慢性病患者健康管理服务规范
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
慢性病患者健康管理服务规范
规范性判断标准
有下列情况之一的判断为不规范: 随访表、体检表填写不齐全，或项目内容不符合国
家规范要求； 随访次数未达到至少4次（每季度1次）； 对连续两次血压/血糖控制不满意未建议转诊； 未接受当年1次健康检查。
谢谢
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。
服务内容
（一）筛查
建议高危人群（血压高值、超重肥胖、高盐饮 食、高血压家族史、长期过量饮酒、年龄大于 55岁）每半年至少测量 1 次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针 对性的健康教育， 建议其每年至少测量 1 次空 腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2 型糖尿病患者，每年进行 1 次 较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参照 《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
慢性病患者健康管理服务规范
服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中 原发性高血压和2型糖尿病患者
服务内容
（一）筛查
对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第 一次到医院、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。
7-慢性病患者健康管理服务规范
心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、 疾病与生活方式 （主食）、摄盐情况 了解服药情况 用药情况/用药指导
高血压危急情况
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变； 剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
处于妊娠期或哺乳期；
基本公共卫生服务规范-高血压
改 动 要 点
血压测量（筛查） 六大高危因素 血压控制满意标准 筛查、随访流程
一年一半年二/非同日三次测量血压 增加 不同特征人群 完善
工作指标
规管率、控制率
基本公共卫生服务规范-糖尿病
改 动 要 点
健康体检内容 足背动脉搏动 服务流程 工作指标
明确检查“空腹血糖” 完善 完善 规管率、控制率
建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血
压测量。
高血压高危人群的确定标准
收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；
BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女 ≥80厘米）；
高血压家族史（一、二级亲属）；
长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。
限
高血压患者最好不饮酒。
酒
男性饮酒的酒精不超过 25 克，即葡萄酒小于 100150 毫升（相当于 2-3 两），或啤酒小于 250-500
毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.51 两）。 女性则减半量，孕妇不饮酒。 不提倡饮高度烈性酒。
规律的体育锻炼
每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170–年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时
慢性病健康管理服务制度
慢性病健康管理服务制度1. 引言慢性病是一类对人们健康产生长期影响的疾病，如高血压、糖尿病等。
为了提高患者的生活质量和延长寿命，慢性病健康管理服务制度的建立变得至关重要。
2. 目标本文档的目标是制定一个有效的慢性病健康管理服务制度，旨在提供全面的健康管理服务，包括患者的监测、咨询、教育和治疗。
3. 慢性病健康管理服务流程- 3.1 患者登记和评估：患者应在诊所登记并进行健康评估，以确定患者的健康状况和需求。
- 3.2 个性化健康计划：根据患者的评估结果，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动和药物治疗等方面。
- 3.3 健康监测：监测患者的健康指标，例如血压、血糖等，定期进行健康检查和评估。
- 3.4 健康咨询：提供专业的健康咨询，回答患者的疑问并提供相关的健康建议。
- 3.5 健康教育：为患者提供关于慢性病管理的教育，包括饮食、运动和药物治疗的知识和技巧。
- 3.6 治疗和康复：根据患者的病情，提供适当的治疗和康复计划，确保患者的病情得到控制并改善。
4. 慢性病健康管理服务人员- 4.1 医生：负责患者的评估、制定健康计划和治疗方案。
- 4.2 护士：进行健康监测，提供健康咨询和教育。
- 4.3 营养师：为患者提供个性化的饮食指导。
- 4.4 康复师：提供康复计划和指导，帮助患者改善生活质量。
5. 质量控制和评估为了确保慢性病健康管理服务的质量，应建立相应的质量控制和评估机制。
包括定期评估患者的健康状况和满意度，收集反馈意见并进行改进。
6. 结论慢性病健康管理服务制度的建立对于提高慢性病患者的生活质量和健康状况至关重要。
通过建立全面的服务流程和合适的服务人员，我们可以有效地管理慢性病并提供患者所需的健康服务。
同时，质量控制和评估机制的建立可以确保服务的质量和改进服务效果。
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范
三、服务要求
1.建立健康档案，包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既
往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
2.提供相应的随访服务，包括预约患者到门诊就诊、电话
追踪和家庭访视等形式，每年至少提供4次面对面的随访。
3.随访内容包括测量核心指标并评价是否存在危急症状、
测量体重、心率，计算BMI、询问患者症状和生活方式、了
解患者的服药情况、健康教育和分类干预。
4.对于高血压患者的危急症状，如出现收缩压≥180 mmHg
和（或）舒张压≥110 mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、
恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
四、考核指标
1.健康档案建立率、完整率。
2.随访率、随访及时性、随访内容覆盖率。
3.危急症状处理及时性、紧急转诊率。
4.分类干预效果评价。
慢病服务管理制度
第一章总则第一条为加强慢性病（以下简称“慢病”）服务管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等提供慢病服务的机构及其工作人员。
第三条慢病服务管理工作应当遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，社会参与；（三）以人为本，科学管理；（四）分类指导，综合施策。
第二章慢病服务管理组织体系第四条建立健全慢病服务管理组织体系，明确各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构的职责。
第五条市级卫生行政部门负责制定本地区慢病服务管理政策、规划和标准，组织实施慢病防治工作。
第六条县级卫生行政部门负责本地区慢病服务管理工作的组织实施，监督指导基层医疗机构开展慢病防治工作。
第七条社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构负责慢病患者的筛查、登记、随访、治疗和健康教育等工作。
第八条各级医疗机构应当设立慢病防治科或专（兼）职人员，负责慢病服务管理工作。
第三章慢病服务管理内容第九条慢病服务管理主要包括以下内容：（一）慢病筛查：对社区居民进行高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病筛查，建立健全慢病防治档案。
（二）慢病登记：对确诊的慢病患者进行登记，实行分类管理。
（三）慢病随访：定期对慢病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
（四）慢病治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
（五）健康教育：开展慢病防治知识宣传教育，提高居民健康素养。
（六）信息管理：建立健全慢病信息管理系统，实现慢病信息的互联互通。
第十条慢病服务管理应当遵循以下要求：（一）规范诊疗行为，确保医疗安全；（二）提高服务质量，满足患者需求；（三）加强医患沟通，维护患者权益；（四）注重医疗资源整合，提高服务效率。
第四章慢病服务管理措施第十一条加强慢病服务管理队伍建设，提高专业人员素质。
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慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范
➢管理服务对象
➢病人的筛查
➢病人的管理
➢服务要求
➢考核指标
慢性病患者健康管理服务规范
一、管理服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。
二、慢性病病人的筛查
✓各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。
✓35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
二、慢性病病人的筛查
✓对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
三、慢性病病人的管理
对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。
（一）建档
对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。
健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
（二）随访
对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。
见高血压患者随访流程图
见2型糖尿病患者随访流程图
1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。
2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。
.随访内容
◆测量核心指标并评价是否存在危急症状
◆测量体重、心率，计算体质指数（ BMI：体重kg/身高 m2 ）
◆询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖
尿病、主食摄入情况等
◆了解患者的服药情况
◆健康教育
◆分类干预
高血压患者的危急症状
原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或
哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者的危急症状
2型糖尿病患者如出现血糖>16.7 mmol/L或血糖<3.9 mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
◆慢性病患者的健康教育
对所有的慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者进行哪些症状时应立即就诊。
◆分类干预
根据患者核心指标的控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
高血压患者的分类干预
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90 mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者的分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0 mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
三、慢性病病人的管理
（二）随访
每次对慢性病病人随访结束，应该如实、及时地填写高血压、2型糖尿病患者随访记录表。
慢性病患者健康管理服务规范
（三）健康检查
对纳入管理的慢性病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
体检内容：
✓高血压患者体检内容包括：血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、心电图、B超等检查，老年患者建议进行
认知功能和情感状态初筛检查。
（三）健康检查
✓2型糖尿病患者体检内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片，B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
三、慢性病病人的管理
（一）建档
（二）随访
（三）健康检查
实践证明，采用一人一档化的管理模式是比较合理的管理方式。
四、服务要求
◆乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门
诊服务等途径筛查和发现慢性病患者，掌握辖区内居民慢性病的患病情况。
◆慢性病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接
受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
四、服务要求
◆积极应用中医药方法开展慢性病患者健康管理服务。
◆加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
◆每次提供服务后及时、如实地将相关信息记入患者的随访记录表。
高血压高危人群确定标准
具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：
1.收缩压介于120~139mmHg之间和/或舒张压介于80~89mmHg之间（对于血压值为130~139 mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压）；
2.超重和肥胖（BMI≥24/28kg/m2）;
3.高血压家族史（一、二级亲属）；
4.长期过量饮酒（每日饮白酒≥ 100ml，且每周饮酒在4次以上）；
5.长期膳食高盐
２型糖尿病高危人群的确定
✓ 1.有糖调节受损史；
✓ 2.年龄≥45岁；
✓ 3.肥胖（BMI≥28 kg/m2）；
✓ 4.有巨大儿（出生体重≥4 kg）生产史；
✓ 5.妊娠糖尿病史；
✓ 6.高血压（血压≥140/90 mmHg）；
✓7.血脂异常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯≥250 mg/dL（2.75 mmol/L）；
✓8.心脑血管疾病
五、考核指标
✓（一）慢性病患者健康管理率=年内已管理慢性病人数/年内辖区内慢性病患病总人数×100％
✓（二）慢性病患者规范健康管理率=按照要求进行慢性病患者健康管理的人数/年内管理的慢性病患者人数×100%
✓（三）管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压（空腹血糖）达标人数/已管理的高血压（2型糖尿病）患者人数×100％
参考资料
《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》
《咸阳市基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目实施方案》
《全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案》。