根本原因分析法
根本原因分析法RCA-王玉刚
工 作 分 析
□ 实践式工作分析：是否按规定做——调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。
□ 通过两者的比较确定人的故障或规定的不足。
□ 确定这些差异对事件后果的影响。
实践式任务分析：由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍工作，将每一 步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。目的是确定工作人员是怎样“ 真正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，特 别是不当动作——即人为的故障。类似于犯罪现场指认
结论
目前有哪些需要知道，需要什么证据
二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战
3、访谈策划
初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行。（使自己渐处主 动，避免偏信） 确定访谈参加人员（非当事者） 选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置
考虑从每个人那里获得什么信息？
根本原因（root cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件不利条件 的重新发生。 ——必要条件
促成原因（ contributing cause ）：此原因的存在不会必然导致事件发生， 但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以降低事件发 生的可能性，并提高工作过程的质量——充分条件。 原因因素（causal factor） ：包括了根本原因和促成原因、直接原因 ——充 分必要条件
在线文件包的准备白班值交接班化验水质合格后交早中班文件准备准备解除str隔离操作单早班遵守程序从检查再线准备开始执行操早班遵守程序按规程投运蒸气转换器2str001tx38中班遵守程序操作监视有无异知识技能现操处理异常的技信息记录str二次当值信息传递传解除隔str二次汽侧未动过的信息信息处理信息被正确处理38中班安全阀l2str010安l2str010vv憋在线文件包的准备白班值程序规str二次侧汽侧状态改变信息的传递当值值班日现操处理异常的技能在岗培培训程序提全面检查再线情况早班5继续分析各失效屏障为何会失效二rca在事故分析中的应用
根本原因分析法范文
根本原因分析法范文1.问题定义：明确问题的表象和具体的现象，将问题描述清楚。
2.数据收集：收集与问题相关的数据和信息，包括问题发生的时间、地点、频率，问题影响的范围等。
3.问题分析：将问题拆解为不同的部分，进行逐一分析，找出问题的各个方面。
4.根本原因识别：利用不同的工具和方法，如鱼骨图（也叫因果图）和5W1H法，找出问题的根本原因。
5.解决方案制订：根据根本原因的分析结果，确定相应的解决方案。
例如，如果问题的根本原因是人为因素，可能需要加强员工培训；如果问题的根本原因是设备故障，可能需要进行设备维修或更换。
6.解决方案实施：根据制订的解决方案，进行相应的实施操作。
需要明确责任人、时间计划和资源需求等。
7.结果评估：在解决方案实施后，评估解决方案的效果。
如果问题被解决，可以进行总结和分享经验；如果问题仍然存在，可能需要重新进行根本原因分析。
根本原因分析法的核心思想是从问题的根源入手，避免将问题局限于表面症状。
通过找出根本原因，可以对症下药，避免问题不断反复出现。
相比于简单地解决问题，采用根本原因分析法可以提高整体效率，避免重复工作，节省资源。
需要注意的是，根本原因分析法需要进行充分的数据收集和信息搜集，只有通过全面的分析才能找出真正的根本原因。
此外，根本原因分析法是一项系统性的工作，需要有组织、有计划地推进，确保每个步骤都得到充分的考虑和实施。
综上所述，根本原因分析法是一种有效的问题解决工具，通过分析问题的根本原因，可以找出解决问题的途径，提高工作效率，节约资源。
在实践中，需要灵活运用各种工具和方法，保持全面、系统的思考。
持续质量改进方法--根本原因分析
2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。 直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外 在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工 具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步 收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的 效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接 原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的 扩大和不良事件再次发生，降低影响。
（四）案例分享 【应用根本原因分析防止精神病人自杀】
“亡羊补牢”
3.应用范围
（1）警讯事件：个案非预期的死亡或非自 然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件： 如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的 血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误 等事件。
（2）造成严重后果的不安全事件，即SAC 风险评估为一级或二级的事件。 （3）系统问题的事件或有特殊学习价值的 事件 （4）SAC风险评估为三级或四级但发生频 率高的事件。（如相同意外事件一个月发生2 次或2次以上）
• Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第二层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第三层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
（2）确认问题时，需问“4WlE” 即出现何种问题(What)、在何处发生 (Where)、在何时发生(When)、为什么发生 (Why)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生 的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做 错了什么”“造成了什么后果”，而不是直接跳 到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之 前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关， 那么就要判断是否与规定流程一致。
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种问题解决方法，其主要是通过找出问题发生的根本原因，实现对问题的有效解决。
它可以把复杂的问题变成简单的，并且深入到根本原因上进行分析、推断。
这些原因可以分为内因和外因，也可以用时间序列的分析方法把问题分解开来，以便于一一分析。
根本原因分析法是根据专家经验而采取的一种简便有效的问题解决方法。
它主要由五个步骤组成：1.明确问题：确定问题的类型和范围，看它是一个技术的问题还是一个管理的问题，以及问题的具体描述。
2.收集信息：调查问题发生的前因、过程、历史和一般信息，以及现象背后的可能原因。
3.分析数据：对收集的信息进行分析和整理，归纳出关键原因，分解现象背后的本质。
4.确定原因：根据分析结果得出可能的原因，找出可能的调整目标。
5.做出决策：根据原因和最佳结果，提出方案和行动，实施解决方案。
根本原因分析法有很多优点：一是以简单粗暴的方式解决复杂的问题，有利于对复杂问题有效规划，从而提高效率和节省成本；二是可以节省时间和精力，可以很快的解决问题；三是可以根据解决问题的方法、思路，激发新的创造性思维，从而激活个体潜能；四是有助于形成团队凝聚力，并能更好的控制和弥补预期目标；五是可以寻求新的发展方向，在解决问题的同时，还可以发现新的机遇，从而提高绩效。
因此，根本原因分析法在许多领域中都被广泛使用，例如，在企业管理中，利用它可以帮助企业了解原因，实现企业的优化；在技术研究中，也采用它来发现问题的原因，以便对其进行有效的解决；在科学研究中，也借助它发现科学现象的根本原因。
总之，根本原因分析法是一种实用而有效的问题解决方法，它可以有效地处理复杂的问题，从而提高工作效率和绩效，有助于企业、团队等的发展。
根本原因分析法
Root Cause Analysis (RCA)
主要内容
RCA的概念 RCA的基本原理 RCA的四个阶段
RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会面临什么选择？
§选择忽略未遂事件？
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
§选择找出谁要为事故受责和受罚 ？
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故， 除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问 题，实际上这是非常耗成本的方法
§关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。 当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能 将更完善。
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析RCA
• 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改 善方面，而非仅限于个人执行上的检讨
根本原因分析法（RCA）的起源
• 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军 核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随 之而来的国家实验室对核反应堆操作研究 的审查，促使RCA在核工业及政府核武器 研究领域得到广泛的传播。经过30年的发 展，根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的基本原理——瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据 原因区分为前端诱发 性失误和后端潜在性 失误。前端诱发性失 误主要发生于工作人 员的不安全行为、仪 器设备失常等状态， 其错误容易被发现。 后端潜在性失误归因 于流程设计不当、管 理错误、不正确的操 作、组织问题等。潜 在性失误相对于诱发 性失误更容易造成安 全上的威胁，因此， 修复潜在性更为重要。
根本原因分析法在护理不良事件中的应用
Define the problem 定义问题 Investigate the problem 调查问题 Verify the root cause 查证根本原因 Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented 形成一个预防错误的解决方案并加以实施 警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失） 不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害） 迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正发生）
确保
哪些事件需要根本原因分析？
进行根本原因分析（RCA）的时机
-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
严重程度
死亡 数周 发 生 频 率 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 1 1 1 1 2 极严重 1 1 2 2 3 重度 2 2 2 3 3 中度 3 3 3 4 4 轻度 3 4 4 4 4 无伤害 4 4 4 4 4
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么„„”来写。 对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善„„”来写。
鱼骨图分析方法
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 2.WHERE 何地 3.WHEN 何时 4.WHO 何人 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？ 改变发生的时间、时期或顺序。 是否无其他可做？ 应该做些什么？ 为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？ 为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
人的组合或工作的分担， 重新加以检查讨论。
质量管理工具之根本原因分析
质量管理工具之根因分析一、根因分析根本原因分析(rootcauseanalysisRCA)是一种回溯性失误分析方法。
适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因找到问题解决办法;制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
二、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤:①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因:针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
三、使用方法及注意事项1.根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外渗的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。
根本原因分析法5个流程
根本原因分析法5个流程1了解问题根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）是基于深入探索、分析和研究以及实施应对措施来解决问题的一种重要方法。
了解问题是RCA过程的第一步，在这一步中需要把问题名称以及背景、详细信息等完整地记录下来，以便之后的研究、分析、归纳等活动都能够建立在同一起跑线上。
2收集信息收集信息需要不断地研究，从分析问题发生的情况，到挖掘受众的反馈，给出各种可能的解答，直至找出真正的解决之道为止。
这一步除了可以收集现有的文档材料信息外，还可以通过采访、实地考察等手段来了解问题的实际情况。
3根据事实确认原因在根据事实确认原因的过程中，从所获取的信息进一步提取有效要素，排除无效要素，并形成可能原因。
然后对可能原因进行交叉对比分析，再根据深入钻研论证和结合实际情况，最终归纳得出根本原因。
4制定行动计划制定行动计划的目的是为了避免这一问题再次发生，因此需要分析已经定出的根本原因，构建合理有效的应对措施，并将这些措施落实到分配任务、许诺礼遇、实施培训、重新调整标准等方面，之后对实施措施的结果进行定期监测和跟踪，推动整个实施计划的有效落实，从而防止问题的再次发生。
5跟踪评估根本原因分析的最后一步就是跟踪评估，也就是实施计划之后反馈回来的跟踪报告，以及对实施情况的一次评估。
跟踪报告上的信息可以帮助我们再次确认我们为了应对相关问题所有采取的措施，从重新定义标准到实施培训，都是否产生了负面影响，或者是否满足了预期效果，这些信息可以用来改善当前的实施效果。
综上所述，根本原因分析法是一种有用而简单的解决问题的方法，它可以从现有信息中提炼出有效要素，查明根本原因，制定合理可行的行动计划，并跟踪评估措施的实施效果，从而解决问题的深层次发生机制，避免问题再次发生。