根本原因分析法与应用
如何进行根本原因分析与问题解决
如何进行根本原因分析与问题解决引言无论是在生活中还是工作中，我们经常会遇到各种问题和困扰。
有些问题可能只是表面现象，我们需要通过分析来找出问题的根本原因，并采取相应的解决措施。
本文将介绍如何进行根本原因分析与问题解决的方法和步骤。
步骤一：明确问题在开始根本原因分析之前，首先需要明确问题。
仔细观察和观察问题，确保能够准确描述问题的性质和范围。
只有明确了问题，才能更好地进行分析和解决。
步骤二：收集数据收集相关的数据是进行根本原因分析的重要步骤之一。
数据可以是数字、事实、观察或其他形式的信息。
这些数据可以来自各个方面，包括过程中的各个环节、相关人员的反馈等。
通过收集数据，我们可以更全面地了解问题的背景和相关因素。
步骤三：分析数据在收集到足够的数据后，我们需要对数据进行分析。
可以使用统计方法、图表、趋势分析等工具来帮助我们理清数据之间的关系和趋势。
通过数据的分析，我们可以找出可能的规律和趋势，从而更好地理解问题的本质。
步骤四：确定根本原因在完成数据的分析后，我们可以确定问题的根本原因。
根本原因是导致问题出现的最根本的原因，解决了根本原因，问题就能够得到有效的解决。
确定根本原因需要综合考虑各方面的因素，并进行逻辑分析和推理。
有时候可能需要多次迭代和深入挖掘，才能找到真正的根本原因。
步骤五：制定解决方案在确定了根本原因之后，需要制定相应的解决方案。
解决方案应该是具体、可执行的，同时要考虑到各种因素的影响和限制。
解决方案可以包括技术、流程、人员、沟通等方面的改进。
要确保解决方案能够有效地解决问题，并能够持续稳定地运行。
步骤六：实施解决方案制定了解决方案之后，需要进行实施。
实施解决方案需要协调各方面的资源，包括人力、物力、时间等。
在实施过程中，需要关注各个环节的执行情况，并及时进行监控和调整。
实施解决方案可能涉及到多个阶段和部门，需要协同合作才能顺利进行。
步骤七：评估效果实施解决方案一段时间后，需要进行效果评估。
根本原因分析法在深静脉血栓不良事件中的应用
檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸究干预前结果较为相似，究其根本原因在于手卫生干预前，本科部分医护人员没有足够的安全意识，缺乏手卫生重视度。
这与医院管理层的关注度有直接关系，没有针对ＩＣＵ实际情况定期给予医护人员手卫生知识宣传教育，没有采取恰当的方法去提高ＩＣＵ医护人员手卫生重视度相关培训力度不足。
ＩＣＵ医护人员对同一操作的认识各不相同，对于有严格要求的操作部分，手卫生依从性较高；相反未制定明确要求的操作部分，手卫生依从性往往较低。
有些医护人员由于没有完全区分出清洁区与污染区的概念，导致操作时并未第一时间识别出清洁区及污染区，未及时完成手卫生清洁；由于ＩＣＵ日常工作较为繁忙，有时患者病情较为紧急，在抢救患者或者给予其他操作过程中因为时间紧迫、任务繁重等原因，完全没时间完成手卫生或将手卫生工作遗忘；此外，洗手基础设施是保证手卫生操作顺利执行的基础，若洗手设施建设不到位或物品准备不齐全，医护人员就难以及时进行有效的手卫生工作，因此，及时采取有效的解决方案显得尤为重要。
３．２ 同俏静等［８］研究通过增加速干手消毒剂的设置点、开展手卫生活动、评选洗手之星、设置洗手提示标识、定期宣教等综合干预措施，有效提升了ＩＣＵ医护人员手卫生依从性。
杨惠英等［６］研究也证实，通过应用积极的手卫生干预措施，提高和改进了ＩＣＵ手卫生工作，降低了医院感染率。
本研究通过增强ＩＣＵ医护人员的管理、培训力度以及改善洗手设施后，有效提高了医护人员手卫生依从性及降低了医院感染率。
综上所述，定期调查与分析ＩＣＵ医护人员手卫生依从性现状，找出现存问题，积极提出干预策略，有利于预防医院感染，提 高医疗质量。
参 考 文 献［１］ 李六亿，吴安华，胡必杰，等．重症监护病房医务人员手卫生依从性多中心干预效果［Ｊ］．中国感染控制杂志，２０１５，１４（８）：５１３－５１７．［２］ 李娟，郭西玲，刘钢丽，等．影响ＩＣＵ医务人员手卫生依从性的现状调查［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１６，２３（６）：２１－２２．［３］ 雷霞，汪淑芳，田密．品管圈在提高ＩＣＵ医护人员手卫生依从性中的应用［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１６，２３（９）：１６１－１６３．［４］ 黄静铭．集束化管理对重症监护室医护人员手卫生依从性的影响［Ｊ］．全科护理，２０１７，１５（７）：８５０－８５２．［５］ 王玉芳．重症监护室护理人员手卫生现状及其影响因素分析［Ｊ］．护士进修杂志，２０１２，２７（１８）：１６４７－１６４８．［６］ 杨惠英，余红，刘银梅．手卫生干预对降低重症监护室医院感染率的影响［Ｊ］．中国感染控制杂志，２０１４，１３（１０）：６１２－６１５．［７］ 邓小春，易代碧，潘鹏飞，等．ＩＣＵ工作人员手卫生依从性调查分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１５，２５（７）：１６６８－１６７２．［８］ 同俏静，周丽萍，黄丽敏，等．综合干预措施提升ＩＣＵ医护人员手卫生依从性［Ｊ］．护理与康复，２０１４，１３（１２）：１１８０－１１８２．（本文编辑：刘仁立 韦丽珍）工作单位：２１２４００ 句容 江苏大学附属句容医院护理部张静：女，本科，副主任护师，护士长本研究为：江苏省句容市科学技术局基金资助项目（项目编号：ＳＦ２０１７３７９２７８）收稿日期：２０１８－０８－１２根本原因分析法在深静脉血栓不良事件中的应用张 静摘要 目的 通过对１例深静脉血栓不良事件进行根本原因分析，找出原因并制定出有效的改进措施，避免类似事件再发生，并将根本原因分析法推广应用到医院不良事件的管理中。
质量问题溯源和根本原因分析的方法与案例研究
质量问题溯源和根本原因分析的方法与案例研究质量问题溯源和根本原因分析的方法与案例研究引言质量问题是企业发展中不可避免的挑战，深入分析质量问题的根本原因对于解决问题、改进流程和提高产品质量至关重要。
本文将介绍质量问题溯源和根本原因分析的方法，并借助一个实际案例进行详细研究，以更好地理解和应用这些方法。
一、质量问题溯源方法质量问题溯源方法是一种从结果反推原因的思维方式，通过追踪产品或服务的各个环节，找出问题发生的具体阶段和原因。
以下是常用的质量问题溯源方法：1. 问题追溯图法问题追溯图法适用于问题较为复杂的情况。
具体操作分为以下几个步骤：首先，定义问题，明确问题的性质和范围；然后，确定问题追溯的时间范围和路径，追溯问题的发生、传导和影响因素；最后，整理问题追溯的路径图，以便进行根本原因分析。
2. 5W1H法5W1H法是通过回答Who（谁）、What（什么）、When（什么时候）、Where（在哪里）、Why（为什么）和How（如何）这六个问题，实现质量问题溯源。
首先，确认具体的问题现象并进行记录；然后，按照问题发生的时间、地点和人员信息，逐一梳理；最后，总结问题产生的原因，并与相关人员进行讨论。
3. 事故树分析法事故树分析法是一种针对问题发生的直接原因及其衍生原因进行溯源的方法。
该方法把问题看作是事故，通过建立事故树，将各个问题发展阶段关系以逻辑树的形式呈现出来，从而分析根本原因。
二、根本原因分析方法根本原因分析是分析问题产生的根本原因，以便采取相应的改进措施避免问题的再次发生。
以下是常用的根本原因分析方法：1. 鱼骨图法鱼骨图也称为因果图，它将问题引起的各个因素按照一定的分类方式分别进行记录，从而找出导致问题发生的根本原因。
鱼骨图一般分为六个部分：人员、方法、材料、机器、测量和环境。
通过收集相关数据和信息，进行分析和讨论，找出主要的问题因素。
2. 5 Why法5 Why法是一种通过反复询问“为什么”来追溯问题根本原因的方法。
根因分析法在护理不良事件质量管理中的应用
根因分析法在护理不良事件质量管理中的应用探讨护理不良事件的影响因素，运用根本原因分析法分析事件原因并采取针对性防范措施。
对护理不良事件进行系统评估，提出应对护理不良事件管理路径，预防或减少护理意外事件发生，保证患者就医安全。
标签：根因分析法；护理不良事件；质量管理传统的医疗安全管理模式常将错误或意外直接归咎于医务人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽略了非常重要的系统失误因素是否得到控制。
根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）最早起源于美国，是以英国心理学家Reason提出的以系统观为理论基础的回溯性失误分析方法[1]，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。
其核心是基于临床不良事件的发生是由组织系统原因而非个人因素，包括护理意外事件的上报、相关信息收集、找出近端原因并确认根本原因、制定和执行改进计划四个步骤[2]。
我院对2014年1月～6月各科室主动上报的护理不良事件运用根因分析法进行分析改进，并对2014年7月～12月上报的护理不良事件进行RCA干预前后数据对比，取得了良好的质控效果，现将质控过程报道如下。
1 方法1.1建立护理不良事件RCA小组小组成员由护理部主任、药学部、内外科护士长、门诊护士长、医学装备部、后勤服务部、质量管理办公室共8人组成。
各成员均接受RCA知识培训，小组每季度汇总数据1次，对护理不良事件上报情况进行分析并制定应对措施。
1.2对上报不良事件分类评估RCA小组对上报的护理不良事件做了描述性统计，发现护士最常见的不良事件按照报告频次依次为用药错误、压疮、坠床、跌倒、插管脱落，并对诱发因素进行了分析。
1.2.1人员素质因素医务人员职业道德素质、心理素质、身体素质偏离了职业的要求。
1.2.2技术因素护理人员业务知识缺乏，经验不足，操作失误或错误等。
1.2.3环境因素医院基础设施、病区物品配备和放置存在不安全隐患。
1.2.4管理因素医院管理制度不健全、监控措施不力、护理人员对患者存在的不安全因素缺乏预见性、护理人员配置不合理或分工不当。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
持续改进策略制定
针对问题制定改进措施
根据RCA分析结果，针对导致不良事 件发生的根本原因，制定相应的改进 措施。
定期评估改进效果
实施改进措施后，定期评估其效果， 了解措施是否有效，并根据评估结果 进行调整和完善。
建立长效机制
将RCA分析法纳入护理质量管理体系 中，形成长效机制，持续推动护理质 量的提升。
02
准确识别根本原因
通过RCA分析，准确识别了导致护理不良事件发生的根本原因，为后续
改进措施的制定提供了依据。
03
制定针对性改进措施
根据分析结果，制定了针对性的改进措施，包括完善护理流程、提高护
士技能水平、加强患者沟通等，有效降低了同类事件的发生率。
经验教训分享
重视团队协作
01
RCA分析需要多部门、多专业人员的协作，应重视团队协作能
改进措施难以落实
针对根本原因提出的改进 措施，可能受到资源、时 间等因素限制，难以有效 落实。
应对策略及建议
完善数据收集机制
建立统一的数据收集平台，整合相关部门和系统的数据，确保数 据的完整性和准确性。
提高原因分析准确性
采用科学的方法论和工具，如因果图、故障树等，辅助分析根本原 因，减少主观因素的影响。
03
护理不良事件现状及影响
护理不良事件定义与分类
护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希 望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息 、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分类
护理不良事件可分为可预防性事件和不可预防性事件。可预防性事件是指通过正 确的护理操作和管理可以避免发生的事件，而不可预防性事件则是指由于患者自 身因素或不可抗力导致的事件。
有效解决问题的10个技巧：分析与解决根本原因
有效解决问题的10个技巧：分析与解决根本原因引言每个人在生活和工作中都会遇到各种各样的问题。
这些问题可能是简单的和容易解决的，也可能是复杂的和困扰人的。
面对问题时，我们常常只关注表面现象，而忽视了问题背后的根本原因。
然而，只有解决根本原因，才能真正解决问题，而不是只是处理表面症状。
本文将介绍十个有效解决问题的技巧，并重点讨论如何分析和解决问题的根本原因。
1. 审视问题的全貌要有效解决问题，首先需要全面了解问题的全貌。
我们需要问自己一些基本的问题，例如问题是什么，为什么会出现这个问题，问题的影响范围是什么等等。
通过全面了解问题，可以帮助我们聚焦并找出解决问题的根本原因。
2. 收集相关信息分析问题的根本原因需要充分收集相关的信息。
这可以包括数据、报告、意见等等。
通过收集和整理这些信息，我们可以更好地了解问题的背景，从而找出问题的根本原因。
3. 列出可能的原因在分析问题的根本原因时，我们需要列出可能的原因。
这包括所有与问题有关的因素。
通过列出这些因素，我们可以更好地理解问题，并有针对性地查找问题的根本原因。
4. 确定根本原因在分析问题的根本原因时，我们需要排除其他次要原因，聚焦于问题的核心。
这需要我们仔细分析和权衡各个因素，并找出最关键的原因。
只有找到根本原因，才能真正解决问题。
5. 使用鱼骨图分析鱼骨图是一种常用的工具，用于分析问题的根本原因。
通过绘制鱼骨图，我们可以将问题分解为不同的因素，然后进一步分析每个因素的原因。
这有助于我们更深入地理解问题，找出根本原因。
6. 5W1H法则在分析问题的根本原因时，我们可以使用5W1H法则。
这意味着我们需要回答以下问题：什么（What），为什么（Why），何时（When），何地（Where），谁（Who），以及如何（How）。
通过回答这些问题，我们可以更全面地了解问题，找出根本原因。
7. 制定解决计划了解问题的根本原因后，我们需要制定解决计划。
这包括明确解决目标、确定解决步骤、分配资源等等。
质量管理工具之根本原因分析
质量管理工具之根因分析一、根因分析根本原因分析(rootcauseanalysisRCA)是一种回溯性失误分析方法。
适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因找到问题解决办法;制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
二、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤:①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因:针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
三、使用方法及注意事项1.根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外渗的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。
生产工艺异常处理流程中的问题诊断与根本原因分析方法
生产工艺异常处理流程中的问题诊断与根本原因分析方法生产工艺异常处理流程是企业保证产品质量的重要环节。
然而，在实际操作中，可能会遇到各种生产工艺异常问题，如生产线停机、产品缺陷等，这些问题如果没有得到及时解决，将会对企业的生产效率和产品质量造成重大影响。
因此，正确的问题诊断与根本原因分析方法在生产工艺异常处理流程中显得尤为重要。
一、问题诊断方法1. 观察法通过对生产现场仔细观察，发现生产工艺异常问题的表现形式、出现的位置、频率等，以便更好地理解问题的本质。
2. 数据收集与分析收集与问题相关的各种数据，如生产参数、设备运行状态、原材料质量等，通过对这些数据的分析，可以找出异常问题的相关特征和规律。
3. 试验与实验针对生产工艺异常问题，进行试验和实验，以验证问题的产生机理和检测问题的根本原因。
二、根本原因分析方法1. 5W1H法通过问题的具体描述，回答问题的五个问题：What（问题是什么）、Who（问题是由谁引起的）、When（问题是何时发生的）、Where（问题发生的地点）、Why（为什么会发生这个问题）、How（问题发生的原因和方式）等，从而找到问题的根本原因。
2. 因果关系图绘制因果关系图，将问题拆解成多个组成部分，通过对这些部分之间的关系进行分析，找出引起问题的根源。
3. 5Why法基于问题的根本原因，反复进行“为什么”提问，找出每一个原因的根本原因，直到没有新的原因为止，从而找到问题的最根本原因。
三、问题诊断与根本原因分析方法的应用1. 问题排查与解决通过问题诊断和根本原因分析方法，能够找出生产工艺异常问题的根本原因，从而针对性地采取针对性的解决措施，确保生产工艺的正常运行。
2. 过程改进与优化通过问题诊断和根本原因分析方法，可以分析生产过程中的瓶颈和问题点，针对性地进行改进和优化，提高生产效率和产品质量。
3. 技术创新与升级通过对生产工艺异常问题的诊断和根本原因分析，可以为企业提供技术创新和升级的方向，从而提高企业的竞争力和核心竞争力。
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根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis，
什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题 的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确 定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题 预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮 助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从 而改进系统，避免类似事件再次发生。
制定并执行改变计划
根据确认的根本原因和直接原因，制订可行性 的改进计划，并贯彻执行。同时，应设立若干 指标，监测系统在改进计划实施前后的变化， 以评价改进计划的效果。制订改进计划时应遵 循以下原则：(1)简单化；(2)以事实为依据； (3)让员工、病人和家属共同参与；(4)列出所 有建议及其优先级次序；(5)考虑可行性及成 本效益；(6)考虑可转移性。改进计划的制订 和执行可采用PDCA循环法。
RCA的核心理念
分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与 责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计 划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产 出可行的[行动计划]，从而营造一种安全文化。
医院RCA应用范围
警讯事件； 造成严重后果的不安全事件，即风险评估一 级或二级的事件； 归因为系统问题的事件 有特殊学习价值的事件； 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件
找出直接原因
可以通过原因找寻工具，找出导致事件发生的直接原 因。同时，需再次收集资料，以佐证直接原因，并且 通过这些指标评价干预措施的效果。 找出直接原因后，应在第一时间采取针对性措施，以 避免损害的扩大和不安全事件的再次发生，降低影响。 直接原因的确定方法有鱼骨图、原因树和流程图等。 直接原因包括人文因素、设备因素、可控及不可控的 外在环境和其他因素等。
根本原因分析法与应用
学习重点、目的
什么是根本原因分析法 它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法
场景模拟
地点：某内科护士办公室 时间：晨会时 事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发 生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉， 晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位， 一晚上没挨凳子……
根本原因分析应用案例
改善措施建议： 建立和发布病人观察制度及规范，并加强审查机制； 实施观察病人的规范教育训练，并作为常规性重复训 练； 建立处理暴力及侵犯性行为的训练课程，并列入常规 训练的一部分，重点要列入新进人员的训练课程中； 建立照看病人人员责任制； 建立病人风险评估工具，及时评估病人风险； 加强病房管理，列入年终考核计划
RCA来源
美国三大医疗事故 94年11月母亲 女性患者死于乳腺癌药物 95年2月 父亲 男性患者将健肢截肢 95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药 人都会犯错 构建安全的医疗信息系统
医院推行RCA的优势
改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点 帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确 行动 藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被 同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些 相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。
确认根本原因
如何从众多直接原因中发掘出根本原因呢？要 问3个问题： （1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？ （2）如果这个原因被纠正或排除，问题还会因 为相同因素而再次发生吗？ （3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件 发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如 果答案为“否”，则为根本原因。
根本条件
非惩罚性制度 优秀的团队 严重的不安全事件或警讯事件， 工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、 RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主 导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析 技巧，有批判性观点，态度客观，以3—4位 为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关 系人，应慎重考虑是否将其纳入。
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集
事件还原并确认问题
找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓ 事件调查：收集证据、人员访谈 ↓ 构建事件时序图（主要用于人因事件） ↓ 分析确定人的故障或设备故障 ↓ 分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓ 分析确定根本原因和原因因素 ↓ 制定纠正措施 ↓ 纠正行动实施跟踪 ↓ 检查纠正行动的有效性
根本原因分析应用案例
案例概述： 34岁女性，医院老病人，因躁狂症而多 次住院。某天早上因为药物过量而由急诊科收 住精神科。病人躁动、辱骂又不愿听护士讲话， 入院后一直待在病房中。13：30甲护士给药 时，发现病人可能如厕中故未给药，后甲护士 口头交班给乙护士。14：30乙护士欲给药时 在病房找不到病人，45分钟后通知病人母亲， 负责人员于5分钟后下班。当天16：00病人被 警察发现跳楼并陈尸停车场。
《马说》中千里马被埋没的直接原因是 ----- 食不饱，力不足，才美不外见。 千里马被埋没的根本原因是 -----食马者不知其能千里而食也。
还原情景的根本原因
排班不够 紧急人员调配机制缺乏 措施 改变排班模式 制定紧急人员调配预案 护士会很开心的做下去
结束语
开展RCA可以改变传统只针对单一事件解决 治标不治本的缺点，协助医院找出作业流程中 及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的 行动，着手进行根本原因分析等品质改善工作， 以营造一种持续的安全医疗环境。
资料收集
问题描述表（工具） 编码 发生日期、时间、星期几、事件牵涉的 范围（单位、区域）相关操作流程、发生地点、 事件关系人、关系物、器皿、药品、血液、器 械设备、记录、事件事故的描述内容 还原发生的现场，不能歪曲，什么时间做了什 么事 查看录像资料
背景分析
尽可能了解事件概况 熟悉事件相关的理论环境 事件发生前的内外部情况 有哪些相关人员及其背景、个性特点 相关人员在事件中的立场、利益关系 事件的内外部影响、领导关注的方向及期望 有哪些可利用的资源 目前有哪些需要知道、需要什么证据
根本原因分析应用案例
成立RCA小组，组员有资深护理人员、精神 科医师和病房管理人员。调阅病人病历，把问 题定义为：精神科病人自杀。 资料收集：住院、攻击行为、病人观察、病人 走失、病人突然死亡的处理、风险评估及处理； 病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录 和看护人员责任分配情况。（访谈主治医师、 病人入院时当班护理人员、病人走失时当班护 理人员和病房护士长等）
根本原因分析法的目标是找出：
问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生）
RCA来源
起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本； 找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施
分析方法中的基本概念
直接原因：立即导致事件发生的失效、行为、疏忽或条件 根本原因：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件、不利条件 的重新出现 贡献因素或促成因素：此原因的存在不必然导致事件发生，但它 使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降 低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除 和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程 的质量所采取的行动
确认问题
确认问题时，需问“4W1E”。即出现何种问 题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生 (When)、如何发生(How)及达到何种程度(Ex 一tent)，并确认事件发生的先后顺序.问题定 义应简单明确，要说明“做错了什么”、“造 成了什么后果”，而不是直接跳到“为什么会 发生”，要避免在事实完全厘清之前就妄加推 测。如果发生的事件与操作流程相关，那么就 要评估。即事件发生时。当时的执行是否与规 定流程一致
根本原因分析应用案例
找出近端原因： ①住院护理未完成 ②护理评估未完成 ③未进行风险评估 ④未进行每十分钟观察 ⑤未按照给药时间给药。 （精神科病人自杀原因鱼骨图分析法）
根本原因分析应用案例
确认根本原因： RCA分析得出，该案例中精神科病人自杀的根本原因 是： 没有对新病人进行观察的制度和程序； 对病人观察方面没有持续性的训练计划； 没有正式处理暴力及侵犯性行为的训练课程； 没有用工具对病人进行风险评估； 照看病人派任务没有明确规定； 没有完善的病房管理制度。