科 室 护 理 查 房 登 记 表
妇产科质量检查记录表(3)(1)
科室：妇产科2016年10月20日
项目
病房管理
消毒隔
离
急救药
品
安全管
理
基础护
理
护理文
书
技术操
作
优质护
理
分值
100分
100分
100分
100分
100分
100分
100分
100分
检查得分
85分
90分
80分
90分
85分
90分
85分
80分
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
2016年10月
1、基础知识
本
改进措施：1.加强责任护士的责任心教育，床位护士要全面对分管病人实行全面生活护
月
理。
小
2.严格按照分级护理要求，对病人做好基础护理、生活护理工作，护士长检查督促。
结
3.责任护士工作完成情况与每个月绩效考核挂钩。
4.护士长要加强检查督促， 责任护士多和病人沟通， 了解病人情况，
做好全方位的护理。
追
质量改进效果评价：责任护士多和病人沟通，了解病人情况，做好全方位的护理。
100分
检查得分
95分
85分
100分
90分
85分
90分
85分
90分
时间 检查项目
检查情况
检查者签名
2017年5月
优质护理
健康教育不够到位，一方面是病人本身对疾病知识 不足，有的病人自行调整输液速度； 另一方面护士 指导不到位，工作忙有的病人就没有做
本 月 小 结
改进措施：1.各科室向病人发放有针对性健康教育手册
质量改进效果评价：每周进行理论知识培训，记忆结果良好。病人及家属对护士一致好 评，继续努力。
护理安全管理质量科室自查表
5
查麻、精药有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。
无基数扣1分。无单独放置加锁扣1分。
基数与交班不符扣1分。交班清点记录不完整扣1分。使用无登记扣1分。空安瓶无保留扣1分。
14．抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。
护士回答查对制度内容不完整扣1分。给药单(包括口服药、注射治疗单)无核对签字1处扣1分。医班班核对未执行1次扣2分。护士签字潦草1处扣1分。护士长未参与核对医嘱1次扣1分。
4．严格落实交接班制度
6
提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。
危重大手术后病人无床边交接班扣6分。特殊治疗无交班扣2分。当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况扣2分。无交班记录本扣1分。护士不了解交接班制度内容扣2分。
提问护士输血操作流程回答不完整扣2分。查对程序不完整，备血无2人核对，输血前无2人核对扣3分。使用后空血袋未用黄色袋装24小时内送血库扣1分。
3．给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷
6
提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。
得分:
得分:
得分:
存在问题：
检查者:
7．病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全
5
查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的使用方法。查看有无违规用电情况。
安全通道堆放物品扣2分。病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）扣1分。护士不知病区灭火器放置位置及数量（提问一名）扣1分。护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确扣1分。
手术室护理质量与管理制度督导检查表
5.5.1.3.1检查内容：手术室患者交接制度并执行检查方式：手术患者交接制度及手术患者交接记录；访谈护士，查交接流程与记录手术室（麻醉）与ICU、病房之间的患者转接制度一、接送患者一律用平车，注意安全，防止坠床。
危重病员应有负责医师陪送。
二、接患者时，严格查对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、住院号、腕带等，同时检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和术前抗生素等,随车推入手术室。
患者若有义齿、发卡等要取下，贵重物品如首饰、现金、手表等不得带入手术室内。
三、进入手术室后为患者戴手术帽，接送护士（护工）与巡回护士当面交清，严格做好交接手续。
四、巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床上时，注意防止坠床。
核对患者科室、床号、性别、年龄、手术名称和部位、切口标识、腕带等，严防差错事故。
五、术后麻醉医师、手术医师和手术室护士护送患者回病房或ICUo六、护送途中，注意观察患者面色、呼吸、脉搏等的变化。
注意保暖，保持输液及管道通畅，防止脱落。
七、至病房或ICU后详细交代病情及术后注意事项，交代易受压部位皮肤、术中用药和输液输血情况，交清病历和随带的物品等，做好交接手续并签名。
5. 5. L 3. 1前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。
评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
二、接入手术室后：巡回护士与接送病人工作人员查对后，接入手术间。
三、进入手术间之后：巡回护士与麻醉医生查对。
四、麻醉之前：巡回护士、手术医生与麻醉医师必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的再次确认。
昏迷及神志不清病人应通过“手腕带”进行查对。
填写《手术病人安全核查表》并签名。
五、手术者切皮前：由手术室巡回护士，提前实行手术“暂停”程序，由手术者、麻醉医师、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。
医院业务查房表
务
后
勤
项目
简短评语
设备及物品
库房管理
保洁情况
宿舍管理
总
务
5S
管
理
术前讨论
科主任工作
医
技
质
量
检
查
项 目
简短评语
检验
放射
B超
药剂
医
技
5s
管
理
护
理
质
量
检
查
项 目
简短评语
基础护理
特、一级护理
护理技术操作
消毒隔离
护理文件书写
护士长病房管理
护理安全管理
病员意见调查
护
理
5s
管
理
口腔科
输液室
治疗室
病房
手术室
供应室
质
控
院
感
情
况
检
查
项 目
简短评语
医院感染管理
传染病疫情管理
医疗废物管理
医 院 查 房 记 录 表
检查时间：
参
加
查
房
人
员
管理组
医疗组
医疗业务质量检查：
病历质量检查：
基础医疗质量检查：
医技质量检查：
护理组：
质控院感组：
检查情况：
医
疗
质
量项 目简短评语源自门诊医师工作住院医师工作
三级查房情况
病
历
检
查
序号
床号
病历号
简短评语
基
础
医
疗
质
量
项 目
简短评语
业务学习
医疗缺陷
会诊登记
交班记录
优质护理服务病房管理质量检查表
精心整理优质护理服务病房管理质量检查表科室总得分项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分护士站(12分) 一、查看护士站工作环境，能否做到“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律）（以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.护士站整洁有序，不大声喧哗，聚集聊天（1分）2.各种陈设、办公物品及医疗文书位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便（1分）3.病历车、病历夹整洁规范，床号字迹工整（0.5分）4.各种护理用品清洁、消毒处理符合要求（1分）5.便民服务用品满足患者需要（1分）二、查看记事栏、患者一览表和登记本是否符合规范（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.记事栏及时更新，内容清晰，对护理工作有指引作用。
抽查记事栏上两名患者的护理事项是否与医嘱一致（1分）2.患者一览表整齐规范，字迹清晰可辩，护理级别标识准确。
抽查两名患者一览表内容是否与医嘱、床头卡做到三对照（2分）3.医嘱查对登记本：登记准确、无漏项，护士长每周参与大查对一次。
抽查两名住院患者长期医嘱，核对医嘱录入及转抄是否正确，各种执行单是否规范。
询问主班护士查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患（4分，一项不符合要求扣1分）4.其它登记本：登记准确无漏项（1分）年月日时督导一、环境□病历车、病历夹□计算机、打印机□抽屉、化验单、检查单□安静有序□窗台、纱窗、玻璃□护理用品的消毒处理□便民服务用品二、记事栏、患者一览表、登记本□记事栏与医嘱一致性抽查床号：床床□患者一览表与医嘱一致性抽查床号：床床□查对登记本抽查床号：床床执行单是否规范：□是□否询问主班护士：病区查对医嘱的方式、方法，是否存在安全隐患:□是□否□其它登记本三、存在问题治疗室（20分）一、查看治疗室环境，能否做到“五常法”管理（除特殊注明，以下内容一项不符合要求扣0.5分）1.清洁区与污染区分区明确合理；清洁物年月日时督导一、治疗室环境□清洁区与污染区分区合品与污染物品分开放置，无混放（1分）（此项做不到不得分）2.所有治疗用品按标签定点放置，抽屉及柜内容物与标签一致，无积压、无过期（1分）3.药品柜内清洁整齐，内服药、注射用药、外用药分开放置（1分）4.高危药品标识清晰；包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物分开放置，并有清晰的警示标识（1分）5.冰箱清洁，不得放置与治疗无关的物品（0.5分）理□清洁物品、污染物品分开放置□标签与内容物一致□内服药、注射用药、外用药管理符合规范□高危、相似药品管理符合规范□冰箱、治疗车□地面、墙面、窗台、纱窗□洗手池、抹布、拖把、桶身□医疗废物□使用后的空瓶、注射器、输液器项目评价标准及督导方法督导记录及时间扣分治疗室6.治疗车、口服药车车身清洁，物品放置规范，无粘贴痕迹。
手术室护理质量检查表
4、对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录（2分，做不到不得分）
5、参加手术科室重大手术术前讨论，进行术前访视及术后随访，并有资料保存 （2分，缺一项扣1分）
质
量
管
理
10分
1、护士掌握“八知道”：姓名、年龄、性别、病区、诊断、手术名称（部位）、血型及病情（2分，一项未掌握扣0.5分）
合计
100
总得分：
2019年11月修订
9、当天手术全部完毕后，应对手术间及时进行清洁消毒处理（1分，做不到不得分）
10、1-2周彻底清洁回风过滤网一次并有登记，发现问题及时处理（1分，做不到不得分）
手
术
器
械
物
品
灭
菌
管
理
10
分
1、灭菌手术器械包与敷料包包裹松紧适宜，包内外均有化学指示标识，包外注明包内物品名称，无菌包灭菌日期及有效日期，包布不得有漏洞或破损及碳化 （2分，一项做不到扣1分）
XXXXX医院
手术室护理质量检查标准
检查日期 ： 检查者： 得分：
项目标准要求ຫໍສະໝຸດ 扣分考核情况人
员
组
织
管
理
12
分
1、有健全的工作计划、总结、制度、操作规程、各项工作程序（3分，缺一项扣1分）
2、有手术室各类、各层级护理人员工作职责（2分，缺一项扣1分）
3、有手术室突发事件的应急处理预案（2分，缺一项扣1分）
12、配血一人一次一管，输血一人一次一份，由医护人员二人核对并双签字，有输血登记及输血记录（2分，一项做不到扣1分）
项目
标准要求
扣分
考核情况
个案查房
HD
6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术
出院
7月30日出院
护理诊断
猝死的可能：与多器官功能衰竭有关 气体交换受损：与心功能衰竭有关 清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关 体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血 症有关
1 2
护理 诊断
3 4 5 6
营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关
4、谭兰宁. CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会[J]. 当代护士（下旬刊）, 2012, 11: 78-79
5、刘桂兰. CRRT治疗危重病的护理体会[J]. 基层医学论坛, 2012, 16(9): 1209-1210 6、朱春芳,冯国和,冯亚萍,等.CRRT的护理问题分析与管理对策士[J].护进修杂志,2010,5（9）:841 7、丁绣江, 姬 萍. 日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭 病人的疗效观察[J]. 护理研究, 2009, 23(4): 982-983
根因分析
RCA分析步骤
组建质控小组 提出要解決的问题 1
2 收集资料 事件还原 3 确认根本原因
设计/执行“改善计划”
4
RCA分析步骤——第一阶段
成立RCA小组—质控小组
（大内科护士长、肾科及血透室护士长）
要解决的问题 1、提高护士CRRT常见报警处理能力 2、提高危重病人HD转运安全 3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率
原因
护士缺乏血滤相关知识 常见报警处理流程不够完善 CRRT护理常规不完善 血滤机操作界面英文字幕 血滤机型号不一
日期
否（近端原因）
能（根本原因） 能 能 能
此原因 不存在 或矫正 后能否 提高护 士CRRT 否 常见报 警处理 否 能力
病理室自查表
4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。
1、内镜报告发放及时，诊断准确，书写规范。
报告单未及时发放报告不得分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。
未按要求执行不得分。
4、消毒剂及清洗消毒器械必须根据卫生部《消毒管理办法》的规定，应有相应证明。
未按要求执行不得分。
⑴内镜及附件的清洗、消毒、灭菌管理。
1、凡进入人体消化道与管腔粘膜接触的内镜及附件，使用前应达到高级消毒标准。
未按要求执行不得分。
2、内镜消毒或灭菌应首先选用物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。
不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
未按规定执行不得分。
3、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。