事件根本原因分析方法全解
根因分析及案例整改剖析
4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
简化核对流程
夜班时 间过长
中间干扰环节多
岗位职责不明确，多人完成操 作，完成核对需要的要件过多
核对程序 繁琐
用
可选择核对
药
要件混乱
错
误
管理
护士人力 严重不足
环
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印采血 单、处置单
法
原因分析
主要问题
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
原因分析
主要问题
流程漏洞，不打印 采血单、处置单
夜班时间长，护士 严重疲劳状态 Nhomakorabea 制定对策
应对措施
查对内容不完整未 执行三查八对
①责任到人，层层落实。 ②强化急诊护士查对意识。（
连续半年以上的重点质控检查、开展全科范
围内的品管圈活动）
③提高急诊患者身份核对的 准确率和核对流程护士的执 行力。 ④护士长、护理组长、护理 二线班二十四小时监督质控 落实情况。
现物 亲自看实物、
接触实物
第二阶段 找出近端原因
列出可能造成事件的护 理程序、执行过程是否 与设计相一致，另一方 面评估设计的操作程序 是否有问题
列出事件的近端原因 (人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及 不可控制的外在环境 因子、其他因子)
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法护理不良事件分析跌倒根因分析法在医疗护理领域，患者的安全始终是首要关注的重点。
然而，护理不良事件时有发生，其中患者跌倒就是较为常见且严重的一种。
为了深入探究跌倒事件的根本原因，采取有效的预防措施，提高护理质量，保障患者安全，本文将运用根因分析法对护理不良事件中的跌倒案例进行分析。
一、根因分析法概述根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，旨在找出问题的根本原因，而不仅仅是表面的症状。
它通过多层面、系统性的调查和分析，识别导致不良事件发生的潜在因素，从而制定针对性的改进措施，以防止类似事件的再次发生。
二、跌倒案例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病入院治疗。
在_____时间，患者在病房内独自起身前往卫生间时不慎跌倒，导致_____受伤。
三、资料收集为了全面了解跌倒事件的情况，我们收集了以下相关资料：1、患者的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等。
2、护理记录，包括护理评估、护理措施的执行情况等。
3、病房环境的相关信息，如地面是否平整、有无防滑措施、照明是否充足等。
4、对患者及家属的访谈，了解患者跌倒前的身体状况、活动能力以及心理状态。
5、对当班护士的访谈，了解事件发生时的具体情况。
四、原因分析通过对收集到的资料进行分析，我们发现导致患者跌倒的原因主要包括以下几个方面：1、患者自身因素（1）疾病因素：患者所患疾病可能导致身体虚弱、平衡能力下降、步态不稳等，增加了跌倒的风险。
（2）年龄因素：患者年龄较大，机体功能衰退，反应能力和协调能力下降。
（3）认知和行为因素：患者对自身的病情和跌倒风险认识不足，未遵循医护人员的指导，如擅自离床活动。
2、护理人员因素（1）风险评估不足：护理人员在患者入院时未充分评估其跌倒风险，导致预防措施不到位。
（2）健康教育不到位：对患者及家属的健康教育不够详细和全面，患者及家属对跌倒的预防措施不了解或不重视。
巧妙区别历史事件的直接原因、主要原因、根本原因资料
历史事件的直接原因、主要原因、根本原因有何区别一．主要原因与根本原因的区别【方法指导】比如：1、一座木制房屋，突然来了大洪水，大洪水冲倒了这座木屋。
问曰：木屋倒了的主要原因是什么？答曰：大洪水冲它的。
问曰：木屋倒了的根本原因是什么？答曰：这种木制结构的小屋稳定性不是很强。
2、一座木制房屋，突然来了大卡车，大卡车冲倒了这座木屋。
问曰：木屋毁了的主要原因是什么？答曰：大卡车冲它的。
问曰：小屋毁了的根本原因是什么？答曰：这种木制结构的小屋稳定性不是很强。
3、一座木制房屋，年代久远，没有修葺，一天，它倒了。
问曰：木屋毁了的主要原因是什么？答曰：小木屋年代久远，腐坏了倒的。
问曰：小屋毁了的根本原因是什么？答曰：这种小屋是木制的，木制品有一定的易腐性。
（注：为了简化，上面的题目没有给出各种条件下小木屋倒了的各种原因。
）如果以上答案没有多大问题的话，我们大致可以得出这样的结论：1、主要原因是指引起事物发生变化的各种原因中起主要作用的原因，根本原因是指引起事物发生变化的各种原因中本质性的原因；应当指出的是有些“最主要原因”与“根本原因”并没有实质上的不同，其区别在于，“根本原因”是从原因的性质上说明其重要性，“最主要原因”是从原因的地位重要性来确定的。
2、根本原因在语言表达较为抽象，就以上的题目来看，有了相应的根本原因，这个小木屋迟早会倒掉，除非谁去改变小木屋的某些性质。
主要原因在语言表达上较为具体，分析时一般从具体史实入手，通过对多种因素不同作用或地位的认真比较得出正确结论。
就以上的题目来看，没有这个主要原因，小木屋当时就不会倒。
3、主要原因可能是内因，也可能是外因。
根本原因一定是内因。
【例题释疑】考查“根本原因”的选择题，此类试题我们可从以下几方面解答。
从生产力和生产关系、经济基础和上层建筑原理分析。
社会发展的两个基本矛盾,即生产力和生产关系、经济基础和上层建筑的矛盾是引起社会变化和发展的根本原因。
生产力决定生产关系，决定生产关系的建立、规模、发展、性质和变革，有什么样的生产力，归根到底就会有什么样的生产关系，生产关系一定要适应生产力性质和发展的要求；但生产关系对生产力又具有反作用，当生产关系适合生产力的发展时，就能促进生产力的发展，当生产关系不适合生产力发展时，就会阻碍生产力的发展。
事故根本原因分析
处理措施：对责任 单位进行罚款、停 业整顿等处罚
相关部门：对事故 负有监管责任的部 门，如安监、环保 等
处理措施：对相关 部门进行问责、整 改等措施
THANK YOU
汇报人：
培训方式单一， 缺乏互动和实践
培训效果评估不 足，缺乏反馈和 改进
安全意识薄弱
管理层对安全问题不够重视， 没有制定有效的安全措施
员工缺乏安全意识，忽视安 全规定
安全培训不足，员工对安全 知识了解不够
安全设施不完善，存在安全 隐患
04
事故责任分析
直接责任人认定
认定依据：事故调查报告、 现场勘查记录、证人证言等
加强应急救援培训，提高应 急处理能力
建立事故报告制度，及时报 告和处理事故，总结经验教 训，防止类似事故再次发生
加强员工培训和安全教育
定期进行员工安全培训，提高员工安全意识 制定详细的安全操作规程，确保员工按照规程操作 加强员工应急处理能力培训，提高员工应对突发情况的能力 定期进行安全检查，及时发现并消除安全隐患
提高安全意识和风险防范能力
加强安全教育培训，提高员工 安全意识
定期进行安全检查，及时发现 并消除安全隐患
制定应急预案，提高应对突发 事件的能力
加强风险管理，建人的处理结果
直接责任人被追究刑事责任 直接责任人被开除公职 直接责任人被处以罚款 直接责任人被要求赔偿损失
责任单位和部门认定
事故责任单位：直接参与事故的单 位或个人
责任认定依据：法律法规、规章制 度、操作规程等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
事故责任部门：负责事故预防、处 理和调查的部门
责任认定程序：调查、取证、分析、 认定、处理等步骤
历史根本原因分析的五种方法
历史根本原因分析的五种方法历史根本原因分析的五种方法根本原因，指本质的原因，是事物的本源，是导致历史事件发生的不以人的意志为转移的必然因素。
根据辩证唯物主义和历史唯物主义的有关原理，我们可以把历史根本原因的分析方法概括成五个入手。
一、从生产力与生产关系的矛盾入手生产力决定生产关系，生产力水平决定生产关系的性质，生产力的发展决定生产关系的变革。
生产关系一定要适合生产力状况的规律是不以人的意志为转移的客观规律。
生产力和生产关系的矛盾是任何社会发展的根本动力。
所以抓住生产力的发展以及生产力与生产关系的矛盾，许多历史现象产生、发展的根本原因就迎刃而解了。
如原始社会，氏族公社代替原始人群、父系氏族公社代替母系氏族公社、定居生活代替游牧生活、家庭的形成、私有财产的出现、阶级的逐渐产生等的历史根源都是由于生产力的发展。
春秋末期井田制的瓦解、明朝中后期“机户”的出现、世界近代史上包买商的产生、工场代替作坊、工厂代替工场、垄断资本主义的形成等也都是生产力发展的必然结果。
在阶级社会里，生产力和生产关系的矛盾，集中地体现为阶级矛盾和阶级斗争，一切社会革命最深刻的根源在于新的生产力和腐朽的生产关系之间的矛盾冲突。
如16世纪尼德兰革命、17世纪英国资产阶级革命、18世纪法国大革命等中外近代史上的一切资产阶级性质的革命或者改革运动都是资本主义经济的发展受到了诸如封建专制、殖民统治、奴隶制度、分裂割据、封建主义与殖民主义双重压迫等落后的腐朽的生产关系的阻碍，双方矛盾激化的产物。
二、从经济基础和上层建筑的矛盾入手经济基础决定上层建筑，经济基础的需要决定上层建筑的建立，经济基础的性质决定上层建筑的性质，经济基础的变更决定上层建筑的变更。
上层建筑反作用于经济基础，它为经济基础服务，保护和帮助经济基础的形成、巩固和发展。
政治制度、法律制度是上层建筑的重要组成部分，分析它们产生和发展的根本原因自然应当从与这一制度相联系的经济基础入手。
根本原因分析法
Root Cause Analysis (RCA)
主要内容
RCA的概念 RCA的基本原理 RCA的四个阶段
RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会面临什么选择？
§选择忽略未遂事件？
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
§选择找出谁要为事故受责和受罚 ？
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故， 除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问 题，实际上这是非常耗成本的方法
§关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。 当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能 将更完善。
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析RCA
• 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改 善方面，而非仅限于个人执行上的检讨
根本原因分析法（RCA）的起源
• 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军 核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随 之而来的国家实验室对核反应堆操作研究 的审查，促使RCA在核工业及政府核武器 研究领域得到广泛的传播。经过30年的发 展，根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的基本原理——瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据 原因区分为前端诱发 性失误和后端潜在性 失误。前端诱发性失 误主要发生于工作人 员的不安全行为、仪 器设备失常等状态， 其错误容易被发现。 后端潜在性失误归因 于流程设计不当、管 理错误、不正确的操 作、组织问题等。潜 在性失误相对于诱发 性失误更容易造成安 全上的威胁，因此， 修复潜在性更为重要。
问题的根本原因分析方法和纠正预防措施
还是出现机器停机
对定期清扫实施标准化管理
通过反复进行「为什么」的分析， 可以查找到潜伏在问题深处的真正的原因。
5Why经典案例2-漏油
问题：“A车间地板上有一滩油 ”
5Why经典案例2-漏油
地板上有一滩油 为什么地上会有油？
一台机器漏油了
为什么机器会漏油？
衬垫非预期磨损
为什么衬垫会非预期磨损 ？
为消除已发现的不合格所采取的措施
注1 : 纠正可连同纠正措施一起实施 注2 : 返工或降级可作为纠正的示例
返工
为使不合格产品符合要求而对其采取的措施
降级
为使不合格产品符合不同于原有的要求而对其等级的变更。
返修
为使不合格产品满足预期用途而对其采取的措施
注1：返修包括对以前是合格的产品，为重新使用所采取的修复措施， 如作为维修的一部分。
防 措
1.可否使用防呆措施
否是
施 2.有无类似过程或产品
否是
3.有无新增/修订文件
否是
4.人员是否进行培训
否是
措施说明
责任人 完成时间 责任人 完成时间
（1）永久纠正措施：
为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采 取 的措施
（2）预防再发生措施：
1.可否使用防呆措施：构造、装置；可以是自动的，也可 以半自动；
7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了
8、为什么总务小妹感冒了？
错误使用5why的案例
上述分析错在何处？
➢ 如果按照这样的方法进行分析的话，你会 发现离主题越来越远，要想分析出真正原因， 几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
➢ 第五个Why的回答存在逻辑错误: A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？
事故调查根本原因分析方法
Where?
什么What?
谁Who?
What?
为什么Why?
怎么样How?
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型 开放式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What
封闭式
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？
•何时？When
•
对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
•
• •
不鼓励开放式沟通
没有合作气氛 鼓励曲解信息
•
• • • •
促成掩盖事实
促使员工明哲保身 重点放在人上 调查偏离系统性的问题 不消除体系的缺陷
事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训
• 避免类似事故的重复发生
政府/执法机构组织的调查
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸
在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00
拼图
状况积木 事件积木
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词 重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序 使用5WH 按漏斗法进行
重复
主面谈人提细节问题
副面谈人提细节问题 伏笔 结束
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔 以正确的方式结束谈话
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
百分之一的失误率
规则型失误(50~60%)
千分之一的失误率
技能型失误(20~30%)
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
18
人因失效类型
同行经验反馈研讨
19
瑞士航空安全总监的分析
违反程序 0% (有意) 程序错误 (无意) 沟通失误 10% 20% 30% 40% 50% 60% 注: 有意违反程序的机组人员, 接下来再犯一个错误的概率增 加两倍!
注 意 力
规则型失误
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
12
规则型失误
规则型失误发生在理解、执行现有程序（规则） 时出现失误 规则型失误的三大类： • 不正确的程序（“程序”本身的问题） • 程序的错误运用（程序是对的，使用上出现 了问题） 规则型失误案例 • 不遵守程序（“遵守”问题）
同行经验反馈研讨 13
对有安全降级的事件进行反馈----LOE（执照运行事件）
，相关责任单位编写。
对于跨部门的LOE、IOE事件则由执照申请处牵头编写。
同行经验反馈研讨 27
1、事件汇报
工程公司需改进的方面（讨论）： -- 各部门汇报自己碰到的事件，透明度有待提 高 -- 事件报告避重就轻 -- 事件报告准则不够清楚 -- 。。。
事件根本原因分析
主讲 ： 黄清武
同行经验反馈研讨
1
目录 培训的目的 公司根本原因分析现状 三种人因失误类型 根本原因分析方法 根本原因分析实例
同行经验反馈研讨
2
一、培训目的
复习人因失效的三种模型，了解人因失效的 根本原因分析方法，并能在实际工作中加以 应用同行经验反馈研讨3二、公司根本原因分析现状
岭澳一号机
岭澳二号机
6起（RPN占3起）
0起
零停堆归功于有效的根本原因分析和经验反馈
那么岭澳二期我们能做到多少？其它项目呢？
同行经验反馈研讨 25
事件分析流程
1、事件描述、确定调查范围 2、事件调查：收集证据、人 员访谈 3、构建事件时序图 5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（也叫故障情景重建）
– 技能型的：某人在使用手机之前未考虑他/她所在位 置或正好忘记考虑位置（习惯性的动作）。
同行经验反馈研讨
21
三种人因失误的关系 – 规则型的：某人认为在厂区内使用手机是可以的，并 在厂区内使用了手机，因为他/她认为是类似的区域 内这样做是可以的（规则的误用）；或者某人仅仅用 了片刻时间接听手机，他/她认为这是重要的电话， 尽管他/她知道在那个特殊的区域不应该这样做（不 遵守规则）。 – 知识型的：某人没有意识到使用手机将对厂区内电子 信号产生什么影响，其它人也没有人告诉他/她。
同行经验反馈研讨
4
•安全战略 •计划
•安全业绩 •指标
•安全 •监督
•风险 • 分析
•经验 • 反馈
•纠正 • 跟踪
•自我 • 评估
•系统
•系统
•系统
•系统
•监查
建立质量保证生产体系
事件汇报
事件调查取证
事件根本原因分析
纠正行动有效性 评估
纠正行动落实
纠正行动制定
如果原因没找准，制定纠正行动就是无的放矢
规则型失误防止
提高程序质量、遵守程序、及时反馈程 序执行中碰到的问题，是防止规则型失 误的有效方法
同行经验反馈研讨
14
人因失误类型
高
十分之一的失误率
知识型失误
注 意 力
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
15
知识型失误
知识型失误发生在我们无章可循的时候，在现场需要的 知识外诊断时（如第一次从事某项工作，猜测，排除故障） • 有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“规则”做参考 • 由于没有具体的规则可遵从，需要我们运用逻辑分析思维 • 我们必须运用基本原理并综合理解做出决定
课间休息时间
同行经验反馈研讨 22
四、根本原因分析方法
同行经验反馈研讨
23
事件的冰山理论
1次严重事故
上善若水，细润无声
30次一般事故
300个记录的缺陷
3000个实际的隐患 30000个不安全的行为和条件
为避免重大事件的发生，必须从纠正小偏差做起
同行经验反馈研讨 24
在岭澳核电站启动前，调试机组停堆次数世 界先进水平是 7起
6、分析确定根本原因和原因因素
7、相关影响分析：其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪
4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析 屏障分析 变化分析
10、纠正行动的有效性检查
同行经验反馈研讨 26
1、事件汇报
透明地暴露小偏差----24小时报告制定，任何人都可以编 写。 对潜在后果、已经有后果的事件或对重复发生的事件进 行进行反馈----IOE（内部运行事件），相关责任单位编 写。
事件报告透明度不够
事件调查取证缺乏
根本原因分析能力不足
纠正行动不准确（消缺类和预防类）
纠正行动跟踪不力
EPCS各板块未联动
几乎没有一份规范的事件分析报告
同行经验反馈研讨 7
三、三种人因失误类型
同行经验反馈研讨
8
技能型失误
高
注 意 力
千分之一的失误率
技能型失误
低
低
熟悉程度
同行经验反馈研讨
高
9
技能型失误
记住：“我们不知道我们的不知道！” 知识型失误案例
同行经验反馈研讨 16
知识型失误防止
加强人员技能培训是最好的预防方法
当自己感觉到不知道怎么做时，寻求 他人帮助，是防止知识型失误的有效 方法
互教互学
同行经验反馈研讨
17
三种人因失误类型
高 十分之一至二分之一的失误率
知识型失误20~30%
注 意 力
同行经验反馈研讨
28
2、事件调查及访谈
开展事件调查的基础： • 管理者的大力支持 • 要求不断自我改进的企业文化 • 自愿报告所见任何偏差的体制 • 员工得到有关事件调查方法的培训 • 对事件先兆和未遂进行跟踪和趋势分析 • 对重复发生的偏差进行跟踪和趋势分析 • 有从以往经验中学习的愿望
技能型失误发生在熟悉的环境、执行例行工作中 • 无意识的行为—疏忽或是过失
• 资深员工从事自己的专业工作或是非常熟 练的工作时所犯的失误
技能性失误案例1
同行经验反馈研讨
技能性失误案例2
10
技能型失误防止
减少干扰，提高注意力，是减少技 能型失误的最有效方法
同行经验反馈研讨
11
规则型失误
高
百分之一的失误率
知识和技能相关错误 注: 知识和技能相关的错误， 以及运行决策错误，导致安 全后果的可能性高！ 有失误的飞行 有安全后果的飞行
同行经验反馈研讨
运行决策失误
Source: LOSA Study UT, Dr. R. Helmreich
20
三种人因失误的关系
例如，某人在厂区内开启手机打电话，其所发 出的无线信号可能会干扰电子设备并导致一些重 要系统自动停运。这个失误可能属于以下的失误 类型：