icu各种知情同意书
ICU患者使用一次性物品知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者
ICU患者使用一次性物品知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病情危重入住ICU病房进行诊治，在此期间有可能需要使用以下一次性物品，种类如下： 1. Y型留置针/长套管针 2. 经外周插管的中心静脉导管（PICC） 3. 一次性避光输液管路 4. 微量泵连接专用管5. 一次性高营养静脉输液袋 6. 3M贴膜/透明敷料/百适安7. 一次性经鼻喂养管8. 一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管9. 一次性动静脉测压管10. 一次性进口双囊三腔管11. 一次性鼻胃肠管12. 一次性胃管13. 一次性肠内营养输注泵管14. 一次性巴士尿管15. 一次性压力转换器16. 一次性呼吸机管路17. 一次性人工鼻/呼吸过滤器18. 一次性吸痰管19. 一次性集痰器20. 一次性负压吸引连接管21. 一次性负压吸引器22. 一次性胃肠减压器23. 一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩24. 一次性进口电极片25. 抗反流引流袋26. 一次性腹带27. 溃疡贴（10*10）28. 透明贴（10*10cm）29. 溃疡糊/溃疡粉30. 输液接头（双腔/单腔）31. 一次性天宁看护垫以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种。
ICU病人知情同意书
ICU病人知情同意书科室：第床住院号:姓名：性别：年龄：岁职业：先生/女士/家属：为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
如对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1患者目前初步诊断为：。
1.2针对上述病情，我院认为，住入ICU抢救治疗是非常必要的。
1.3住入ICU抢救治疗，表明患者病情危重，病人随时可能发生心跳、呼吸骤停，危及生命，医护人员将会竭尽全力抢救和治疗，由于原发病及病人的危重程度不同，对于药物的敏感性存在个体差异，所以不能确保每一位患者都能抢救成功，希望家属要有思想准备。
1.4 ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了先进的抢救设备和多种（包括高档、进口）药物，医生将根据患者的病情，确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目，为确保救治工作的顺利进行，家属应及时缴纳费用，请勿拖欠。
同时我科为层流病房，为减少交叉感染，确保患者治疗效果，请家属配合医护人员在规定时间内探视，且每日探视人数不能超过2人。
2.ICU治疗的必要性或意义：2.1 ICU即重症监护病房（ICU），又称为危重病医学科，是为临床各科的危重病患者和围手术期预计存在危险的患者提供集中监护、抢救、生命支持和脏器功能维护的重要基地，是救治临床各科危重症患者的一个强有力的保障平台。
2.2 ICU不同于普通病房，是以抢救及强化治疗各种危重病人为特色，以整体、综合治疗为优势，医护人员将竭尽全力抢救和治疗，以挽救患者生命。
3.住入ICU期间在使用各种检查及治疗手段后可能出现的并发症或风险：3.1 在ICU内可能需进行下列抢救治疗操作和发生相应的并发症：3.1.1 中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。
入住重症监护室(ICU)知情同意书
入住重症监护室(ICU)知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：疾病介绍和治疗建议：医师已告知患方目前因患者病情需要进入重症监护病房（ICU）进行密切监护或抢救。
医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
根据法律规定，医师可以采取紧急抢救措施而无需先征求家属意见，事先进行抢救处置，使用各种抢救仪器设备及耗材。
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。
专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。
为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险及入住ICU的注意事项有：医师告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医师告诉我及家属可与我的医师讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险；我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解有创操作可能发生的风险和医师的对策：气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：⑴刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；⑵口腔局部损伤和牙齿脱落；⑶咽部感染、喉头水肿及声带损伤；⑷气管软骨脱位；⑸误吸、肺部感染和肺不张；⑹粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；⑺误入食道；⑻插管失败；⑼呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；⑽呼吸机依赖；⑾循环功能障碍；⑿呼吸功能衰竭继续加重；⒀病人需要约束治疗；⒁皮下气肿、纵膈气肿；⒂气管食管瘘；⒃其他不可预见的意外。
纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：⑴麻醉意外；⑵喉头水肿，痉挛，窒息；⑶咯血；⑷肺部感染扩散；⑸支气管痉挛，呼吸骤停；⑹气胸；⑺加重缺氧；⑻严重心律失常，心跳骤停；⑼血压升高，脑血管意外；⑽气管插管意外脱出；⑾其他。
icu各种知情同意书
气管插管机械通气同意书姓名性别年龄病历号诊断：目的：建立人工气道，改善呼吸功能，维持生命。
可能出现的意外或并发症：1.气管插管并发症：声门损伤、气道出血、牙齿损伤或脱落，插管失败。
2.呼吸机诱发的肺损伤：①肺泡破裂，气体外渗至肺间质、纵隔、心包、胸膜腔和皮下组织等，引起皮下、纵隔气肿和气胸等；②肺不张；③氧中毒。
3.患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭等。
4.血流动力学不稳定：血压下降，心率失常，心功能衰竭等。
5.肺部感染。
6.患者不能脱离呼吸机，长期机械通气可能。
7.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解机械通气的LI的及存在的风险并同意使用。
患者签字____________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字日期纤维支气管镜检査及吸痰术同意书姓名性别年龄病历号诊断：检査目的：确定有无气道内病变，改善呼吸功能检査或吸痰过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉药物过敬（皮疹或过敬性休克）。
2.喉头水肿，痉挛，窒息，咯血。
3.肺部感染扩散。
4.支气管痉挛，呼吸骤停。
5.气胸。
6.缺氧加重。
7.严重心率失常，心跳骤停。
8.血压升高，脑血管意外。
9.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解纤维支气管镜检查及吸痰术的LI的和可能发生的并发症，为进一步明确诊断及治疗，同意纤维支气管镜检查及吸痰术。
患者签字________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字_____________543日期气管切开手术同意书姓名性别年龄病历号诊断：手术目的：保证气道通畅，改善呼吸功能麻醉方法：局部麻醉+镇痛镇静。
手术过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉意外：主要为麻醉药物过敬、过敏性休克。
2.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等3.术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，食管破裂；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息，长期置管可能；④屮状腺损伤，出血，影响屮状腺功能。
医院ICU知情同意书制度完整版
编号：TQC/K389医院ICU知情同意书制度完整版In the collective management, in order to give full play to the enthusiasm and initiative, form a collective force and establish a system that conforms to the market rules, management principles, and fully embodies the modern moral concepts and behavior norms.【适用指导方向/规范行为/增强沟通/促进发展等场景】编写：________________________审核：________________________时间：________________________部门：________________________医院ICU知情同意书制度完整版下载说明：本规章制度资料适合用于集体管理中，为使每一位成员的积极性、主动性和创造性都得到了充分发挥，并形成一种集体合力而建立起符合市场规律，符合现代管理原理，并能充分体现现代化的道德观念和行为规范。
可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。
医院ICU知情同意书制度范文1 在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
2 ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。
知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。
2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字，并注明与患者的关系。
知情同意书 ICU
乐清市第六人民医院北白象镇第一社区卫生服务中心入住重症监护病房（ICU）知情同意书
乐清市第六人民医院
北白象镇第一社区卫生服务中心中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书
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乐清市第六人民医院北白象镇第一社区卫生服务中心ICU患者使用一次性物品知情同意书
乐清市第六人民医院
北白象镇第一社区卫生服务中心经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书
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乐清市第六人民医院
北白象镇第一社区卫生服务中心
深静脉置管术知情同意书
1)
2)
3)。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别：__ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
重症医学科常用知情告知书
5.一次性高营养静脉输液袋
6.3M贴膜/透明敷料/百适安
7.一次性经鼻喂养管
8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管
9.一次性动静脉测压管
10.一次性进口双囊三腔管
11.一次性鼻胃肠管
12.一次性胃管
13.一次性肠内营养输注泵管
14.一次性巴士尿管
15.一次性压力转换器
16.一次性呼吸机管路
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
重症医学科（
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入住重症医学科（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
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气管插管机械通气同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
目的：建立人工气道，改善呼吸功能，维持生命。
可能出现的意外或并发症：
1．气管插管并发症：声门损伤、气道出血、牙齿损伤或脱落，插管失败。
2．呼吸机诱发的肺损伤：①肺泡破裂，气体外渗至肺间质、纵隔、心包、胸膜腔和皮下组织等，引起皮下、纵隔气肿和气胸等；②肺不张；③氧中毒。
3．患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭等。
4．血流动力学不稳定：血压下降，心率失常，心功能衰竭等。
5．肺部感染。
6．患者不能脱离呼吸机，长期机械通气可能。
7．其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解机械通气的目的及存在的风险并同意使用。
患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
纤维支气管镜检查及吸痰术同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
检查目的：确定有无气道内病变，改善呼吸功能
检查或吸痰过程中可能出现以下意外或并发症：
1．麻醉药物过敏（皮疹或过敏性休克）。
2．喉头水肿，痉挛，窒息，咯血。
3．肺部感染扩散。
4．支气管痉挛，呼吸骤停。
5．气胸。
6．缺氧加重。
7．严重心率失常，心跳骤停。
8．血压升高，脑血管意外。
9．其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解纤维支气管镜检查及吸痰术的目的和可能发生的并发症，为进一步明确诊断及治疗，同意纤维支气管镜检查及吸痰术。
患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字..
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543 日期
气管切开手术同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
手术目的：保证气道通畅，改善呼吸功能
麻醉方法：局部麻醉+镇痛镇静。
手术过程中可能出现以下意外或并发症：
1．麻醉意外：主要为麻醉药物过敏、过敏性休克。
2．心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等
3．术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，食管破裂；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息，长期置管可能；④甲状腺损伤，出血，影响甲状腺功能。
4．术后出血或置管位置不佳，必要时二次手术。
5．术后伤口感染，不愈合或愈合延迟。
6．术后呼吸功能不佳，长期带管可能。
7．其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解气管切开手术的目的及存在的风险并同意使用。
患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
中心静脉穿刺置管同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
操作：1锁骨下静脉穿刺置管；2股静脉穿刺置管；3肺动脉导管置管
4颈内静脉穿刺置管
中心静脉穿刺置管的目的：开放中心静脉通路，监测CVP。
中心静脉穿刺置管过程中可能出现的意外或并发症。
1．麻醉意外，心脑血管意外。
2．术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）。
3．血胸、气胸。
4．误入动脉。
5．导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断。
6．心律失常。
7．心脏破裂。
8．血栓形成或肺栓塞。
9．穿刺失败。
10．术后出血，术后感染。
11．其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解中心静脉穿刺置管的目的及存在的风险并同意使用。
患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
股动脉穿刺置管及PiCCO监测同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
穿刺置管的目的：监测动脉，行PiCCO监测。
穿刺置管过程中可能出现的意外或并发症。
1.麻醉意外，心脑血管意外。
2.术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）。
3.导丝折断，滞留血管中。
4.血栓形成或肺栓塞。
5.穿刺失败。
6.术后出血，术后感染。
7.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解股动脉穿刺置管的目的及存在的风险并同意使用，
患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期
右侧胸腔闭式引流术
1.麻醉意外；
2.心脑血管意外；
3.术中损伤肋间血管或神经，致术中或术后出血，血胸；
4.损伤肺脏，气胸
加重或血气胸；5. 损伤腹腔内脏器，如：肝、脾等。
6. 胸膜反应，如头晕、心悸等
1. 术后复张性肺水肿；
2. 术后肺部感染，胸腔内感染，脓胸；
3. 术后胸背部及伤口疼痛；
4.术后胸引量多或肺持续漏气，长期带管，必要时V A TS手术探查；
5.术后切口感染，愈合延迟；
6. 术后气胸复发，须V A TS手术；
7. 术后症状不缓解；
8. 其他难以预料的情况。
医生已向患者及家属交待病情，患者及家属表示完全了解情况及手术可能带来的风险，同意手术。
腹穿置管同意书
姓名性别年龄病历号
诊断：
操作：腹穿并留置引流管
过程中可能出现的意外或并发症。
1.麻醉意外，心脑血管意外。
2术中出血，周围组织损伤（神经、血管、肠管等）。
3.穿刺失败。
4.术后出血，术后感染。
5.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解腹穿刺置管的目的及存在的风险并同意使用。
患者签字或
家属签字，与病人的关系
医生签字日期。