江苏省疾病应急救助基金审批表
省城乡居民医疗救助金申请审批表【模板】
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名
性别
年龄
出生时间
年月日
户籍地址
邮政编码
家庭人口
居住地址
身份证号码
单位及地址
联系电话
户主姓名
家庭月总收入（元）
是否低保对象
是
否
低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日
预计（实际支出）医疗费用（元）
分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见
金额： （盖章） 年 月 日
经办人：
股室负责人：
分管领导：
主要领导：
本年度第几次申请
申请年月
疾病种类
申请救助金额（元）
批准救助金额（元）
结算资助金额（元）
经办人
资助金用途
门诊特定项目
元
住院
元Байду номын сангаас
代理人情况
姓名
性别
年龄
与申请人关系
单位
单位地址
邮政编码
联系电话
申请人（或代理人）签名：
年 月 日
居（村）民委员会证明意见
（盖章）
年 月 日
镇（乡、街道）审核意见
经办人：
民政办负责人(盖章及签名)：
疾病应急救助信息登记平台用户手册
特别提示：
各省（市）卫生计生行政部门对本地区发布的疾病应急救助政策文件、精良管理经验以及遴选各医疗机构上报的疾病应急救助典型案例（可含照片或视频），经审核后按《手册》操作要求上传至疾病应急救助信息登记平台对应的“地方经验交流”以及“感人事迹”栏下，国家卫生计生委将择优适时进行宣传报道
图3.41查询条件录入
15.双击单条记录可查看申请单详细信息。
特别提示：
本级单位只能看到本级单位下医疗机构填写的救助基金申请单
第
4
功能概述：
医疗机构用户可通过此功能对基金拨付情况进行登记。
操作步骤：
16.医疗机构用户选择疾病应急基金拨付登记按钮
17.点击新建按钮，弹出基金拨付明细单据填写界面。
图4.11基金拨付明细填写界面
图5.12河北省给石家庄市的资金筹资
25.再选择省级节点，点击汇总按钮，系统自动汇总下级填写的数据，生成本级筹资金额数据。
图5.13省级汇总
特别提示：
本级单位只能查看、操作本级下所属单位的救助资金筹集情况表
第
6
操作步骤：
1.登录国家卫生计生委疾病应急救助官网，点击地方经验交流上传地址按钮
图6.11疾病应急救助官网
9.勾选要审核的单据，点击审核按钮。
10.填写审核信息。
图3.31审核界面
审核状态：若选择已审核，则医疗机构用户不能再对该申请单的申请信息进行修改；
11.点击保存，审核成功。
3
功能概述：
所有用户均可通过此功能查看救助基金申请信息单据。
操作步骤：
12.用户选择疾病应急救助基金信息查询
13.点击查询
14.输入过滤条件，自由组合查询条件，点击查询
江苏省财政厅关于印发江苏省疾病应急救助基金管理暂行办法的通知-苏财规[2014]27号
![江苏省财政厅关于印发江苏省疾病应急救助基金管理暂行办法的通知-苏财规[2014]27号](https://img.taocdn.com/s3/m/f840187acbaedd3383c4bb4cf7ec4afe04a1b18e.png)
江苏省财政厅关于印发江苏省疾病应急救助基金管理暂行办法的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 关于印发江苏省疾病应急救助基金管理暂行办法的通知苏财规[2014]27号各市、县财政局、卫生局：为规范疾病应急救助基金管理，更好地保证基金的筹集和使用，根据《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发〔2013〕15号）、《财政部、国家卫生计生委关于印发〈疾病应急救助基金管理暂行办法〉的通知》（财社〔2013〕94号）以及《江苏省政府办公厅关于建立疾病应急救助制度的实施意见》（苏政办发〔2013〕125号）等文件精神，省财政厅会同省卫生计生委制定了《江苏省疾病应急救助基金管理暂行办法》，现印发给你们，请贯彻执行。
附件：江苏省疾病应急救助基金管理暂行办法附件江苏省疾病应急救助基金管理暂行办法第一章总则第一条为加强疾病应急救助基金管理，根据《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发〔2013〕15号）以及《江苏省政府办公厅关于建立疾病应急救助制度的实施意见》（苏政办发〔2013〕125号）和《财政部、国家卫生计生委关于印发〈疾病应急救助基金管理暂行办法〉的通知》（财社〔2013〕94号）等文件精神，制定本办法。
第二条本办法所称疾病应急救助基金，是指通过财政投入和社会捐助等渠道筹集，按规定用于医学应急救治特殊对象急救费用补助的专项基金。
第三条疾病应急救助基金管理遵循公开、透明、专业化、规范化原则。
第四条江苏省各级政府设立的疾病应急救助基金筹集、管理、使用适用本办法。
第二章基金设立和筹集第五条根据省政府办公厅《关于建立疾病应急救助制度的实施意见》（苏政办发〔2013〕125号）相关规定，省、市、县（市）人民政府应当分级设立疾病应急救助基金。
江苏省疾病应急救助基金审批表
经办人(签字): (单位盖章)
联系电话:年 月 日
民政部门
核查结果
经办人(签字): (单位盖章)
联系电话:年 月 日
人力资源社会保障部门核查结果
经办人(签字): (单位盖章)
联系电话:年 月 日
卫生计生部门
核查结果
经办人(签字): (单位盖章)
联系电话:年 月 日
救助基金经办管理机构审核意见
江苏省疾病应急救助基金
申 请 表
申请单位:
Hale Waihona Puke 患者姓名:日期:患者姓名
性别
出生年月
身份证号
入院日期
（患者照片）
所住科室
住院号
疾病诊断
出院日期
申请救助金额
大写: 小写:
户籍地址
居住地址
贫困证件及编号
是否参加医疗保险
申请救助理由
病情摘要
公安机关
核查结果
主管领导（签字）: 主管医师（签字）:
经办人(签字): (单位盖章)
经办人(签字): (盖章)
联系电话:年 月 日
医院疾病应急救助管理制度
一、总则为保障患者生命安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国突发事件应对法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、救助对象及范围1. 急性传染病患者；2. 急性中毒患者；3. 急性外伤患者；4. 急性心脑血管疾病患者；5. 急性呼吸系统疾病患者；6. 急性消化系统疾病患者；7. 急性泌尿系统疾病患者；8. 急性妇产科疾病患者；9. 其他需要紧急救治的患者。
三、救助流程1. 接诊医生接到患者后，应立即评估病情，判断是否需要紧急救治；2. 如需紧急救治，接诊医生应立即启动应急救助程序，通知相关科室及人员；3. 各相关科室及人员接到通知后，应立即到位，协助救治患者；4. 救治过程中，如患者病情发生变化，接诊医生应及时调整治疗方案；5. 救治结束后，接诊医生应将患者病情及救治情况详细记录，并按规定上报。
四、救助措施1. 确保患者得到及时、有效的救治；2. 为患者提供必要的医疗设备和药品；3. 保障患者救治过程中的生命安全；4. 对患者进行心理疏导，缓解其紧张情绪；5. 协助患者家属处理相关事宜。
五、责任追究1. 接诊医生在救治过程中，因延误救治导致患者病情恶化，将追究其责任；2. 相关科室及人员在接到救治通知后，未及时到位或救治不当，将追究其责任；3. 任何单位和个人不得阻挠、干扰救治工作。
六、保障措施1. 医院设立应急救助基金，用于支付救治过程中产生的费用；2. 医院定期组织应急救治培训，提高医护人员救治能力；3. 医院加强与相关部门的沟通协作，共同做好疾病应急救助工作。
七、附则1. 本制度自发布之日起施行；2. 本制度由医院医务科负责解释。
大病城乡住院救助审批表
姓名
性别
年龄
家庭
人口
家庭类别
家庭
住址
工作单位
低保证号
开户行
银行
帐号
身份证号码
大病种类
住院日期及时间
所住医院
总费用
元
单位报销
医疗补偿金额
元
应救助金额
元
应救助金额元Biblioteka 救助比例%民政审批金额
元
居（村）委会意见
单位（盖章）评议组长（签名）
二00年月日
街道（乡道）意见
单位（盖章）评议委员会主任：（签名）
二00年月日
区民政局意见
经调查核实，同意难同志享受袁州区城市（农村）大病住院医疗救助，比例%，
救助金额万仟佰拾元整。
区民政局（盖章）评审委员会主任：（签名）
二00年月日
说明：1、家庭类别；城乡低保对象、农村五保对象、其他困难对象；
2、提供资料：受助人身份证、户口薄复印件、城乡低保证复印件、医疗单位出具的疾病证明、住院证明、出院小结、医疗费用发票（原件和复印件）、医疗费用清单、个人银行结算帐户复印件、需提供的其他资料
3、此表一式三份，街道（乡镇）、民政局、财政局各执一份。
疾病应急救助基金申请表
3.城乡孤儿□；
(二)低收入救助对象□：
1.在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）□,
2.城乡重度（1-2级）残疾人员□,
3.民政部门建档特殊困难人员□,
4.家庭经济困难在校大学生□；
(三)因病致贫家庭重病患者□；
(四)已纳入计划生育特别扶助的符合民政救助条件的计划生育特殊家庭父母□。
XX市疾病应急救助基金申请表
登记编号：（№）年月日
申请单位
申请单位所属区县
患者户籍所属地区
急救总费用（元）
申请救助金额（元）
专家评审金额（Βιβλιοθήκη ）专家签字患者姓名
年龄
身份证号码
照片
性别
民族
工作单位或住址
诊断病种
患者所属救助种类
一、身份不明确□
二、身份明确但无力支付□：
(一)重点救助对象□：
1.最低生活保障家庭成员□,
是否通过其他渠道解决金额：
是□否□（如是，合计解决___________________元）
1.通过责任人解决____________元；
2.通过基本医疗保险解决____________元；
3.通过医疗救助基金解决____________元；
4.通过道路交通事故社会救助基金解决____________元；
5.通过公共卫生经费解决____________元；
6.通过流浪乞讨人员救助资金解决____________元；
7.通过工伤保险解决____________元；
8.通过其他方式解决____________元。
患者患病或受伤的原因、病（伤）程度和治疗过程简述：
全国疾病应急救助信息登记平台介绍
2017.4
内容概要
p 系统功能结构 p 系统具体操作介绍
一、系统功能结构
信息播报页面
进入登录页面步骤：
1.打开卫计委医政医管局官网， 点击右下角【疾病应急救助】按 钮
2.点击【信息登记平台】按钮
3.成功进入登录页面
系统功能设计
医疗机构 ü申请患者信息录入 ü救助基金拨付登记 ü基金拨付信息查询 ü救助信息查询 行政部门 ü救助资金筹集情况 ü经验交流、感人事迹上传 ü组织机构管理 ü基金拨付信息查询
医疗机构--1.疾病应急救助基金信息申请介绍
【导入】操作步骤
2.点击【导入】按钮
医疗机构--1.疾病应急救助基金信息申请介绍
【导入】操作步骤
3.点击【上传文件】按 钮，添加刚按模板填好 的excel表
医疗机构--1.疾病应急救助基金信息申请介绍
【导入】操作步骤
4.上传成功后，点击 【导入】按钮
行政机构--1.组织机构管理功能介绍
功能概述：
行政机构用户可以使用【组 织机构管理功能】生成下级 行政、经办机构用户
行政机构--1.组织机构管理功能介绍
我们以河北省行政机构建立石家 庄市行政机构为例：
操作步骤：
1.河北省行政机构输入用户名密 码，点击【登录】按钮
行政机构--1.组织机构管理功能介绍
医疗机构--1.疾病应急救助基金信息申请介绍
操作步骤
1.医疗机构用户登录系 统后，点击左侧的【疾 病应急救助基金信息录 入】按钮，再点击【新 建】按钮
医疗机构--1.疾病应急救助基金信息申请介绍
2.按照实际情况填写疾病 应急救助基金申请信息 注： 患者头像电子照
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请表
申请单位：
患者姓名：
日期：
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
入院日期
（患者照片）
所住科室
住院号
疾病诊断
出院日期
申请救助金额
大写：小写：
户籍地址
居住地址
贫困证件及编号
是否参加医疗保险
申请救助理由
病情摘要
公安机关
核查结果
主管领导（签字）：主管医师（签字）：
经办人(签字)：(单位盖章)
联系电话:年月日
联系电话:年月日
经办人(签字)：(单位盖章)
联系电话:年月日
Байду номын сангаас民政部门
核查结果
经办人(签字)：(单位盖章)
联系电话:年月日
人力资源社会保障部门核查结果
经办人(签字)：(单位盖章)
联系电话:年月日
卫生计生部门
核查结果
经办人(签字)：(单位盖章)
联系电话:年月日
救助基金经办管理机构审核意见
经办人(签字)：(盖章)