房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表
房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表
房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表工程名称：工程地点：检查时间：检查部门：工程基本情况表检查组成员签字：工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表检查组成员签：工程建设安全检查表检查组成员签字：检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（工程勘察部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程设计部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程施工部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程设计部分）检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（市政桥梁工程施工部分）注：检查依据《公路桥涵施工技术规范》JTJ041-2000检查组成员签字：检查评价不符合项目存在问题简述表检查组成员签字：施工图审查质量检查表工程所在地：（市、县）工程名称检查时间：检查组成员（签名）：检查组组长（签名）：填表说明本《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表》为企业自查、地级以上住房和城乡建设主管部门检查、省住房和城乡建设厅抽查用表，按每一被检工程装订成册。
封面1.工程名称：填写工程项目全称。
2.工程地点：填至市（县）、区（镇）、街道。
3.检查时间：填至年、月、日。
4.检查部门：企业自查填写企业名称，加盖企业公章；主管部门检查、抽查填写主管部门名称及检查、抽查组，格式“×××（第×检查组）”。
表11.工程名称、工程地点：同封面填写要求。
2.工程类别：分公共建筑工程、住宅工程、市政桥梁工程、其他工程。
2.质量责任主体和有关机构：填写单位全称，单位资质填与工程项目相关的资质类别及等级。
表21.检查情况、评价。
在对应情况和所作评价前面的□中打√。
2.工程不涉及的项目不用检查填写。
表31.检查评价符合、基本符合、不符合分别是指：符合：检查项目均满足工程建设强制性标准；基本符合：检查项目中有个别内容不满足工程建设强制性标准，但不影响结构安全和使用功能；不符合：检查项目中多个不满足工程建设强制性标准，或有结构安全隐患或影响重要使用功能。
房屋市政工程安全生产治理行动检查用表
3 易产生扬尘的物料是否已全部篷盖
□符合
评价结果 □不符合 □不涉及 □不符合 □不涉及 □不符合 □不涉及
4
施工现场出口是否设冲洗池和沉淀 池
5
运输车辆底盘和车轮是否全部冲洗 干净后驶离施工现场
6
施工场地、道路是否采取定期洒水 抑尘措施
7
建筑垃圾是否做到分类存放、按时 处置
收集、储存、运输或装卸建筑垃圾 8 时是否采取封闭措施或其他防护措
施 是否将有毒物质、易燃易爆物品、 9 油类、酸碱类物质向城市排水管道
或地表水体排放 是否设置排水沟及沉淀池，施工污 10 水是否经沉淀处理后排入市政污水
管网 是否将危险废物纳入建筑垃圾回填 11 点、建筑垃圾填埋场，或送入建筑
垃圾资源化处理厂处理
施工现场是否编制噪声污染防治工
12
作方案并积极落实，是否采用有效 的隔音降噪设备、设施或施工工艺
□符合 □不符合 □不涉及
14
施工区域是否禁止吸烟
□符合 □不符合 □不涉及
15
施工现场是否按照规定设置围挡， 围挡是否封闭严密
□符合 □不符合 □不涉及
房屋市政工程安全生产治理行动检查用表（现场环境）
工程名称：
检查数据
序 号
检查项目
抽查样 符合数 不符合 样本符
评价结果
本数量 量 数量 合率
结果统计： 项
等，减少噪声排放，降低噪声影响
13
施工现场是否在安全位置设置临时 休息点
□符合 □不符合 □不涉及 □符合 □不符合 □不涉及 □符合 □不符合 □不涉及 □符合 □不符合 □不涉及 □符合 □不符合 □不涉及 □符合 □不符合 □不涉及 □符合 □不符合 □不涉及 □符合 □不符合 □不涉及
房屋建筑工程和市政基础设施工程安全检查表
10
市政基础设施工程
对地下管线情况交底清楚，对市政管网和周边建、构筑物、供电设施等制定防护措施，制定可行应急处理方案。
□好
对地下管线情况交底不清，对市政管网和周边建、构筑物、供电设施等未制定防护措施，未能制定可行应急处理方案。
□差
11
施工、生活用电
外电防护、接地与接零保护系统、配电箱开关箱、配电线路、电气装置等。
□差
7
高支模工程
严格按照《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》及其他有关技术标准、规范的要求，进行高支模工程施工
□好
未严格按照《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》及其他有关技术标准、规范的要求，进行高支模工程施工
□差
8
脚手架工程（含高空卸料平台）
严格按照相关技术标准、规范和有关要求进行脚手架工程、卸料平台施工；高空卸料平台搭设方案落实情况好。
□中
应急救援预案体系及应急救援演练方案不完善，未按照规定按时进行应急救援演练。
□差
4
培训教育
安全生产培训教育
建立了安全生产培训教育制度，积极开展入场教育、班前讲话、安全技术交底等形式多样的安全生产培训教育活动
□好
建立了安全生产培训教育制度，能够对新入场员工开展安全生产培训教育。
□中
安全生产培训教育开展不到位
□差
持证上岗
情况
项目经理、专职安全员经安全生产考核合格，具备安全生产考核合格证书；特种作业人员经培训考核合格，持有效操作证
□好
项目经理、专职安全员经安全生产考核合格，具备安全生产考核合格证书；个别特种作业人员未持有效操作证作业。
□中
项目经理或专职安全员未经安全生产考核；特种作业人员未经培训，无操作资格证。
房屋建筑和市政工程施工安全隐患排查表
B05
架体材质
1、架体杆件、扣件等构配件的规格、型号、材质或产品质量不符合规范要求
2、杆件弯曲、变形、锈蚀严重
JZSG06
B05
架体基础
1、架体基础不平、不实，不符合专项施工方案要求
2、未设置垫板、底座、扫地杆和排水设施等
JZSG06
B05
架体稳定
1、架体与建筑结构拉结或安全装置不符合规范要求
企业/半年一次
项目部/一周一次
班组/一班一次
JZSG04
B03
施工方案
1、起重设备的安装、拆除和作业未制定专项施工方案
2、方案未交底
3、未按规范验收
吊具索具
1、吊具索具不符合规范
2、钢丝绳磨损、断丝、断股、变形、锈蚀达到报废
3、吊钩、卷筒、滑轮磨损过度
JZSG04
B03
基础轨道
1、基础与轨道设置不符合规范要求
5、通道口未搭设防护棚或防护不严、不牢固
6、建筑物高度超过24m，防护棚顶未采用双层防护
JZSG02
B01
临边防护
1、临边防护不符合规范要求
2、未正确设置防护栏杆、密目立网、工具式栏板进行封闭
JZSG02
B01
攀登防护
1、攀登防护不符合规范要求
2、攀登设施不牢，踏步缺失，单梯垫高使用
3、人字梯无挂结或安全角度不够
2、雨雪天气无防雨防滑措施
JZSG02
B01
移动平台
1、移动式操作平台搭设不符合规范要求
2、制动不灵敏
3、移动时站人
JZSG02
B01
落地平台
1、落地式操作平台搭设不符合规范要求
2、未与建筑结构可靠连接
房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表
房屋建筑和市政基础设施工程质量监督执法检查表工程名称：工程地点：检查时间：检查部门：工程基本情况表工程名称工程类别工程地点开工日期建筑面积平方米工程投资万元结构类型建筑层数施工许可证号形象进度质量责任主体和有关机构单位资质项目负责人资格建设单位勘察单位设计单位施工单位分包单位监理单位施工图审查机构工程质量检测机构备注检查组成员签字：工程建设各方责任主体和有关机构质量行为检查表序号检查项目检查情况评价建设单位201 施工前办理质量监督手续情况□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合202施工前办理初步设计审查情况（限大中型建设工程）□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合203施工前办理抗震设防专项审查情况（限超限高层建筑工程）□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合204施工前办理施工图设计文件审查情况□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合205施工前办理施工许可（开工报告）情况□按规定办理□未按规定办理□符合□不符合206 按规定委托监理情况□按规定委托□未按规定委托□符合□不符合207 按规定委托工程质量检测情况□按规定委托□未按规定委托□符合□不符合208组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况□按规定组织□未按规定组织□符合□不符合209原设计有重大修改、变动的，施工图设计文件重新报审情况□按要求重新报审□未重新报审□符合□不符合勘察单位210 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合211 参加地基验槽情况□参加验收工作□未参加任何验收工作□符合□不符合212 参加有关工程质量问题处理情况□参加有关工程质量问题的处理□未参加有关工程质量问题的处理□符合□不符合设计单位213 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合214参加地基验槽、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收情况□全部参加验收工作□部分参加验收工作□未参加任何验收工作□符合□基本符合□不符合215签发设计修改变更、技术洽商通知情况□全部签发□签发主要的设计变更、技术洽商通知□没有签发□符合□基本符合□不符合216参加有关工程质量问题的处理情况□参加有关工程质量问题的处理□未参加有关工程质量问题的处理□符合□不符合施217 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合序号检查项目检查情况评价工单位218 项目经理资格和到位情况□项目经理资格符合相应要求，人员到位□项目经理资格符合相应要求，人员未到位□项目经理资格不符合相应要求□符合□基本符合□不符合219主要专业工种操作人员上岗资格、配备及到位情况□主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备到位□主要专业工种操作人员上岗资格符合相应规定，工种配备不到位□主要专业工种操作人员上岗资格不符合相应规定□符合□基本符合□不符合220施工组织设计或施工方案审批及执行情况□按管理制度审批，并严格执行□按管理制度审批，但执行过程中有偏差□审批程序混乱，未按施工组织设计或施工方案执行□符合□基本符合□不符合221施工现场施工操作技术规程及国家有关规范、标准的配置情况□按规定配置□配置不全□未按规定配置□符合□基本符合□不符合222工程技术标准及审查合格的施工图设计文件的实施情况□严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施□未严格按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施□未按照工程技术标准及审查合格的施工图设计文件实施□符合□基本符合□不符合223 质量问题和质量事故处理情况□处理及时，整改措施有效□处理及时，但整改不到位□未及时处理□符合□基本符合□不符合监理单位224 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合225 总监理工程师资格及到位情况□总监理工程师资格符合相应要求，人员到位□总监理工程师资格符合相应要求，但人员未到位□总监理工程师资格不符合相应要求□符合□基本符合□不符合226监理规划、监理实施细则的编制审批内容的执行情况□按规定编制、审批，并严格执行□按规定编制、审批，但执行不认真□未按规定编制、审批□符合□基本符合□不符合227对材料、构配件、设备投入使用或安装前进行审查情况□认真进行审查□未认真进行审查□未进行审查□符合□基本符合□不符合监理228 对分包单位的资质进行核查情况□严格进行核查□未严格进行审查□未进行核查□符合□基本符合□不符合序号检查项目检查情况评价单位229 见证取样制度的实施情况□严格实施见证取样制度□未严格实施见证取样制度□未实施见证取样制度□符合□基本符合□不符合230对重点部位、关键工序实施旁站监理情况□严格按规定实施旁站监理□实施旁站监理，但不严格到位□未实施旁站监理□符合□基本符合□不符合231检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收情况□严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收□未严格按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收□未按检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收□符合□基本符合□不符合232质量问题通知单签发及质量问题整改结果的复查情况□质量问题通知单签发手续齐全，质量问题整改结果的复查及时，资料齐全□质量问题通知单签发手续不全，质量问题整改结果的复查资料不全□未按规定签发质量问题通知单，质量问题整改结果不复查□符合□基本符合□不符合工程质量检测机构233 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合234检测报告形成程序、数据及结论的符合性程度□检测报告严格按规定、按程序审批□出具虚假检测报告□符合□不符合施工图审查机构235 单位资质情况□单位资质符合相应要求□单位资质不符合相应要求□符合□不符合236是否按国家规定的审查内容进行审查□按国家规定进行施工图审查□存在错审、漏审□符合□不符合结果统计建设单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项勘察设计单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项施工单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项监理单位符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项工程质量检测机构符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项施工图审查机构符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项合计符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项检查组成员签：工程建设安全检查表序号检查项目检查内容评价检查情况符合基本符合不符合1安全管理安全措施费的支付、提取和使用（银行对账单，措施费台账）2 安全警示标志安全规定设置情况3责任制度与考核安全责任制及安全生产奖惩制度4 安全管理目标及其考核制度落实5安全检查领导带班制度及定期检查落实情况6 开展日常、定期、专项等检查记录完整7 安全教育和班前安全活动建立落实制度，安全教育档案齐全8 建立落实制度，有班前安全活动记录9安全技术交底交底制度建立与落实，操作规程上墙10 交底针对性强而全面并落实签字手续11专项方案专项方案编制、审批、论证12 专项方案的交底、执行、验收13建筑起重机械管理制度及产权备案、安装（拆卸）告知、使用登记、检测验收、交底情况14 日常维修保养情况、《随机记录本》的使用、塔吊附墙位置及加强节标识15 （黑匣子）安装、运行；设备拆除情况16基坑工程现场施工与方案相符性、安全交底17 土方开挖、支护、坑边荷载、临边防护18 基坑监测、作业环境、降排水19 支模架、脚手架现场搭设与方案相符性20 材料检测及安全技术交底情况检查组成员签字：检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（工程勘察部分）序号检查项目检查内容与方法评价备注符合基本符合不符合3101现场及试验室工作执行强制性标准情况钻探及取样3102 原位测试3103 室内试验3104 其他工作3105编制技术文件，执行强制性标准情况勘察手段和勘察工作量是否合理3106 岩土指标和承载力是否正确3107 场地类别和地震液化的判定是否正确3108 对地质灾害和特殊性岩土的评估是否正确3109 地表水、地下水对建筑材料腐蚀性影响评价3110 技术文件内容是否存在重要缺漏3111 是否有其他文字、数据、图纸的错误3112勘察成果与实际情况的符合程度持力层3113 地震效应评价结论3114 地下水3115 承载力和变形参数3116 基坑支护参数3117 文件中其他重要结论结果统计符合项 / 基本符合项 / 不符合项 / 共项检查组成员签字：工程建设强制性标准执行情况检查表（房屋建筑工程设计部分）序号检查项目检查内容与方法评价备注符合基本符合不符合3201 地基基础设计设计采用的地基参数是否符合勘察成果，地基计算、地基处理、桩基及基础设计是否符合GB50007等强制性标准的规定。
房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表
附件1：
房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表（一）市、县：检查日期：
注：1.表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
2.综合评价：10个检查项目中评价为“好”的多于或等于7项，为“优良”；多于等于5项少于7项，为“合格”；少于5项为“较差”；若缺项，则上述评价标准项数减去缺项个数为其综合评价标准。
附件2：
房屋拆除工程安全专项整治检查表（二）市、县：检查日期：
注：1.表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
2.综合评价由督查组长和成员民主确定。
附件3：
燃气管线附近施工工地安全专项整治检查表（三）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件4：
燃气管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（四）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件5：
供水管线附近施工工地安全专项整治检查表（五）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件6：
供水管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（六）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；。
房屋建筑和市政基础设施工程质量安全综合督查表
工程质量安全综合督查表
第组
检查地区：
检查日期：年月日
督查组组长签字：
督查组成员签字：
表1
州（市）、县（区）住房城乡建设主管部门综合督查表
检查对象：州（市）县（市、区）住房和城乡建设局
表2
受检工程基本情况表
表2-1
工程质量强制性标准执行情况检查表
表2-2
工程建设有关责任主体和机构质量行为检查表
在建项目预拌混凝土使用质量检查表
（建设单位）
单位名称：
在建项目预拌混凝土使用质量检查表
（监理单位）
单位名称：
表2-5
在建项目预拌混凝土使用质量检查表
（施工单位）
单位名称：
表3
预拌混凝土生产企业质量检查表
表4
名单按照关于艰苦边远地区范围和类别的规定（国人部发【2006】61号）规定；3.实际人数栏，有一项不符合标准要求人数，检查结果即为不合格。
表4-1
表4-2
表4-3
表4-4
表5
受检项目质量安全生产检查表
日期：年月日
表6
建设工程抗震设防标准执行情况检查表。
房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表
附件1：
房屋建筑工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表（一) 市、县：检查日期：
注:1。
表中检查项目根据工程实际情况进行评价,缺项的在相应序号框内打×；
2。
综合评价：10个检查项目中评价为“好"的多于或等于7项，为“优良”；多于等于5项少于7项，为“合格"; 少于5项为“较差”;若缺项，则上述评价标准项数减去缺项个数为其综合评价标准。
附件2:
房屋拆除工程安全专项整治检查表（二）市、县：检查日期：
注：1。
表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×;
2.综合评价由督查组长和成员民主确定。
附件3：
燃气管线附近施工工地安全专项整治检查表（三）市、县：检查日期：
注:表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×;
附件4：
燃气管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（四）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件5:
供水管线附近施工工地安全专项整治检查表（五) 市、县：检查日期:
注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；
附件6：
供水管线安全保护范围内违章建筑安全专项整治检查表（六）市、县：检查日期：
注：表中检查项目根据违章建筑实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×;。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1：房屋建造工程和市政基础设施工程安全专项整治检查表(一)市、县: 检查日期:工程名称：工程地址:建造面积：开工日期:建设单位:监理单位:施工单位：序号项目分类12 制度建设3 检查项目安全生产责任制隐患排查制度应急救援制度合同造价：在施部位：负责人：总监：项目经理:检查情况建立健全了安全生产责任制，内容齐全，责任明确，签订人符合要求。
建立了安全生产责任制,内容基本齐全，责任落实到了个人。
建立了安全生产责任制，但内容不完整，责任划分不明确。
建立了完善隐患排查制度，并认真组织落实。
建立了隐患排查制度，并基本得到落实。
未建立隐患排查制度。
按照像关规定,建立了完善的应急救援预案体系及应急救援演练方案，并进行演练。
按照像关规定，建立了完善的应急救援预案体系及应急救援演练方案，但未按时进行演练。
评价□好□中□差□好□中□差□好□中应急救援预案体系及应急救援演练方案不完善，未按照规定按时□差进行应急救援演练。
安全生产培训教育建立了安全生产培训教育制度，积极开展入场教育、班前讲话、□好安全技术交底等形式多样的安全生产培训教育活动建立了基本的安全培训教育制度，能够对新入场员工开展安全生□中产培训教育。
4 5 培训教育依法施工持证上岗情况工程施工许可、质量安全监督手续办理工程承包情况安全生产培训教育开展不到位。
项目经理、专职安全员经安全生产考核合格,具备安全生产考核合格证书；特种作业人员经培训考核合格，持有效操作证。
项目经理、专职安全员经安全生产考核合格,具备安全生产考核合格证书；个别特种作业人员未持有效操作证作业。
项目经理或者专职安全员未经安全生产考核;特种作业人员未经培训，无操作资格证.工程施工许可、质量安全监督等各项手续齐全有效.中标通知书与施工许可以及现场项目经理相关内容一致。
未办理施工许可或者质量安全监督手续.中标通知书与施工许可以及现场项目经理相关内容不一致。
无违法分包、转包和非法挂靠现象，无越级承包(监理)、超资质范围承包(监理)现象。
存在违法分包、转包和非法挂靠现象，有越级承包(监理)、超资质范围承包(监理)现象。
□差□好□中□差□好□差□好□差遵循先设计后施工的原则进行开挖，按照有关标准规范的有关规定进行基坑支护、临边防护、变形监测，并编制安全专项施工方深基坑工6程高支模工7 案和事故应急预案.未遵循先设计后施工的原则进行开挖，未按照有关标准规范的有关规定进行基坑支护、临边防护、变形监测，未编制安全专项施工方案或者事故应急预案。
严格按照《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》及其他有关技术标准、规范的要求，进行高支模工程施工。
□差□好专项管理安全检查工作8情况910程脚手架工程(含高空卸料平台)建造起重机械设备市政基础设施工程未按照《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督管理导则》或者□差其他有关技术标准、规范的要求，进行高支模工程施工。
严格按照像关技术标准、规范和有关要求进行脚手架工程、卸料□好平台施工;高空卸料平台搭设方案落实情况好。
未按照像关技术标准、规范和有关要求进行脚手架工程、卸料平□差台施工；高空卸料平台搭设方案落实情况差。
建造起重机械的备案登记、安装、拆除、验收、使用和维修保养□好等环节均符合有关规定、标准的要求。
建造起重机械的备案登记、安装、拆除、验收、使用和维修保养□差等某些环节不符合有关规定、标准的要求 .对地下管线情况交底清晰,对市政管网和周边建、构筑物、供电设□好施等制定防护措施，制定可行应急处理方案 .对地下管线情况交底不清，对市政管网和周边建、构筑物、供电□差设施等未制定有效防护措施，未能制定可行应急处理方案。
□好综合评价施工单位项目负责人签字监理公司总监理工程师签字市、县建设主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字注： 1。
表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；2。
综合评价:10 个检查项目中评价为“好”的多于或者等于 7 项,为“优良”;多于等于 5 项少于 7 项，为“合格”；少于 5 项为“较差" ；若缺项，则上述评价标准项数减去缺项个数为其综合评价标准。
附件2：市、县：工程名称：工程地址:建造面积：开工日期：建设单位: 施工单位：检查项目房屋拆除工程房屋拆除工程安全专项整治检查表(二)检查日期:合同造价：在施部位：负责人：驻现场负责人：项目经理：检查情况拆除工程施工单位具备承包资质，办理安全监督手续情况，拆除施工方案的编制、审核和落实规范;领取房屋拆除工程施工许可证；对拆除区域内地下各类管线有技术交底；应急预案措施可行有效。
拆除工程施工单位不具备承包资质，未办理安全监督手续情况，拆除施工方案的编制、审核和落实不规范；未领取房屋拆除工程施工许可证；对拆除区域内地下各类管线无技术交底；无应急预案措施。
评价□好□差综合评价施工单位项目负责人签字建设单位负责人签字市、县建设主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字注： 1。
表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；2.综合评价由督查组长和成员民主确定。
附件3：燃气管线附近施工工地安全专项整治检查表(三) 市、县: 检查日期：工程名称:工程地址：开工日期：建设单位：施工单位：检查项目负责人：驻现场负责人:项目经理：检查内容建设工程开工前向燃气企业或者城建档案机构查明地下燃气设施的情况。
评价□√ □×施工单位与燃气企业商议采取了安全保护措施。
燃气管线附近施工的工程因工程施工确需改装、迁移或者拆除燃气设施的,报当地建设主管部门批准,并会同燃气企业采取了安全措施.综合评价施工单位项目负责人签字建设单位负责人签字市、县建设主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字□√ □×□√ □×注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；燃气管线安全保护范围内违章建造安全专项整治检查表(四)市、县：检查日期:管线性质(高压、中压、低压)：违章建造地址：违章建造面积:违章建造建设时间：违章建设单位：负责人:检查项目检查内容评价制定违章建造的拆除方案报市、县政府；□√ □× □管线安全保护范围内的违明确拆违的责任部门; √ □×章建造规定拆违的时限,8 月底能拆除完毕. □√ □×在违建未拆除前，采取安全保护措施。
□√ □×综合评价违建单位负责人签字市、县规划部门或者城管部门负责人签字市、县督查组组长签字注：表中检查项目根据违章建造实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；供水管线附近施工工地安全专项整治检查表(五)市、县: 检查日期：工程名称：工程地址:开工日期：建设单位：施工单位：负责人：驻现场负责人：项目经理：检查项目检查内容评价建设工程开工前向供水企业或者城建档案机构查明地□√ □×下供水设施的情况.施工单位与供水企业商议采取了安全保护措施。
□√ □×供水管线附近施工的工程因工程施工确需改装、迁移或者拆除供水设施的，报当地供水(建设)主管部门批准，并会同供水企业采取□√ □×了安全措施.综合评价施工单位项目负责人签字建设单位负责人签字市、县建设主管部门分管安全负责人签字市、县督查组组长签字注：表中检查项目根据工程实际情况进行评价，缺项的在相应序号框内打×；11附件 6：供水管线安全保护范围内违章建造安全专项整治检查表(六)市、县： 检查日期:注：表中检查项目根据违章建造实际情况进行评价,缺项的在相应序号框内打× ;负责人：检查内容制定违章建造的拆除方案报市、县政府；明确拆违的责任部门;规定拆违的时限， 8 月底能拆除完毕.在违建未拆除前，采取安全保护措施。
将产生或者使用有毒有害物质的生产用水管网与城乡公共供水管网直接连接.违章建造地址：违章建造面积：违章建造建设时间：违章建设单位:检查项目供水管线安全保护范围内的违章建造供水管线有无私拉乱接现象综合评价违建单位负责人签字评价□√ □×□√ □×□√ □×□√ □×□√ □×市、县督查组组长签字市、县规划部门或者城管部门负责人签字。