中山市困境儿童情况登记表
XX年农村留守儿童和困境儿童个人信息台账
季走时可二度访、旧
发现的问题
决施解措
季走时可三度访旧
现问题发的三
解决措施
季走时可四度访旧
现问题发的影
解决措施
关爱帮扶情况
其他说明情况
建档人签名
建档时间
年月日
说明：1.本表为参考模板，各地可结合实际完善;
2.本表涉及个人信息，要妥善管理，严禁泄露。
会量扶况社力帮情
守童托护情兄留儿委监人况
口祖父母、外祖
父母
口亲戚朋友
口无委托人照护
托料因况委照原情
口父母双方同时外出
口父母一方外出，另一方无监护能力
口父母双方无监护能力
托护况委照情
口较好口一般口差
牵手“童”行结对信息
对员名电后结人姓及裾
对员在位结人所单
箕任名'K彳儿主姓及t
走访情况
季走时可一度访旧
现问邈发的影附件XX Nhomakorabea（参考模板）
儿童基本信息
姓名
性别
□男□女
民族
生月他
份号
家庭地址
户籍类别
口农村户籍口城市户籍
儿童类别
口农村留守儿童口困境儿童，具体类别：
否亲庭是单家
口是，单亲母亲/父亲家庭
□否
学况
寄宿情况
口寄宿生口非寄宿生
监施
健康状况
口健康
口一般或较弱
口重病，患病情况
□慢性病，患病情况
口残疾，等级
口其他
常理行情兄日心和为况
受助况享救情
口孤儿
口事实无人抚养儿童
口低保元/月口特困元/月口残疾元/月口临时元/月口其他元/月口无
育助况教救情
留守儿童困境儿童一周一走访登记表
□对监护人进行法律宣传教育 □对监护人进行安全知识宣传教育
□对儿童进行法律宣传教育 □对儿童进行安全知识宣传教育
□对儿童进行心理辅导 □发动邻里参与报告儿童突发情况。邻里姓名：。
特殊
情况
□儿童外出
监护人对儿童下落
□不清楚
□清楚
核清儿童外出地点（某地某家）
计划帮扶措施
走访人（签名）： 监护人（签名）：
□其他：。
监护落实情况
□有人监护 □无人监护
□与监护人共同居住生活 □独自居住生活
监护人情况
姓名
性别
身体状况
□健康 □残疾
□患病
儿童对
பைடு நூலகம்其称谓
现住址
履职情况
□好 □一般 □差
儿童居住环境
□安全
□存在隐患
隐患描述（逐条）
留守儿童父母履行委托协议情况
□全履行 □部分履行
□未履行
儿童总体情况评估
□好 □较好 □一般 □差
附件1
暑期周走访登记表
走访时间： 年 月 日
儿童基本情况
姓 名
性 别
民 族
出生
年月
现住址
儿童
类别
□留守儿童
□困境儿童（□父母服刑 □父母在押 □父母重病重残 □孤儿）
身体
状况
□健康 □残疾
□患病
衣着整洁
□是 □否
精神
面貌
□良好
□一般
□差
已享受救助保障
□孤儿保障 □低保 □临时救助 □特困救助 □医疗救助 □住房救助 □教育救助 □精准扶贫
监护落实情况有人监护无人监护与监护人共同居住生活独自居住生活监护人情况姓名性别身体状况健康残疾患病儿童对其称谓现住址履职情况好一般差儿童居住环境安全存在隐患隐患描述逐条留守儿童父母履行委托协议情况全履行部分履行未履行儿童总体情况评估好较好一般差开展宣传教育情况对监护人进行法律宣传教育对监护人进行安全知识宣传教育对儿童进行法律宣传教育对儿童进行安全知识宣传教育对儿童进行心理辅导发动邻里参与报告儿童突发情况
留守儿童及困境儿童探访调查表
编号：□□□□□□□留守儿童及困境儿童调查表儿童基本情况儿童姓名性别□男□女民族联系电话身份证是否登记户口□是□否□其他现居住地镇（街道）村（社区）组（号）户籍地镇（街道）村（社区）组（号）困境类别□孤儿□自身困境儿童□家庭困境儿童□安全困境儿童□临时困境儿童身体情况□健康□残疾□患病残疾类别□智力□肢体□言语听力□精神□智力等级教育情况□特教学龄前（□未入园□幼儿园）□小学□初中□中职□高中□大学□其他（□辍学□无随班就读能力□待业□就业）是否寄宿学校□是□否就读学校（幼儿园）名称风险等级评估意见□监护风险□生理风险□行为风险风险等级评估意见：儿童家庭基本情况父亲姓名身份证联系电话母亲姓名身份证联系电话父亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：母亲当前情况□健康□自然死亡□宣告死亡□宣告失踪□失联□长期在外务工□服刑在押□强制戒毒□重病□二级以上残疾三四级精神智力残疾□离异，随父亲□不履行监护抚养责任□其他需要说明的情况：家庭情况简介□父母监护（不用填写实际监护情况内容）□委托他人监护（填写实际监护情况内容）受委托监护人姓名受委托监护人电话身份证与被监护人关系居住地地址实际监护类型□（外）祖父母监护□亲戚监护□朋友监护□无人监护初步评估□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差家庭经济来源□工作收入或退休金□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他：救助帮扶情况□享受低保□孤儿保障金□医疗救助□住房救助□残疾人补贴□残疾人护理补贴□其他（可多选）其他保障群团组织及社会关爱□无□志愿者□部门单位□社会捐助□其他帮扶建议填表人及联系方式复核人及联系方式监护人及联系方式儿童主任及联系方式乡镇审核意见乡镇分管负责人（签章）年月日县级人民政府民政部门审定意见负责人（签章）年月日。
广东省家庭经济困难学生认定申请表之欧阳体创编
6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否
如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：
残疾等级：□一级□二级□三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型：
。
学生已获资助情况：。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实□情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
留守困境儿童入户行程表
留守困境儿童入户行程表【实用版】目录一、引言1.留守困境儿童问题背景2.入户行程表的目的和意义二、留守困境儿童入户行程表内容1.行程表的制定依据和原则2.行程表的主要内容和结构三、留守困境儿童入户行程表实施流程1.实施流程的步骤和要点2.实施过程中可能遇到的问题及解决方法四、留守困境儿童入户行程表的效果评估1.效果评估的标准和方法2.效果评估的实际应用案例五、总结和展望1.留守困境儿童入户行程表的意义和价值2.对未来相关工作的建议和展望正文一、引言随着我国城市化进程的推进，越来越多的农村劳动力涌入城市从事务工活动，造成农村留守儿童问题日益严重。
留守困境儿童由于父母长期在外务工，缺乏家庭关爱和教育，容易出现生活、学习和心理等方面的问题。
为解决这一问题，有关部门制定了留守困境儿童入户行程表，旨在加强对留守困境儿童的关爱和教育，提高他们的生活水平和成长质量。
二、留守困境儿童入户行程表内容留守困境儿童入户行程表是根据国家有关政策和法律法规制定的，具有明确的依据和原则。
行程表主要包括以下几个方面：1.基本信息：包括儿童姓名、性别、年龄、身份证号、家庭住址等基本信息，以及父母姓名、务工地点、联系方式等有关信息。
2.入户时间：指工作人员入户走访的时间，一般分为定期走访和临时走访两种。
3.走访内容：包括了解儿童生活状况、学习情况、心理状况、身体健康状况等方面，以及针对存在的问题提供相应的帮助和支持。
4.走访人员：包括政府工作人员、学校教师、志愿者等，需要对走访人员进行培训，确保他们具备相关知识和技能。
5.跟进记录：对每次走访的结果进行记录，以便对儿童的情况进行持续关注和跟踪。
三、留守困境儿童入户行程表实施流程留守困境儿童入户行程表的实施流程分为以下几个步骤：1.准备工作：确定走访对象，了解儿童基本情况，组织走访人员进行培训。
2.入户走访：按照行程表安排的时间和内容进行入户走访，了解儿童实际情况，提供相应帮助。
3.记录总结：对走访过程和结果进行记录和总结，以便对后续工作进行分析和改进。
广东省家庭经济困难学生认定分析表摘录
序号
家庭情况
证明材料（复印件）
1
建档立卡贫困户成员
扶贫帮扶手册、户口簿、相关证明
2
特困供养人员
五童福利证、孤儿证明
4
父母不能履行抚养义务的儿童
相关证明
5
城乡最低生活保障家庭成员
低保证、户口簿
6
特困职工子女
特困职工证、户口簿
7
低收入（低保边缘、低保临界）家庭
成员
救助证、低收入证、户口簿
8
享受国家定期抚恤补助的优抚对象
子女
优抚对象证明、户口簿
9
因公牺牲警察子女
因公牺牲警察证明
12
残疾学生
残疾人证、户口簿
困境儿童入户调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解困境儿童的生活状况、成长需求及面临的问题，以便为我们提供更有针对性的帮助和服务，我们特此进行此次入户调查。
本问卷仅用于了解情况，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合！一、基本信息1. 家庭住址：（详细地址）2. 家庭成员构成：- 丈夫/妻子姓名：________- 子女姓名及年龄：________、________（如有多名子女，请依次填写）- 其他成员：________3. 家庭经济状况：- 家庭月收入：________（人民币/月）- 主要经济来源：________（如工资、种植、养殖、打零工等）- 家庭主要支出：________二、儿童基本情况1. 儿童姓名：________2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：________4. 学籍情况：□ 在读□ 休学□ 辍学5. 就读学校及年级：________6. 儿童健康状况：- 是否患有慢性病：□ 是□ 否- 如有慢性病，请说明：________7. 儿童心理状况：- 是否存在心理问题：□ 是□ 否- 如有心理问题，请说明：________三、家庭环境及教育状况1. 家庭居住条件：- 住房面积：________（平方米）- 住房结构：________（如平房、楼房、危房等）- 家中设施：□ 满足基本生活需求□ 基本满足生活需求□ 满足较好生活需求2. 家庭教育：- 家长文化程度：________- 家长对子女教育重视程度：□ 非常重视□ 重视□ 一般□ 不重视- 家庭教育方式：□ 良好□ 一般□ 不良3. 儿童课外活动：- 儿童参加课外活动情况：□ 经常参加□ 偶尔参加□ 很少参加- 常参加的课外活动：________四、困境儿童需求及问题1. 儿童面临的主要困境：- 生活困难：□ 是□ 否- 教育困难：□ 是□ 否- 健康困难：□ 是□ 否- 心理问题：□ 是□ 否- 其他：________2. 儿童最需要帮助的方面：- 生活保障：□ 是□ 否- 教育支持：□ 是□ 否- 医疗救助：□ 是□ 否- 心理辅导：□ 是□ 否- 其他：________3. 对社会服务的需求：- 希望得到哪些方面的帮助：________- 对社会服务的期望：________感谢您的配合！我们将认真分析调查结果，为困境儿童提供更有针对性的帮助。
小学贫困生情况登记表
姓名性别男来自年龄出生年月就读学校
（班级）
家庭住址
联系电话
情况
介绍
XX两兄妹因母亲改嫁，爸爸患有精神分裂症，奶奶过世很久，一直是年迈的爷爷支撑着整个家庭，现在爷爷身体越来越差，贫困的家庭更加雪上加霜，陈淇浩同学，是一个懂事的孩子，学习积极努力，成绩名列班级前前茅。
励
志
故
事
知识改变命运，奋斗成就人生，爷爷非常的疼爱我，关心我，经常省吃俭用，把省下来的钱买学习用具，多看书使我知道外面的世界很精彩。所以我要努力学习。在放学的时候，我总要回家帮爷爷做农活，喂喂猪、喂喂鸡，有时还要放牛。即使爷爷老是说要我多看看书。但是我觉得我在一天天长大，我应该为家里做一些力所能及的事情。我知道只有好好读书，才能走出大山去看看外面五彩缤纷的世界，我的梦想就是：努力学习，顺利完成学业。
学生心愿
期望顺利完成学业，长大有所成就