急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗最新指南
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEART LECTURE 2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120 min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60 min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6 h、预计PCI延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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并发症诊疗及处理
急性ST段抬高型 心肌梗死溶栓治 疗合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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主要内容
• ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制 • ST 段抬高型心肌梗死救治标准 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗 • ST 段抬高型心肌梗死溶栓后处理流程 • 并发症诊疗及处理 • 二级预防
• 150万单位（2.2万 单位/kg）溶于 100ml注射用水, 30～60min内静脉 滴入
• 10MU瑞替普酶溶于5～10ml 注射用水, 静脉推注时间大于 2min, 30min后重复上述剂量
•链激酶150万单 位, 30～60min 静脉滴注
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第14页
而且直接PCI显著延迟
具ST备EM2I4出症h急血状诊出性P现C疾I1治2病电～疗图2条4依h件内然,,有患而S者难T且段以就依抬压诊然高迫时有腔穿症缺室刺状血穿(连刺症内续)脏状>活以3h检及, 、心但
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最新 急性心肌梗死治疗指南
2. β受体阻滞剂：
对降低急性期病死率有肯定疗效。无该药 禁忌症时，应于发病后24h内常规口服应用。 建议口服美托洛尔25~50mg/次， 1次/6~8h，若患者耐受性良好，可转换为 相应剂量的长效控释剂量。
治疗
一.再灌注治疗 （一）溶栓治疗 适应症： ⑴发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院 就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患 者均应溶栓治疗 ⑵患者就诊早（发病≤3h）而不能及时进行介入治 疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊 扩张时间与就诊至溶栓开始时间﹥60min，且就诊 至球囊扩张时间﹥90min者应溶栓治疗。
溶栓治疗 禁忌症
⑾近期（4周内）内脏出血 ⑿近期（2周内）不能压迫的大血管穿刺 ⒀感染性心内膜炎 ⒁5d至2年内用过链激酶，或此类药物过敏 （不能重复应用链激酶） ⒂妊娠 ⒃活动性消化性溃疡 ⒄目前正在应用抗凝剂
（二）PCI治疗
1.直接PCI 2.转运PCI 3.溶栓后紧急PCI 4.早期溶栓成功或未溶栓患者PCI
实验室检查
1.心电图 2.血清生物标志物 3.影像学检查
实验室检查
血清生化标志物 首选：肌钙蛋白（ 诊断心肌坏死最特异和 敏感)：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 次选：CK-MB：至少一次﹥正常上限 （首次、2~4h、6~9h、必要时12~24h） 其他：磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸转移酶、 乳酸脱氢酶特异性差，不再推荐用于诊断 AMI.
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)——STEMI患者的再灌注策略解析
合并多支血管病变STEMI患者的处理
根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非 IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；
合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善 患者30 d和1年的临床预后（Ⅱb，C）：CULPRIT-SHOCK研究
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
桡动脉入路 证据等级提升
冠状动脉内血栓负荷大时建议应用 冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓
血栓抽吸
导管血栓抽吸（Ⅱa，B）
抽吸（Ⅱb，C）
血栓抽吸 推荐降级
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
MATRIX研究：桡动脉入路为ACS患者带来显著净临床获益
>3小时
30天死亡率（%）
时间（分钟）
直接PCI
12
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时
间
8
EMS延迟
转运时间
7.5
7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI 患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
再灌注治疗：PCI和溶栓并重
发病<3 h的STEMI，直接PCI与溶栓同效 发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI 接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。
冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。
急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。
急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。
心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。
其中两项符合即可诊断AMI。
实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。
心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。
对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。
三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。
越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。
心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。
其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。
2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。
而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。
Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。
（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。
时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。
急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗
超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期）
心肌标记物
检测时间
肌红蛋白
肌钙蛋白 cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间（h） 1-2
2-4
2-4
3-4
峰值18-24
持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3--4
四 急性ST段抬高型心肌梗死的治疗
急性ST段抬高型心肌 梗死的再灌注治疗
病例 一
男性，58岁，吸烟，每天2包； 急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，
向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶 心、呕吐 BP 160/100mmHg，HR 78次/分，双肺呼吸音粗，无 啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。
二 急性心肌梗死的临床诊断
1. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。
三 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断
冠脉造影
冠脉造影
冠脉造影
冠状动脉球囊扩张
冠状动脉支架植入过程
冠状动脉介入治疗（PCI）
冠状动脉介入治疗（PCI）
STEMI直接PCI的适应征：
STEMI时间<12h 有溶栓禁忌证 无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭 12-24h，仍存在持续心肌缺血
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
心电图一
心电图二
诊断
冠心病 急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 窦性心律 泵功能Killip IV级
冠脉造影
PCI术后
总结与复习
ST段抬高心肌梗死(STEMI)治疗指南解读
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
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Ⅱａ类
１．在无禁忌证情况下，对症状发生时间小于１２ 小时而且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心肌梗死 ＳＴＥＭＩ病人，能够给予纤溶治疗。（证据级 别: Ｃ）
２．在过去２４小时内因治疗勃起功效障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）病人不能使用硝酸酯。 （证据级别: Ｂ）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
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ｃ．镇痛剂
Ⅰ类 硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛首选药品。（证据级别: Ｃ）。
ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南
ACC/AHA
Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
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• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊疗和治疗进展, 依据临床证据和教 授意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊 疗检验、特殊治疗或干预适应证提议。该 指南内容按照病人从发病、院前治疗、急 诊室治疗、住院治疗和出院后治疗次序编 排。
ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南解读
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一．ＳＴＥＭＩ前治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险病人
Ⅰ类:
１．评定全部病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）主要 危险原因，以及这些危险原因控制情况。（证据 级别: Ｃ）
２．对全部存在≥２种主要危险原因病人，都要计 算发生症状性ＣＨＤ１０年发病危险，以评定是 否需要一级预防治疗。（证据级别: Ｂ）
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1
STEMI定义
存在持续性胸部不适或其它提示缺血的症状以及至少2个连续 导联ST段抬高
2
3
死根 相据 关症 动状 脉发 再作 灌时 注间 策决 略定
梗
4
再灌注治疗建议（1）
所有缺血症状发作≤12h并且有持续ST段抬高患者，均建议接 受再灌注治疗（I，A） 在指定时间窗内，建议选择直接PCI策略优于溶栓治疗（I，A） STEMI诊断后不能进行直接PCI时，建议对无禁忌证且发病时 间在12h内的患者行溶栓治疗（I，A）
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根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注 策略
STEMI早期（如从症状发作到STEMI诊断3h以内的患者）， 选择直接PCI再灌注策略。 如果预期从STEMI诊断到PCI再灌注>120min，可选择立即溶 栓治疗。 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似， 有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）。 症状发作3h后（直到12h）就诊的患者，与溶栓治疗相比应该 优先考虑直接PCI治疗。
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溶栓治疗的禁忌症
绝对禁忌症 既往任何时间发生过颅内出血或未知区域卒中 近6个月发生过缺血性卒中 中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形 近期有严重创伤/手术/头部损伤（近1月内） 近1月内有胃肠道出血 已知原因的出血性疾病（月经除外） 主动脉夹层 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）
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再灌注治疗建议（3）
对于自发性或者应用硝酸甘油后症状完全缓解、ST段抬高完 全恢复正常的患者（如果没有症状再发或ST段抬高），推荐 24h内早期冠脉造影（I，C） 症状发作>12h的患者，如果存在持续性心肌缺血症状、血流 动力学不稳定或致命性心律失常，建议行直接PCI （I，C） 对于延迟就诊患者（症状发作后12-48h），可考虑常规直接 PCI策略（IIa，B） STEMI发生>48h的无症状患者不推荐常规PCI开通IRA
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溶栓治疗
当决定溶栓为再灌注策略后，推荐STEMI确诊后尽快启动溶 栓治疗（最好在入院前开始溶栓）（I，A） 联合溶栓的抗血小板治疗：推荐阿司匹林联合氯吡格雷抗血小 板治疗（I，A） 联合溶栓的抗凝治疗：推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗， 至血压重建或住院期间使用满8d （I，A）
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溶栓治疗
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再灌注治疗建议（2）
具有持续缺血症状提示心肌梗死，但不合并ST段抬高，具有 下列指征之一者也推荐选择直接PCI策略：（I，C） 血流动力学不稳定或心源性休克 药物不能控制的反复发作胸痛或持续性胸痛 致命的心律失常或心脏骤停 心肌梗死机械并发症 急性心力衰竭 反复发作的ST段或T波变化（特别是间断的ST段抬高）IRA行直接PCI（I，A） 直接PCI后缺血症状或体征持续存在或再发者，推荐再次行冠 脉造影，必要时行PCI （I，C）
合并多支血管病变的STEMI患者，出院前应考虑常规对非IRA 病变行血运重建（IIa，A） 心源性休克患者尽管已行血运重建，应考虑同时行非IRA病变 PCI （IIa，C） 如果IRA不能行PCI，患者存在持续缺血症状和大面积心肌损 伤可考虑行CABG （IIa，C）
溶栓后转诊：所有患者溶栓后均推荐立即转入有PCI能力的中 心（I，A） 溶栓后的介入治疗 心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和PCI （I，A） 一旦发生溶栓失败（60-90min内ST段回落<50%），或在任何 时候出现血流动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即 行补救性PCI （I，A） 溶栓成功的患者应在溶栓后2-24h内对IRA行冠脉造影和PCI （I，A） 初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急 诊冠脉造影和PCI （I，B）
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溶栓治疗的禁忌症
相对禁忌症 近6个月内发生短暂性脑缺血发作 口服抗凝药物 妊娠或产后1周 难治性高血压（收缩期>180mmHg和/或舒张压>100mmHg） 进展期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 长时间或有创复苏
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根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注 策略
所有进展期STEMI患者（症状发作12-48h），应考虑进行常 规直接PCI策略（冠脉造影，必要时行PCI）。 症状发生48h以后（近期STEMI）的患者应该进行冠脉造影， 但不建议对完全闭塞的IRA进行常规PCI。 若存在持续缺血症状、血流动力学不稳定或致命性心律失常， 则不考虑症状发生的时间，建议行直接PCI。