心脏病人非心脏手术麻醉

术前检查--冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。 冠状动脉造影的指征包括 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。 心绞痛进行性加重。 心电图运动试验阳性。 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心血管危险因素临
床预示
高危
中危
心脏病人施行非心脏手术的麻醉
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官
功能的影响。 手术创伤的大小。 术中、术后的监测条件。 麻醉和手术者的技术水平。
心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求
全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病 的病理生理及其治疗原则。
左室短轴缩短率（FS），其临床意义与射 血分数相同。正常左室短轴缩短率应高 于28%。
当心室容量负荷过重，室间隔动度增大， 但本身增厚不明显时，EF值可高估，此 时可测FS值。在冠心病伴有室壁运动障 碍时，特别是所测左室内径的变化不能 代表整个左室心功能变化时不准确。
EPSS(是Байду номын сангаас项M型超声心动图的心功能 指标)
体能状态为；< 4METs：体能状态差。
术前综合评估 --体能状态
1METs
生活能否自理 吃、穿、洗漱 户内活动行走 日常家务劳动 平地行走1~2街区 平地行走 3.2~4.8km/h 轻体力活动、清洁 工作
4METs
10METs
上楼或登山
平地行走 3.2~4.8km/h 短距离跑
参加剧烈体育活动： 游泳、单打网球、 足球、篮球、滑雪 等
0.7
2.0
5.0
2.0
11.0
56.0
22.0
术前检查—心电图
常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同 的异常，如心肌缺血、节律异常和传导 异常等，但部分病人心电图也可以正常。 作为术准备与治疗的依据，而且有助于 术中、术后的处理和鉴别。
术前检查—心电图
心电图运动试验 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对麻
术前检查--超声心动图
超声心动图应激试验
用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg静 脉给药，使HR增快达到预计目标。
以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原 有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其 严重程度。
此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的 病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的 发生率。
腹内、胸外或主动脉外科
急诊手术
总计
计分 10 5 11 3 7 7 3
3 4 53
术前评估----心脏危险指数
心功能分级与心脏危险因素记分对围术期 心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级 Goldman’ s计分
Ⅰ
0~5
Ⅱ
6~12
Ⅲ
13~25
Ⅳ
≥26
心因死亡 危及生命的 (%) 并发症*(%)
0.2
Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即出 现症状，但休息后尚感到舒适。
Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心绞 痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般麻 醉与手术。
Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，
则可增加安全。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
经食道超声多普勒可动态连续监测上述指 标，及早发现心肌缺血、心功能不全， 并可评估心脏手术的效果，目前常用于 心血管术中的监测。
超声心动图（心脏收缩功能指 标）
射血分数（EF），反映左室的泵血功能，射血分数降低常常 表示心肌收缩力减低，心功能不良。正常射血分数应高于 50%。
射血分数(EF) 左心室射血分数指左心室每搏量占左心室舒张 末期容量的比率，是目前最常用的评价左心室功能的指标。
左心室EF反映左心室收缩功能，受心率影响较小。但二维超 声图像质量，内膜显示清晰程度影响较大，与测定左心室 容量曲方法有关，受心率的影响较小，但受心室前、后负 荷的影响，正常值为67% +-8％(50％～75％)。 通常认为，对有心室壁收缩运动不协调的病人，应采用改良 Simpson法测量左心室容量，所测定的左心室EF较为准确。 对此类病人一般不用M型超声测定左心室EF，其原因在于M 型超声只能反映靠近心底部的室壁运动，并不能反映心室 整体收缩功能。
醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，
围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心 率而无ST段变化则为6.6%。 ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨 壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
术前检查—心电图
项目
内容
病史
心肌梗死<6个月
年龄>70岁
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状
主动脉狭窄
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
一般内科情况
PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L， BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性 肝病征及非心脏原因卧床
所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。
麻醉原则
麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌 氧供需平衡。
麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平 衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保 持平衡。
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供 影响冠脉血流的因素 冠状动脉阻塞 、痉挛
冠脉自动调节力 主动脉舒张压 心率加快 心肌内所受压力 侧支循环 血液粘稠度 影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态及位置
颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢 心室率。 目前主要用地高辛，一般主张在术前一天 或手术当天停用，术中和术后根据情况 经静脉用药。
麻醉前准备--心血管用药
利尿药 主要用于心功能不全和高血压病人。 会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾
在正常范围，体内总钾常下降30~50%。 术前应注意补钾使血钾>3.5mmol/L。 如长时间利尿应与保钾利尿药合用。 利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。
4.有脑血管意外史 5.高血压未得到控制
上性心动过速心室率未
得到控制)
4.严重瓣膜病变
术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。 用代谢当量水平(metabolic equivalent levels
METs)表示。 1MET是指休息时的氧消耗，为基础单位。 > 7METs：良好体能状态； 4~7METs：中等
长时间手术，伴大量液 术
体和/或血液丢失
心脏意外危险发生率 >5%
心脏意外危险发生 心脏意外危险发
率<5%
生率<1%
决定手术的因素
急症或择期手术 心脏危险因素 内科治疗或CABG史（冠状动脉旁路
移植术），需进一步检查或治疗 全身耐受情况(METs) 手术危险性(范围大小、时间长短及
出血多少)
推迟手术的因素
麻醉前准备--麻醉前用药
主要目的是消除病人紧张和焦虑
镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、 哌替啶、吗啡、氟哌利多等。
抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可 用阿托品。
中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐， 又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用， 但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或 窦房节功能不全的病人。
高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。
麻醉前准备—心血管药及设备
根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需 用的各种心血管药物。
包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常 药等。
单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时 可用。
麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。
建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用 所需药物。
术前能够对病人做出准确的评估和充分的 准备。
熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟 麻醉技能。
围手术期各种早兆、危象的判断及处理能 力。
术前评估----心功能分级
目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：
Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活动 不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难 或心绞痛等，休息后感到舒适。
心肌氧需 主要因素 心率加快
心肌收缩性增加 室壁张力增加
前负荷增加 后负荷增加
次要因素 心电激动耗能 心肌基础氧需 泵血所作外功
动态心电图
用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失 常情况。
用于术后连续监测。 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异
性88%，阴性预计值99%。 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心
电图检查有其价值。
术前检查--超声心动图
常规超声心动图
可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无 室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调， 瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分 数等。
麻醉前准备—监测
监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和 技术水平等进行选择。
心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术， 可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和 度，连续心电图。
心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监 测外，还应监测IBP和CVP。
严重心功能不全或心脏病变严重，特别是左右心功 能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。
高危预测因素或伴有全身耐受力差的 中危预测因素的病人
低危预测因素+全身耐受力较差的病 人