急性附睾炎

急性附睾炎
病
因
• 1．致病菌入侵机制：导致附睾炎及睾丸炎的致 病菌一般认为通过输精管管腔进入附睾，亦有人 认为是通过淋巴系统入侵。致病菌通过尿道进入 尿路可以导致尿道炎、膀胱炎或前列腺炎，由此 穿过淋巴系统或输精管侵入附睾及皋丸。细菌或 病毒可通过扁桃体炎、 • 牙齿感染或全身感染(肺炎、感冒等)进入血流导 致附睾炎，如免疫能力下降’，可发生睾丸炎。 Moiler等将致病菌直接注入猴腹股沟部输精管可 以产生真正的附睾睾丸炎。
• 2．外科治疗：绝大多数急性附睾炎经药物 治疗后自行消失，但有3—9％病例在急性 期1个月后发生脓肿。一组610例急性附睾 炎，有19例由于化脓性附睾睾丸炎而做附 睾睾丸切除术。少数急性附睾炎(1％)发展 为睾丸梗死而行睾丸切除。有人主张对不 能控制的急性附睾睾丸炎进行手术探查， 如没有累及睾丸可仅作附睾切除。
• （三）气滞痰凝见于慢性子痈。附睾结节，子系 粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适；多无全身症 状；苔薄腻，脉弦滑。 • 辨证分析：肝气郁结，痰凝阻滞，局部经络不畅， 气血不利，到肾子处凝结成块，故见附睾结节， 局部触痛；病变波及子系，而见子系粗肿，牵引 少腹不适；苔薄腻、脉弦滑为气滞痰凝之象。 • 治法：疏肝理气，化痰散结。 • 方药：橘核丸加减。
• 4．附睾、睾丸附件扭转 见于青春期前男孩。早 期附件扭转后发生局限疼痛及肿胀。一旦进入后 期即不能区别附睾炎或精索扭转。此时早期外科 探查是必须的。 • 5，睾丸附睾损伤 不易与急性附睾炎区别。但 损伤史、无脓尿及不正常尿道分泌物可以帮助鉴 别。 • 6．流行性腮腺炎引起的附睾睾丸炎 常伴有腮 腺炎，无尿路症状。
• 输精管的纤毛上皮亦有助于防止逆流。从猴子输 精管内逆行注入化学物品不能导致化学性附睾炎， 但注入衣原体后可在附睾抽吸液中发现。在有附 睾炎病人的输精管内不能发现细菌。前列腺手术 后进行双侧输精管结扎，不能完全防止附睾炎。 综上所述，附睾炎入侵途径淋巴系统占有重要地 位。因此，抗生素是一个有效的疗法。在小儿伴 有后尿道瓣膜、肛门闭锁的结肠前列腺尿道瘘， 新生儿伴有尿道狭窄者，常出现尿液从射精管逆 流，导致反复发作的附睾炎。
• 5．致病菌：主要致病菌为大肠杆菌、变形 杆菌、葡炎多发生于一侧，可以由输精管的炎症蔓延而来，常见于后 尿道炎、膀胱炎、下尿路梗阻、前列腺手术以及导尿管留置等，少数 为血行或淋巴管感染。病原体主要为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其 次为链球菌。 • 附睾炎是一种蜂窝织炎，一般在输精管开始再延伸至附睾尾部。在 急性期，附睾肿胀高低不平。感染一般从附睾尾延至附睾头。此时如 切开附睾可见小脓肿，鞘膜分泌液可呈脓状。精索变厚。当炎症波及 整个附睾后，可以形成小脓肿、甚至脓性鞘膜积液；晚期可形成瘢痕 组织，并可以闭塞附睾管腔。睾丸的肿胀是继发于被动充血，极少数 病例睾丸同时发生炎症。 • 早期组织学见水肿及中性白细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，以后即 出现脓肿。感染在后期可完全消失而无损害，但附睾管周围的纤维化 可使管腔阻塞。如为双侧附睾炎，可发生男子不育症。
• [预防与调摄] • 1．外生殖器部位有包茎、龟头炎、尿道狭 窄，以及炎性疾患，应及时治疗。 • 2．急性子痈患者，应卧床休息，抬起阴囊。 对已切开排脓者，要注意引流通畅。 • 3．饮食清淡，忌烟禁酒。
预防及预后
• (六)预防 应避免性生活和体力劳动。彻底 治疗尿路感染及前列腺炎可预防非特异性 附睾炎，必要时可行同侧输精管结扎以防 止反复发作。 • (七)预后 如对急性附睾炎作出正确诊断并 治疗，一般不发生并发症。少数患者的炎 症迁延不愈而转变成慢性附睾炎。双侧急 性附睾炎可使病人生育力下降或造成不育
治疗
• 1．内科治疗：非特异性附睾炎的致病菌常 由肠道细菌或绿脓杆菌引起，多见于中青 年。应按细菌培养结果以及抗菌药物敏感 试验来选择对细菌感染敏感的抗生素，常 规选择静脉途径给药，一般治疗1～2周后 改为口服药2～4周， 以防止转为慢性炎症。 如对复方新诺明(SMZ 800mg TMP 160mg) 敏感，应每日口服2次共4周，特别是伴有 细菌性前列腺炎者更有效。
临床表现
• 1．症状：急性附睾炎的发病比较急，不少病人在 睡眠时突然发生附睾炎，发病数小时后形成急性 炎症，表现为附睾有局限疼痛与压痛，可放射至 腹股沟区及腰部，附睾有局限疼痛与压痛。阴囊 的局限性疼痛、敏感、并迅速增大，可以出现局 部发热、坠胀、尿道分泌物、全身不适等症状。 阴囊肿大、精索水肿增粗、附睾肿大变硬，附睾 肿胀进展较快，可在3～4小时内使附睾体积成倍 增大，此时体温可达40℃，亦可出现膀胱尿道炎、 前列腺炎等症状，腹股沟与下腹部可能存在压痛。 形成脓肿时可以有波动感，脓肿也可以自行破溃 而形成瘘管。双侧附睾炎可能造成男性不育。
• 3．实验室检查；血常规检查白细胞明显增 高，有左移，以分叶核白细胞为主，血沉 增快。尿常规检查可以发现脓细胞，中段 尿及尿道分泌物可做革兰氏染色或培养并 可以培养出病原体。儿童附睾炎常伴有大 肠杆菌或绿脓杆菌引起的尿路感染，因此 尿液分析及尿培养是重要的。来测定哪一 类细菌。
• Berger调查50例附睾炎病人发现尿培养结 果，年龄大于35岁者主要是大肠杆菌，小 于35岁者主要是衣原体与淋病奈瑟氏菌所 致的特异性附睾炎。这个调查用附睾抽吸 物培养加以证实。衣原体可直接将尿道分 泌物或附睾抽吸物用免疫荧光技术将病人 血清与免疫球蛋白IgG对衣原体抗体进行测 验。近年来试用衣原体多肽抗原与有衣原 体感染病人的血清进行测试以便与非特异 性附睾炎相鉴别。
• 2．尿液逆流进入射精管及输精管的探讨：正常男性在腹 部用力情况下不能将尿液压入射精管。一个膀胱膨胀的病 人举起32kg重的杠铃，在膀胱造影图上看不到有尿液逆流。 当膀胱内压为7．23～7．8kpa(74～80cmHzO)，后尿道 压力达到9．0—9．6kpa(92～98cmH20)时，则可观察到， 是提肛肌收缩所致。在精阜射精管开口处有瓣膜机制，防 止逆流。在附睾炎病人进行排尿膀胱尿道造影图时未见有 造影剂逆流现象。射精管内直接用力注入液体时亦不常见 有逆流，后者一般至输精管附睾丸交界处即止。正常输精 管充满分泌物及精于，不易通过液体。加上正常情况下输 精管的蠕动波通向精囊亦可防止逆流。
• 二、外治法 • （一）急性子痈未成脓者，可用金黄散或玉露散 水调匀，冷敷。病灶有波动感，穿刺有脓者，应 及时切开排脓引流。脓稠、腐肉较多时，可选用 九一丹或八二丹药线引流；脓液已净而溃口未愈 时，外用生肌白玉膏。 • （二）慢性子痈葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏温敷。 温热药液的局部应用，如时间较长，对睾丸曲细 精管的生精功能有一定影响，因此未生育患者不 宜采用。肿块日久，治疗无效，尤其是诊断不明 者，应考虑手术治疗。
• 3．精索扭转 常见于青春期前儿童，有时 亦见于年轻成人．30岁以上男性附皋炎多 见，扭转较少见。扭转早期附睾可在睾丸 前侧扪及，睾丸常向上收缩。后期，附睾 及睾丸均增大，并有压痛，Prehn征(阴囊 抬高到耻骨联合处如附睾炎则疼痛可减轻， 如为扭转，则疼痛加剧。)可用Doppler血流 图或核素扫描来确定附睾炎。有疑问时， 必须不失时机进行手术探查。
• 3．损伤；病人常主诉急性附睾炎前有阴囊 损伤史。创伤后可有阴囊及附睾、睾丸血 肿， 但不多见。在临床实践中受损伤较多 的男性(足球、田径及拳击运动员)附睾炎的 发病率在 伤盾并不高
• 4．导尿管及器械：脊髓损伤后，长期应用 导尿管引流，21～33％发生附睾炎或附睾 睾 丸炎。后者是由于长期尿路感染、细菌 性膀胱炎、前列腺炎及尿道炎形成细菌病 灶，不断地通过淋巴系统到达附睾或睾丸。 暂时性膀胱引流发生附皋炎机会较少。， 毫无疑问在尿路感染时，短期导尿或器械 操作如尿道扩张术，亦可诱发附睾炎。因 此，对易感病人，应当用抗生素预防为妥。
• 支持疗法；急性附睾炎期间应卧床休息。阴囊用 阴囊托托起，可以减轻疼痛。如附睾疼痛较重， 可进行皮下环封闭治疗（用1％利多卡因20ml， 加庆大霉素8万单位和地塞米松5mg），可以减轻 疼痛，有效地遏制病情的发展，一般在注药后1～ 2d附睾开始缩小，精索变软，炎性水肿减轻，阴 囊红肿消退，全身及局部症状明显改善。经过2～ 3次精索封闭，附睾可以缩小一半以上。有时应用 消炎痛亦可减轻症状。
• 3．中西医结合治疗 • 一、内治法 • （一）湿热下注多见于成人。皋丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿， 皱纹消失，掀热疼痛，少腹抽痛，局部压痛明显，脓肿形成时，按之 应指；伴恶寒发热；苔黄腻，脉滑数。 • 辨证分析：湿热下注肾子，气血壅阻，经络不畅，故见睾丸或附睾肿 大疼痛，阴囊皮肤红肿，皱纹消失，掀热疼痛，少腹抽痛，局部压痛 明显；热盛肉腐，则局部形成脓肿，按之应指；正邪相争，营卫不和， 故见恶寒发热；苔黄腻、脉滑数为湿热之象。 • 治法：清热利湿，解毒消肿。 • 方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。疼痛剧烈者，加延胡索、金铃子； 已成脓者，加透脓散。
• 4．超声检查：超声检查可显示阴囊内容物 的解剖影像。可将附睾与睾丸肿胀及炎症 范围显示出来。 • 诊断 急性附睾炎的诊断主要依据急性附睾 炎病史、体格检查附睾肿大可以作出诊断， 但应由病理学检查作出明确诊断。
鉴别诊断
• 1．结核性附睾炎 很少有疼痛及体温升高，附睾 在触诊时可与睾丸分清。输精管呈串珠状。前列 腺高低不平，同时精囊增厚。尿液与前列腺液培 养可找到结核杆菌。 • 2．睾丸肿瘤 是一个无痛肿块，有时在肿瘤内 有急性出血，可使睾丸附皋发生疼痛。触诊时可 将睾丸块质与正常附睾相区别。前列腺液及尿液 分析时均正常。阴囊超声图有助于鉴别诊断。如 诊断不能肯定时应行手术探查。
• （二）瘟毒下注多见于儿童。常因患痄腮并发 （又称卵子痈），睾丸肿大疼痛，一般不化脓； 伴恶寒发热；苔黄，脉数。 • 辨证分析：多在痄腮消退之后，瘟毒下注肾于， 气血壅阻，经络不畅，故见睾丸肿大疼痛；正邪 相争，营卫不和，则恶寒发热；苔黄、脉数为瘟 毒热胜之象。 • 治法：清热解毒。 • 方药：普济消毒饮合金铃子散加减。
• 2.体征：在腹股沟处(精索)或下腹部有压痛。 阴囊增大，皮肤有红肿。如已有脓肿形成， 皮肤呈干性、变薄，脓肿亦可自行破溃。 发病早期肿大附睾可与睾丸分开，但在数 小时后两个器官即形成一硬块，精索因水 肿而增厚，数日内出现继发性睾丸鞘膜积 液。 • 前列腺触诊发现有急性或慢性前列腺炎 体征，但不能作前列腺按摩，因可使附睾 炎加剧。