病历表格资料讲解
病历模板范本解析
病历模板范本解析病历是医生在诊断和治疗过程中记录患者病情及操作方式的重要工具。
为了提高医疗文书的规范性和可读性，医疗行业通常会使用病历模板。
本文将解析病历模板的基本结构和常用内容，以帮助医生和其他医疗人员更好地使用病历模板。
一、病历模板的基本结构病历模板通常分为病程记录、体格检查、初步诊断和医嘱等部分。
下面将对这几个部分进行详细解析。
1. 病程记录病程记录部分是对患者病情发展进行详细的描述，主要包括患者的主诉、既往病史、个人史和家族史等。
在这一部分，医生需要准确记录患者对疾病的描述，包括疾病的起始时间、主要症状和伴随症状等。
同时，对于一些重要的病例，如手术病历或疑难病例，还需要详细记录患者的手术经过和治疗方案。
2. 体格检查体格检查部分是对患者身体状况进行评估的重要环节。
医生根据患者的主诉和病程记录，进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历上。
常见的体格检查项目包括血压、心率、呼吸音、肺部听诊、腹部触诊等。
在记录体格检查结果时，医生需要注意使用规范的术语和描述方式，以确保记录的准确性和可读性。
3. 初步诊断初步诊断部分是医生对患者病情进行初步判断的环节。
在这一部分，医生需要根据患者的病程记录和体格检查结果，提出初步的诊断意见，并进行合理的解释和推理。
初步诊断应当具备可靠性、科学性和合理性，为进一步的治疗和诊疗提供指导。
4. 医嘱医嘱部分是医生对患者治疗和护理措施进行规范和指导的重要内容。
在这一部分，医生应当准确记录医嘱的内容，包括药物处方、实验室检查、饮食和护理要求等。
医嘱的记录应当简明扼要，并注明临床意义和目的。
二、常用的内容格式除了基本结构外，病历模板还需包括一些常用的内容格式。
下面将列举几个常见的内容格式。
1. 问题列表问题列表是对患者问题和解决方案进行整理和记录的方式。
通过列出问题列表，可以清晰地了解患者的主要问题和治疗计划。
问题列表通常包括问题描述、标识符和解决方案。
医生应当将问题列表记录在模板的适当位置，并及时更新和调整。
病历表格
住院病历
根据卫生部《病历书写基本规范》2011年版，增 加“月经及生育史”一栏。 既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史 内容更详实，具有可操作性
住院病历
住院病历
参照第七版《诊断学》使用语更规范
如“体位：自主 半卧位 其他”改为“体位：自主 被动 强迫( ) ” 又如胸廓： 由“胸骨压痛”改为“胸骨叩痛 ”
肿瘤化疗知情同意书 放射治疗知情同意书 分娩方式知情同意书 引产知情同意书 新生儿科住院早产儿病情交待 新生儿疾病筛查知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书 新生儿机械通气知情同意书 新生儿氧气治疗知情同意书 预防接种前知情同意书
提供修改建议的兄弟医院：
江苏省人民医院 苏州大学第一附属医院 徐州医学院附属医院 南京医科大学第二附属医院 南京脑科医院 南京市口腔医院 南京市妇幼保健院 高淳县人民医院
住院病历
格式更合理：
如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 原版格式为 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅
住院病历
内容更全面，更方便临床医师填写
如：扁桃体：无肿大 肿大（左ⅠⅡⅢ右ⅠⅡⅢ 脓性分泌物 ） 原表格中 “扁桃体： ”内容由临床医师填写
住院病历
在腹部触诊、肝、脾中增加“特征描述： ”对阳 性体征一目了然
专科入院记录
喉科入院记录
专科入院记录
口腔科
包括门诊病历
其中正畸科门诊病历由南京市口腔医院提供
各项记录
产科、计划生育科中的各项记录
会诊单 口腔牙周检查记录表 手术相关 出院记录， 24小时入、出院记录，24小时 入院死亡记录，死亡记录 死亡病例讨论记录
康复科表格样病历
绵阳市人民医院
康复科入院记录
主诉:
病残史:
既往史: 一般健康状况：
疾病史:
预防接种药品:
手术外伤史:
外伤
过敏药品名称：
临床表现:
个人史: 经常居留地：地方病地区居住史
支/日,时间年戒烟：否是吸烟史：无有：平
均
饮酒史：无有:平均克/日，时间年戒酒:否是吸烟史：无有：毒品名
称
其它
婚育史:结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次手术生产配偶健康状况：良差
月经史:初潮年龄岁经期天末次月经年月日
周期天绝次月经年月日
体格检查
体温：℃；脉搏：次/分；呼吸: 次/分；血压: / mmHg
一般情况：
皮肤粘膜：
浅表淋巴结：
头部及其器官：
颈部：
胸部：
腹部：
肛门和外生殖器：
脊柱和四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查初步诊断：
当前主要康复问题：
预计可能出现的康复问题：
康复出院的目标:
当前康复措施（周内)
医师签名:
2011 年05 月22 日09 时。
责任制护理病历表格
着装：端庄 鲜艳 朴素 时髦
态度 ：紧张 松弛 亲昵 自卫
社会关系：家一般
责任制护理病历表格
科别：
病室： 床号：
住院号：
姓名： 职业：
性别： 宗教信仰：
年龄： 住址：
婚姻： 病史供述人：
籍贯： 入院日期：19 年 月 日 时
民族： 通知医师时间：19 年 月 日 时 分
文化程度： 记录日期 ：19 年 月 日 时
入院处置：沐浴 更衣 未处置 入院方式：步行 搀扶 轮椅 平车
性格类型： 护理学其他测定：
社会护理学检查：
个人生活史：幼年；农村，城市，优裕，困难
学历：小学 中学 大专 本科 就业 ：待业 胜任工作 不胜任工作
生活行为方式：饮食：喜_忌 _其他 睡眠：良好 一般 易醒 多梦 失眠 打鼾
爱好： 嗜好：
全身营养状况：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质
皮肤粘膜：正常 黄染 紫绀 皮疹 出血点 溃疡 痕疤 水肿 失水 褥疮 其他
左 左 五官功能：正常 失明 ： 失聪 ； 失语 右 右
口腔：正常 溃疡 假膜 出疹 其他 舌：正常 偏斜 震颤
舌苔：薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他 牙龈：正常 红肿 出血 假/缺牙： 溃疡
同事：和睦 一般 紧张 经济状况：自费 公费 优裕 一般 困难
社会应激：生活事件（ ） ＳＲＲＳ结果：
其他：升学 就业 挫折 失恋 车祸 生活自理能力：自理 部分自理 完全丧失
护理小结：
护理评价：
出院（家庭）指导：
中医皮肤病学住院病历详解
中医皮肤病学住院病历详解
患者信息
- 姓名：（填写患者姓名）
- 年龄：（填写患者年龄）
- 性别：（填写患者性别）
- 住院号：（填写患者住院号）
- 入院日期：（填写患者入院日期）
主诉
（填写患者主诉，即患者所述皮肤病症状）
现病史
（填写患者当前的皮肤病症状详细描述）
既往史
- 过敏史：（填写患者对药物或其他物质是否有过敏史）
- 疾病史：（填写患者既往是否有其他疾病史，如糖尿病、高血压等）
- 用药史：（填写患者曾经使用过的药物名称及剂量）
体格检查
（填写患者皮肤病相关的体格检查结果，包括皮肤颜色、纹理、温度、湿度等）
辅助检查
（填写患者进行的辅助检查，如皮肤组织活检、血液检查等）
诊断
（填写患者的中医皮肤病学诊断，包括病名、病因、病机和辨
证分型等）
治疗方案
（填写患者的治疗方案，包括中药处方、针灸、艾灸等治疗方
法和相应的剂量）
注意事项
（填写患者在住院期间需要注意的事项，如饮食调理、生活习
惯等）
随访计划
（填写患者出院后的随访计划，包括随访时间、随访内容等）
其他
（填写其他需要记录的相关信息）
以上为中医皮肤病学住院病历详解，仅供参考。
具体治疗方案和注意事项需根据患者具体情况进行调整。
最新病历书写基本规范解读(第三章)【范本模板】
第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
护理病历书写演示PPT
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
新版《病历书写规范》各种记录表格书写要求
10
（二）2015年新版与2004年老版之比较
2、从内容上 新版第一章、第二章只是在内容和结构上做了调
整，没有大的改动。 第三章《各种记录书写要求与格式》 新增： 输血记录、 手术安全核查记录、 手术风险评估记录、 麻醉术前访视记录、 麻醉术后访视记录、 所以由原来的18节增至24节。
北京大学人民医院的《知情同意书汇编》，知情同意书书 写更加规范。 书中例举了 31种常用《知情同意书》式样供临床参考使 用。
12
2015年新版与2004年老版之比较
第九章 《处方书写规范及质量标准》另立一章， 强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准。
第十章 《住院病案首页书写要求及格式》 以国 家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填 写规范和全国统一格式。
37
既往史
3、入院记录
主要内容应包括：
一般的健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史
38
3、入院记录
个人史 主要内容应包括： （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是 否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、 麻醉毒品）及其用量和年限。 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史。 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、 梅毒史等。
29
2、病历书写基本原则与要求
（5）严肃性： 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正
式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使 用标点符号。 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔。 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水 或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔。 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练， 表述准确，字迹清楚。
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父母均无近视□母亲近视□（轻度□中度□高度□）父亲近视□（轻度□中度□高度□）祖父近视□（轻度□中度□高度□）祖母近视□（轻度□中度□高度□）
环境行为
因素
□弹琴□拉小提琴□书法□绘画□喜欢玩小玩具
□喜欢手工□看书时间长□看电视□玩电脑□写字姿势不正确
□其它（）平均每天用眼量（）
视力检查
远视力: 右： 左: 矫正视力：右： 左： 近视力：右： 左：
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
视力训练服务日志
日期
视力检查
立体视觉检查
沟通记录
方案调整
爱眼老师及家长签名
右眼
左眼
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
读写训练记录
日期
家庭用眼情况
沟通记录
家长签字：
爱眼老师签名：
日期
家庭用眼情况
沟通记录
家长签字：
立体视检查
正常□（ ） 下降□（ ） 异常□（ ） 立体盲□（ ）
显然验光
(插片、电脑)
OD（）DS联合（）DC（）视力：（）
OS（）DS联合（）DC（）视力：（）
散瞳验光
OD（）DS联合（）DC（）视力：( )
OS（）DS联合（）DC（）视力：( )
远用镜方
OD（）DS联合（）DC（）
OS（）DS联合（）DC（）
采用方法：
1
效果
1
现视力情况
1
既往史：
3
遗传因素：
1
环境行为因素：
5
检
查
项
目
42
分
视力检查：
7
立体视检查
3
瞳距检查：
2
验光检查：
6
眼底检查：
3
裂隙灯检查：眼睑、泪器、角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、前房、
6
眼压检查：
3
四孔灯检查：
3
同视机检查：
3
眼位检查：
3
眼肌检查：
3
辅助检查
2
诊
断
主要诊断、次要诊断(符合诊断规范要求)
爱眼老师签名：
读写训练图片对比照
训练前
训练中
训练后
读写训练记录
日期
家庭用眼情况
沟通记录
家长签字：
爱眼老师签名：
日期
家庭用眼情况
沟通记录
家长签字：
爱眼老师签名：
读写训练图片对比照
训练前
训练中
训练后
视欣眼科《病历书写》评分表
一般项目（齐全、详细、准确）
4
病
史
15
分
主诉（符合要求）
2
现
病
史
起病情况：时间
1
家庭护眼模式
□阳光亮眼操□学习镜□舒目镜□叶黄素 □间断用眼
□集合功能训练□绿色读写训练□定期复查
家长监督
事项
主管医生
签字
主管护士
签字
病历抽检人签字
三级技术
检查签字
病程记录
病程记录
视力训练服务日志
日期
视力检查
立体视觉检查
沟通记录
方案调整
爱眼老师及家长签名
右眼
左眼
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
视 力 档 案
姓名：性别：年龄：联系电话：初诊日期：学校：
主诉
双眼□右眼□左眼□ 发现视力不良（ ）年（ ）个月
现病史
从（）年（）月发现视力下降，无红痛史，曾到当地医院就诊□，采用方法为（），效果好□，效果不佳□，现视力情况为：无变化□，继续下降□，现来门诊就诊。
既往史
过敏史□（水果□药物□海鲜□环境因素□）做近视治疗□做弱视治疗□足月产□早产□吸氧史□母乳喂养□母亲孕期用药史□母亲孕期发烧史□
注视：□中心□旁中心（）出血□渗出□近视弧□豹纹状□
四孔灯检查
同视机检查
同时视：
融合：内融合外融合
立体视：
电生理检查
其他检查
诊断
屈光不正 □
弱 视□
其他结论
病例分析
干预要点
干预方案
□立体养眼训练□互动凝视训练□空间健眼训练□CAM训练
□按摩□离子导入□眼贴□红光闪烁
□后像□精目训练□光刷□弱视训练刺激软件
□复式回归镜
瞳距（）mm
近用镜方
OD（）DS联合（）DC（）
OS（）DS联合（）DC（）
瞳距（）mm
眼位检查33cm
角膜映光：□位正光点：□在内□在外
交替遮：□不动移动：□向内□向外
遮去遮：□不动移动：□向内□向外
眼肌检查
□各运动方向无障碍□（）方向运动障碍
眼睑
右眼闭合：□无障碍□下垂左眼闭合：□无障碍□下垂
3
排序(符合诊断规范要求)
1
干预要点
8
病历分析
8
干预方案
10
签名
2
格式规范、书写工整、无错别字
5
病例评分
客户评级
功效评级
顾客满意度
档案评级
备注：
检查者签字：技术总监签字：日期：年月日
结膜
□正常□充血□滤泡□结石□瘢痕
角膜
□透明□充血□混浊
巩膜
□正常□黄染□充血
房水
□清□混浊虹膜□源自理清□纹理欠清瞳孔（）mm□圆□欠圆
对光反应：□存在□迟钝□消失
晶体
□透明□混浊□脱位□无晶体 □人工晶体
玻璃体
□透明、□混浊□变性□脱离及增殖性病变等
眼底检查
视盘
边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白C/D：（）、A/V=（）黄斑中心凹反光：□存在□消失