5．加强医患沟通，履行医患关系准则管理职能；6．通过技术指导，“三基”培训和临床教学，提高临床医疗和教学质量职能；7．住院医师技术考核职能。
第四条主任（副主任）医师查房的职责权限：1．对重点病历进行查房，解决疑难技术问题2．实施住院医疗服务和质量环节控制程序，督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范；3．总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训技术考核；4．按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口；5．指导临床开展科研工作。
第五条主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限：1．对所负责范围的病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键技术问题，并作出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。
对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）；2．落实主任医师查房医嘱，通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责；3．在本组范围内实施住院医疗服务和质量环节控制程序，加强本组医疗服务过程监测、医疗质量监控和医疗安全防范；4．通过查房进行临床教学，对本组医师、进修、实习医师进行技术指导和技术考核；5．实现三级医师查房过程中的医护质量接口要求。
第六条住院医师查房的职责权限：1．实施各项过程控制程序，完成住院医师规定的工作要求。
三级医师查房考核评分表
治疗（包括手术及麻醉）方案的设计（选择）及其合理性（包括适应症、禁忌症、病人基础条件等）欠缺每处扣1分、防治并发症（风险）预案不足每处扣2分。
7
回答上级医师的相关问题。
5
回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。
Ⅳ三级医师（副高及以上医师或科主任） （≤30分钟）
8
检查病历书写的完备性并对病历作出评价。
5
未检查或评价病历扣5分、病历评估不充分每处扣1分。
9
结合病例针对下级医师的层次提问、请下级医师做专项检查。
8
提问难度与下级医师层次不匹配扣3分、未评价回答扣2分；未评价下级医师专项查体扣3分、未纠正专项查体错误扣2分。
10
1针对性的重点体格检查（含心、肺及腹部重要器官及本专科检查）
5
遗漏重点体检每项扣2分。
结合该病例讲某领域的国内外最新进展。
5
进展与病例结合不紧扣4分、进展要点遗漏每处扣2分。
13
简单总结；简单安抚与告别病人。
5
无总结扣5分、总结缺陷扣2分；缺安抚与告别病人扣2分。
Ⅴ整体查房印象
14
三级医师查房的基本站位
3
站位错误扣1-3分。
15
查房思路与逻辑、语言表达、互动。来自3思路不清晰或语言不流畅或逻辑性不强或无互动各扣1分。
三级医师查房考核评分表
科室名称：科室
评估
项目
序号
评估要素
分值
评分标准
得分
Ⅰ制度知晓
1
医务人员知晓并执行三级医师查房制度。
10
现场抽查考核2名医务人员是否知晓，概念不清或掌握不全者不得分
Ⅱ一级医师（经治医师）（≤8分钟）
1
查房前准备（病历资料和基本查房物品）；重要护理需请护士长参加。
三级医师查房评价表
医师
30分钟内完成
共40分
征求患者意见（2分）
医疗质量、服务质量、病区管理
评价病历书写质量（5分）
主诉、现病史、诊断、治疗
提问住院或主治医师（5分）
依据病历汇报和治疗经过
示范专项体格检查（5分）
示范某项查体、强调专项体征
回答住院和主治提问（5分）
依据提问
对诊断和治疗补充（5分）
肯定诊断治疗或提出新的观点
介绍本病最新知识（5分）
依据本疾病最新指南
总结查房、安慰患者（8分）
是否达到查房目的
整体印象
10分
进入和退出顺序（2分）
着装规范
查房站位和操作规范（3分）
符合要求
手卫生依从性（3分）
符合要求
整体仪表仪容（1分）
绝对依从
时间掌控（1分）
总时间控制在45分钟内
评委签名
得分合计
说明前期诊疗经过（5分）
前期治疗方案依据分析
提出现存问题（5分）
当前存在问题、个人处理思路
主治
医师
6分钟内完成
共15分
修正主诉或补充病史（2分）
对主诉、病史给予纠正或补充
分析辅助检查（5分）
与
诊断与鉴别诊断思路
针对现存问题提出建议（3分）
提出自己下一步的观点和建议
XXXX医院三级医师查房质量评价表
专业名称
住院号
评价日期
住院医师
主治医师
高级医师
评价项目
评价要素及分值
评分标准
得分
住院
医师
9分钟内完成
共35分
查房前准备（2分）
病历、影像资料、查房必备物品
医患沟通（3分）
三级医师查房规范
三级医师查房规范为确保医疗服务质量和医疗安全,抓好医疗环节质量,切实落实三级医师查房制度，结合我院具体情况，制订本实施细则.一、三级医师查房职责权限:通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。
（一)主任（副主任）医师的职责权限:1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。
组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。
2、贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核.3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。
4、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行,纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。
5、按照住院医疗服务环节质控要求,协调医护人员之间质量接口。
6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训.（二）主治医师(或经治医师组组长）查房的职责权限:1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊.对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）.2、在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。
3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范.4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求.5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
（三）住院医师查房的职责权限：1、对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。
拟定诊疗计划，请上级医师审定。
2、实施各项过程控制程序,完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录;书写或更改医嘱,并执行或指导护士正确执行医瞩.3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控,对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化,及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施.5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。
广东省普通高等院校教学医院评审合格标准测评表
广东省普通高等院校教学医院评审合格标准
测评表
2008年1月
说明
一、关于评审指标：
广东省普通高等医学院校教学医院评审标准共有3项一级指标，8项二级指标，24项三级指标。
其中三级指标中：①内外妇儿科床位数、②本专科毕业医师数、③教研室、④医疗文件修改、⑤主治医师教学查房、⑥操作指导、⑦教学病例讨论、⑧小讲课、⑨考核鉴定等9项指标为核心指标，其余15项为非核心指标。
二、广东省普通高等医学院校教学医院合格评定标准：
8项核心指标和12项非核心指标均“合格”。
Ⅲ—18带教教师修改学生医疗文件评价表*
Ⅲ—19带教教师指导学生临床技能操作评价表*。
三级医师查房考核评分表
回答上级医师的提问
5
回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。
Ⅲ二级医师（主治医师）（≤8分钟）
5
补充病史及检查结果并提出诊断和诊断依据（包括鉴别诊断）。
5
诊断不贴切扣3分、主次不分明扣2分；诊断依据不充分扣2分；鉴别诊断遗漏每各扣2分、缺简要分析扣1分。
6
治疗（包括手术及麻醉）方案的设计（选择）及其合理性（包括适应症、禁忌症、病人基础条件等）与并发症（风险）及预防。
8
治疗（包括手术及麻醉）方案的设计（选择）及其合理性（包括适应症、禁忌症、病人基础条件等）欠缺每处扣1分、防治并发症（风险）预案不足每处扣2分。
7
回答上级医师的相关问题。
5
回答错误每处扣1分、回答不准确每处扣0.5分。
Ⅳ三级医师（副高及以上医师或科主任） （≤30分钟）
8
检查病历书写的完备性并对病历作出评价。
2
招呼病人、汇报病历（内容包括病史、体征、辅助检查结果、诊断、诊疗经过及病情转归等等）。
10
病史不熟悉扣5分、不准确扣2分；检查结果不了解扣3分、描述不准确扣1分；病历记录每缺1项扣2分。未招呼病人扣1分。
3
提出本次查房需请上级医师解决的问题或查房目的。
5
提不出需要解决的问题扣5分、查房目的不够明确扣3分。
5
未检查或评价病历扣5分、病历评估不充分每处扣1分。
9
结合病例针对下级医师的层次提问、请下级医师做专项检查。
8
提问难度与下级医师层次不匹配扣3分、未评价回答扣2分；未评价下级医师专项查体扣3分、未纠正专项查体错误扣2分。
10
1针对性的重点体格检查（含心、肺及腹部重要器官及本专科检查）
5
临床教学查房考核评分表
住院医师
熟悉患者病情，书写住院病历和首程，提前复习与查房有关的解剖、生理、诊断、专业、英语等内容，准备相关课件。协助带教老师及教学干事做好相关记录。
教师工作
选择适合病例，熟悉查房流程要求，书写教案；事先传授住院医师讲授技巧，帮助住院医师做课件；主持查房过程，自我介绍，介绍教学目标，与患者沟通，维护查房秩序，点评住院医师病史采集查体，感谢患者，点评纸质病历，点评住院医师讲解内容。介绍新进展，总结查房内容。
4
床旁内容
1.指导教师向病房患者说明情况，并将陪同家属请出病房（□2分）。站在床左侧（□1分），询问患者当时状况并礼貌沟通查房内容（□1分）。请住院医师汇报病历，并开始审阅纸质病历。
4
2.住院医师将纸质病历(住院病历和首程)交给指导医师并脱稿汇报病历：病例特点(□2分)、诊断依据（□2分）、诊疗方案(□2分)、目前状况(□2分)、查房要解决的问题(□2分)。
□3.住院医师人数少于4人，每少1人扣除10分。（减×10分）。
□4.住院医师未书写纸质病历或缺首程。（减20分）。
□5.耗时大于80分钟（减5分）□6.未书写教学查房教案（减20分）
累加
减分
评价人员认真逐项填写
病因诱因
1分
字迹工整填写准确
建议所有人填写！
诊断
标准
症状
1分
体征
1分
检查
1分
化验
1分
初步诊断
1分
鉴别
诊断
1.
1分
2.
1分
3.
1分
治疗
方案
1分
康复
指导
1.出院标准
1分
2.查房
亮点
1分
查房
广东省普通高等院校教学医院评审合格标准测评表
广东省普通高等院校教学医院评审合格标准
测评表
说明
一、关于评审指标：
广东省普通高等医学院校教学医院评审标准共有3项一级指标，8项二级指标，24项三级指标。
其中三级指标中：①内外妇儿科床位数、②本专科毕业医师数、③教研室、④医疗文件修改、⑤主治医师教学查房、⑥操作指导、⑦教学病例讨论、⑧小讲课、⑨考核鉴定等9项指标为核心指标，其余15项为非核心指标。
二、广东省普通高等医学院校教学医院合格评定标准：
8项核心指标和12项非核心指标均“合格”。
Ⅲ-22主治医师教学查房评价表*。
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查房方法
（25分）
1.结合病例有层次地设疑提问，启发培训对象独立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力
5
2.鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题
5
3.合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践，提高动手能力
5
4.用语专业、规范，合理教授专业英语词汇
5
5.及时归纳查房内容，指导培训对象小结学习内容
5
查房效果
年 月 日
（10分）
1.通过查房训练培训对象医患沟通、采集病史技巧，体格检查手法，临床思维
3
2.查房内容及形式充实，重点突出，时间安排合理，培训对象能掌握或理解大部分查房内容
5
3.查房基本模式、过程、效果达到预期目的
2
指导医师总体印象
（5分）
态度严肃认真，仪表端正，行为得体，着装大方，谈吐文雅
5
总分
100
专家签字：
附件1三级教学医院指导医师教学查房评分表
专业基地： 培训基地（医院）：
指导医师姓名： 专业技术职称：
患者病历号： 疾病名称：
考核项目
考核内容
标准分
得分
扣分原因
查房准备
（10分）
1.准备工作充分，认真组织教学查房；
3
2.病例选择合适；
4
3.熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变
3
查房指导
（50分）
1.有教书育人意识，尊重和关心患者，注意医德医风教育和爱伤观念教育，体现严肃、严谨、严格的医疗作风
5
6.指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并提出相应依据，特别注重如何运用病史、查体及基本辅助检查作出初步诊断
5
7.指导培训对象提出正确的诊疗计划
（1）进一步诊查计划；
（2）药物治疗及相关问题（如药物副作用、药物相互作用等）
5
（3）非药物治疗原则
3
（4）转诊指征及转诊前处理、注意事项等 。
5
8.结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料等
5
2.与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史、强调全科医生关注重点内容
5
3.查体示范准确标准，及时纠正培训培训对象不正确手法并指导规范查体
5
4.指导培训对象正确判读心电图、影像学资料等，分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解
5
5.点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点