《以人为中心的照顾》PPT课件
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以人为中心的健康照顾—全科医生的应诊任务(全科医学概论课件)
以疾病为中心 以病人为中心 以人为中心健康照顾的基本点 全科医生的临床思维
全科医生的应诊任务
四、全科医生的思维模式
1. 互动式、人性化服务 2. 熟悉生活习惯、环境、经济、人文等因素 3. 应有群体观念 4. 提高人群生命质量 5. 预防观念和卫生经济学观念 6. 服务对象——健康、亚健康、病人；“六位一体”服务
即以生物-心理-社会医学模式处理现患问题
以生-心-社医学模式制定处理计划
制定处理计划不仅仅是开一张药物处方
1.与病人达成对问题的共识 2.与病人协商处理计划细节 3.鼓励病人承担实施的责任
考虑生物心理社会各个层面 动员个人家庭社区可利用资源 求得新基础上的最佳平衡状态
提高服务的满意度和遵医性
8
二、全科医生的应诊任务
二、全科医生的应诊任务
（四）改善遵医行为
1. 改善就医行为——什么情况就医、到何处就医，避
免过多或过少。
2. 改善遵医行为——按要求服药、复诊、预防措施。
案例
• 一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头痛、疲劳，测血压 160/105mmHg，他有高血压史半年多，平时不规则服药，发 现血压高就服用1-2片卡托普利。该病人经商十余年，最近一 段时间生意不好；宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大， 每天2包。其母亲有高血压史。
01
目
02
录
以人为中心的思维模式
全科医生的应诊任务
诊断处理现患问题 提供临床预防服务
管理慢性病 改善遵医行为
二、全科医生的应诊任务
（一）诊断处理现患问题
诊断 假说
现患问题的特性
生物层面
就诊 原因
问题对病人的影响 其看法顾虑和期望
心理层面 社会层面
全科医生的应诊任务
四、全科医生的思维模式
1. 互动式、人性化服务 2. 熟悉生活习惯、环境、经济、人文等因素 3. 应有群体观念 4. 提高人群生命质量 5. 预防观念和卫生经济学观念 6. 服务对象——健康、亚健康、病人；“六位一体”服务
即以生物-心理-社会医学模式处理现患问题
以生-心-社医学模式制定处理计划
制定处理计划不仅仅是开一张药物处方
1.与病人达成对问题的共识 2.与病人协商处理计划细节 3.鼓励病人承担实施的责任
考虑生物心理社会各个层面 动员个人家庭社区可利用资源 求得新基础上的最佳平衡状态
提高服务的满意度和遵医性
8
二、全科医生的应诊任务
二、全科医生的应诊任务
（四）改善遵医行为
1. 改善就医行为——什么情况就医、到何处就医，避
免过多或过少。
2. 改善遵医行为——按要求服药、复诊、预防措施。
案例
• 一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头痛、疲劳，测血压 160/105mmHg，他有高血压史半年多，平时不规则服药，发 现血压高就服用1-2片卡托普利。该病人经商十余年，最近一 段时间生意不好；宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾大， 每天2包。其母亲有高血压史。
01
目
02
录
以人为中心的思维模式
全科医生的应诊任务
诊断处理现患问题 提供临床预防服务
管理慢性病 改善遵医行为
二、全科医生的应诊任务
（一）诊断处理现患问题
诊断 假说
现患问题的特性
生物层面
就诊 原因
问题对病人的影响 其看法顾虑和期望
心理层面 社会层面
以人为中心的健康照顾ppt课件
社会 国家
社区 文化
家庭 经历
个
系
器
组细分
人
统
官
织胞子
疾病定位
人社心 类 会 理 …… 学学学
患者背景
解微生生 剖 生 理 物 …… 学物学学 学学
生物医学模式（以疾病为中心）
生物—心理—社会医学模式（以人为中心）
— 15 —
三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心
（三）以人为中心的健康照顾的基本点 ---- 进入患者的世界，了解人的个性
（1）以生物科学为基础，具有客观性和科学性 （2）其理论和方法简单、直观，易于掌握 （3）资料如实验室检査，活检或尸体检査结果可以得到科学方法的确认 （4）可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患
— 12 —
二、生物医学模式——以疾病为中心
“生物医学模式”的重要缺陷：
（1）以疾病为中心，忽视患者的需求 （2）医患关系疏远，患者依从性降低 （3）医师思维的局限和封闭
医生
显微镜：细胞…………Disease 肉 眼：人 … …………Illness 望远镜：社会背景……Sickness
患者的需求和医生的眼光
科学 与艺 术的 结合
— 19 —
三、生物—心理—社会医学模式——以人为中心
举例：
如肝癌，但由于是早期，他未觉得有什么不适，即并无“病患” ，因而未就医， 别人也不知情，因此没有人知道他“患病”，他 也不被别人视为“病人”。
— 13 —
三、生物—心理—社会医学模式—以人为中心
生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial model）是人类发展的必然趋势 患者的宏观和微观世界 以人为中心的健康照顾的基本点——进入患者的世界，了解人的个性 全科医生的“患者”范畴
以人为中心的健康照顾
全科医疗 病人第一，疾病第二
病人是疾病旳载体，但病人不但仅是疾病旳载体 ，病人除了有疾病旳生物学特征外，还具有人旳 心理和社会学特征
“了解你旳病人是什么样旳ห้องสมุดไป่ตู้，比了解他们患了 什么病主要得多”
——希波克拉底
西医：
籍贯、经历、体质情况、生活方式、 职业、经济
中医：
整体观以为人体是一种多层次旳整 体，人体各部分构造上不可分割， 功能上相互协同，病理上相互影响 阴阳五行等学说 注重人与周围环境旳统一
全科医师是 “守门人”，也是卫生资源 旳管理者。要求全科医师具有预防观念和 卫生经济学观念，经过预防疾病和杜绝挥 霍，使有限旳卫生资源得到合理旳使用
全科医师旳服务对象涉及病人、亚健 康和健康旳人群。不同旳人群有着不同旳 医疗保健需要，全科医师必须根据服务对 象旳不同需要提供预防、保健、医疗、康 复等服务
全科医师旳责任还在于维护其服务 人群旳健康，这就要求全科医师有群 体观念，熟悉服务人群旳生活习惯， 环境原因和人文地理等，这么有利于 全科医师有旳放矢地工作，提升其服 务人群旳生命质量
生物医学模式采用客观和实证主义措 施，而生物-心理-社会医学模式要求全科 医师不但要注重这种客观现象，更要注重 服务对象旳主观感受，注重病人旳生命质 量
旳世界中去，了解病人旳宏观和微 观世界，同步了解病人旳个性
理由一
病人是一种身心统一旳整体，是具有 生理功能和心理活动旳生物体，精神和躯 体是不可分割旳，是生命活动中相互依赖 、相互影响旳两个方面，共同作用于机体 旳健康
所以全科医师不但需要了解病人旳病 理生理过程，还需要了解病人旳心理过程
理由二
具有独特个性旳病人有完整旳社会背 景，这些也将对人旳健康产生影响
4第四章以人为中心的健康照顾
生环 态境
社国 会家
社文 区化
家经 庭历
个 人
系 统
器 管
组 织
细 胞
分 子
疾病定位
人 类 学
社 会 学
心 理 …… 学
解 剖 学
微 生 物 学
生 理 学
生 物 …… 学
病人背景
生物医学模式 (疾病为中心)
生物心理社会医学模式的健康照顾 (以人为中心)
人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏 观世界和微观世界的焦点 两个世界相互联系、作用；两者都影响健康 人类有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存
第四章 以人为中心的健康照顾
Patient - centred Care
温州医学院高教研究所 王公望
内容目录
以人为中心健康照顾的指导原则 全人照顾模式 以人为中心的应诊过程
全科医疗中的伦理问题
第一节 以病人为中心健康照顾的指导原则
一、医生关注中心的转移是医学模式转变的结果
二、以病人为中心健康照顾的指导原则
患者：包括病人、有健康问题需要帮助的社会成员
人有自然性和社会性 人的自然性 由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物 质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成
最终人又分解成这些物质回归自然
自然物构成人的微观世界（microcosmic world）， 可用自然科学方法研究、量化和精确测定
Sickness——―患病” 指一种社会地位或状态 即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态
病例
• 一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病” • 但他自己并无明显不适，无“病患” • 因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病” • 他也不被视为“病人” • 一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医 • 确诊为肝癌（疾病）
全科医学PPT课件 以人为本的健康照顾
医学的目的：保护人类健康，提高生命质量
个 生 环 社 国 社 文 家 经
系 器 组细分
态境 会家 区化 庭历
人
统 管 织胞子
疾病定位
人社心 类 会 理 …… 学学学
病人背景
解微生
生物心理社会医学模式 (以人为中心)
.
医学除了要关注疾病这一生命科学领域所研 究的微观世界，还要关注人文社会科学领域所研 究的人的宏观世界。
全科医师的“病人”范畴
疾病
disease
病患
illness
患病
sickness
疾病
——医学术语，指可以判明的人体生 物学上的异常情况，可以从体格检查、 化验或其他特殊检查加以确定
病患
——有病的感觉，指一个人的自我 感觉和判断，认为自己有病，可能确 实有病，也可仅仅是一种心理或社会 方面的失调
患病
因此全科医师不仅需要了解病人的病理 生理过程，还需要了解病人的心理过程
理由二
具有独特个性的病人有完整的社会背景， 这些也将对人的健康产生影响
因此，不了解病人的个性、背景和关系 就不可能完整地认识病人，也就无法全面 了解和理解病人的健康问题
总之，全科医师要了解病人所患的 疾病，更要了解所患疾病的病人。在健 康服务的过程中，全科医师不是作为旁 观者和指挥者，而是作为与病人处于平 等地位的医患互动公式的一部分而发挥 作用，是维护人的整体健康和提高人的 生命质量的艺术家
——尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施， 逆转健康向疾病发展的进程（二级预防） 疾病确诊时(临床期)
——减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善 终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作 式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防）
个 生 环 社 国 社 文 家 经
系 器 组细分
态境 会家 区化 庭历
人
统 管 织胞子
疾病定位
人社心 类 会 理 …… 学学学
病人背景
解微生
生物心理社会医学模式 (以人为中心)
.
医学除了要关注疾病这一生命科学领域所研 究的微观世界，还要关注人文社会科学领域所研 究的人的宏观世界。
全科医师的“病人”范畴
疾病
disease
病患
illness
患病
sickness
疾病
——医学术语，指可以判明的人体生 物学上的异常情况，可以从体格检查、 化验或其他特殊检查加以确定
病患
——有病的感觉，指一个人的自我 感觉和判断，认为自己有病，可能确 实有病，也可仅仅是一种心理或社会 方面的失调
患病
因此全科医师不仅需要了解病人的病理 生理过程，还需要了解病人的心理过程
理由二
具有独特个性的病人有完整的社会背景， 这些也将对人的健康产生影响
因此，不了解病人的个性、背景和关系 就不可能完整地认识病人，也就无法全面 了解和理解病人的健康问题
总之，全科医师要了解病人所患的 疾病，更要了解所患疾病的病人。在健 康服务的过程中，全科医师不是作为旁 观者和指挥者，而是作为与病人处于平 等地位的医患互动公式的一部分而发挥 作用，是维护人的整体健康和提高人的 生命质量的艺术家
——尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施， 逆转健康向疾病发展的进程（二级预防） 疾病确诊时(临床期)
——减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善 终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作 式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防）
以人为中心的健康照顾
挑战：专业知识和技能的需求
以人为中心的健康照顾需要医护人员具备扎实的医学知识 和专业技能，同时还需要具备出色的沟通技巧和人文素养 。
不同地区、不同医疗机构之间可能存在医疗水平和专业知 识的差距，这给以人为中心的健康照顾带来了一定的挑战 。
对策：进行专业培训及发展专业技能
对医护人员进行专业培训和继续教育，提高他们的医学知识和专业技能水平，同 时加强沟通技巧和人文素养的培养。
包括现病史、既往史、家族史、 生活习惯等。
健康状况
包括生理功能、心理状态、社会适 应等。
患者的心理社会状况评估
情绪状态
了解患者的情绪状态，是否有 焦虑、抑郁等负面情绪。
社会支持系统
了解患者家庭、朋友等社会支 持系统的情况，评估对患者健
康的影响。
应对能力
评估患者的应对能力和心理韧 性，是否能够应对压力和挑战
以人为中心的健康照顾强调个体或群体的自主权、参与权和 选择权，尊重其意愿、需求和价值观，并提供与其健康相关 的综合性服务。
照顾模式与传统的区别
传统健康照顾模式通常以疾病为中心，侧重于诊断和治疗 ，忽视了人的整体性和个体差异，缺乏与患者的沟通和互 动。
以人为中心的健康照顾模式则关注个体的整体状况，强调 预防和康复，注重患者的主观体验和意愿，提供个性化的 照顾方案。
患者反馈
患者长期坚持健康生活方式，血糖 控制良好，生活质量提高
案例二：老年慢性病患者的健康照顾
总结词
患者情况
综合、整合、参与
患者为老年男性，患有高血压、糖尿病等多 种慢性病
健康照顾方案
患者反馈
医生制定了综合的诊疗计划，整合了药物治 疗、饮食管理、运动康复和社会支持等多方 面的措施
以人为中心的健康照顾—以人为中心的思维模式(全科医学概论课件)
背景 望远镜
同等对待，全方位关注
三、以人为中心健康照顾的基本点
（三）理解和接受病人的患病体验
——患病体验是病人的主观感受 ——医生了解病人体验的途径就是用心去倾听和用心
去感受。
disease （疾病 ：生物学定位）
满
病人 illness （病患 ：有不适症状）
意
就医 sickness （患病 ：社会承认）
（阑尾炎手术、某些肿瘤的早期、糖尿病、乙肝） 这种模式在特点历史时期，对疾病防治、保护人类健康、第一 次卫生革命的胜利做出了巨大的贡献，至今仍然是医学科学发 展不可缺少的基础。
一、以疾病为中心—生物医学模式
（二）生物医学模式的缺陷
1. 过度医疗的原因之一——过多的检出、新技术 2. 忽视病人的需求—机械化，缺少人性化 3. 限制了医生的思维—缺少社会、家庭等背景的思考 4. 医患关系疏远—病人被动接受、依从性降低 5. 缺乏预防观念—重视个体治疗、忽视群体预防
12
以 人 为 本 的 设 施
13
这是什么？
14
01
目 录
02
以人为中心的思维模式
以疾病为中心
以病人为中心 以人为中心健康照顾的基本
点 全科医生的临床思维
全科医生的应诊任务
一、以疾病为中心—生物医学模式
（一）生物医学模式的实力
1. 其手段简单直观，易于掌握 2. 其资料如实验室检查等结果可得到科学方法的确认 3. 根除或治愈疾病，控制不可治愈的疾病
目的
<三者可单独、同时或交替存在>
期望
情感
显微镜 — 细胞 …… disease
肉 眼 — 人 …… illness 医生 望远镜 — 背景 …… sickness
全科医学概论第3章以人为中心的照顾
一、 全科医生应诊的四大任务
全科医生是生物一心理一社会医学模式的实践者 、先行者。在这一新型的医学模式指导下，全科 医生为病人服务，面临的主要任务有四个方面：
确认并处理现存问题； 对问题进行连续性照顾； 适时提供预防性照顾； 改进病人的就医遵医行为。
（一）确认并处理现存问题
确认问题： 病人为什么要来就诊？ 其就诊的原因是什么？ 病人此时的需要是什么？ 病人对医生有什么期望？
无论病人以何种健康问题来就诊，此时他对 自身的健康问题处于相对关心的时刻，对医 生的期望也较高。这就有利于全科医生结合 病人的具体情况进行个体化的、适当的预防 照顾。
只有防患于未然，才可能真正给人们以健康 ，预防性医疗照顾在全科医疗中占有相当重 要的地位。
给予适当的预防性照顾（preventivecare)，即在 病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影 响时，要给予解说与科学指导；在治疗过程中 遇到挫折时，要给予支持；在取得进步和成绩 时则给予鼓励，这种预防性照顾包括从计划免 疫和健康促进到发病前期乃至发病期的诊断与 治疗。
体，而忽视心理、社会因素
但是：疾病总是属于病人的。 孤立的器官、系统的疾病是不存在的； 疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和
社会生活，疾病和生活问题是分不开的
例：骨折对运动员和教师，结果不同
二、“以人为中心”的生物—心 理—社会医学模式
（一）病人的宏观和微观世界
人具有：自然性和社会性 微观世界（ microcosmic world ） 宏观世界（ magnificent world）
（二）开放式的引导，注重感情交流
开放式问诊 往往没有明确的对象和目的，只是指出
一个话题，要求病人去组织回忆，同时发 表自己的意见和看法。
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全科医学概论
1
第三章 以病人为中心的
临床服务
2
第一节 概 述
以病人为中心的临床服务
——注重疾病的早期发现、早期诊 断、早期处理，综合地解决病 人的问题
——理解病人、服务病人、满足病 人的需要
3
要求全科医生做到：
服务全面化 知识更新化 思路开阔化 判断正确化 处理及时化
4
（1）无病时，理解病人的疾患， 并作适当处理
29
案例：
在了解病人的重要生活事件及抑 郁心情之后，医生又建议：
（2）转诊去看一位心理专家，以协 助她把自己调整到一种新的境界
（3）服用抗抑郁药
病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊
30
皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
18
（4）改进病人的求医行为
求医过多 不当求医方式 求医过少 启发病人：在什么情况下应该求医；
什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。
19
2、全科医生在临床诊治中 注意要点
➢基层医疗中常见的疾患或疾病多属初期 未分化、一过性及自限性或慢性疾患。
➢GPs很难对每个问题都给予确切的诊断， 无法、也无必要利用高科技检查或高额 医疗费用进行诊断或治疗。
（一）了解病人就医背景
7
1、病人为什么在这个特定的 时刻来就诊
（1）躯体不适、难以忍受 （2）心理焦虑 （3）早期症状出现
8
1、病人为什么在这个特定的 时刻来就诊
（4）周期性健康检查 （5）随访 （6）就业原因 （7）机会性就医
9
2、病人的期望
（1）解除疼痛 （2）了解病情、得到医生指导、
建立良好医患关系 （3）需要医生提供其他帮助
22
GPs解决临床问题要点：
（5）对于复杂的问题，优先采用 有效、花费低而非创伤性的 检验方法
（6）转诊：强调双向
（7）积累：实践中积累经验；参 加必要的继续教育
23
(三)医生的作用
24
1、生物医学模式下医 生的作用
（1）诊断疾病 （2）治疗疾病 （3）提供一些预防指导
25
2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用
（1）运用系统整体论方法，对 病人作生物、心理、社会 的综合评价，尊重病人的 价值观，达到病人自己的 目标。
26
案例：
一位29岁的白领妇女，主诉为疲 劳，有甲状腺机能减退的病史，她的 医生曾建议减少服用甲状腺的次数 （1次/日→1次/2日）。从此病人感觉 越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得 太少了。
1、早期皮肌炎患者，还往往 伴有全身不适症状，如-全身肌肉 酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉 两腿费力；举手梳理头发时，举 高手臂很吃力；抬头转头缓慢而 费力。
案例：
心理医生对她的抑郁症施行认 知-行为疗法。实验结果出来后，显 示有轻度甲减，医生通知病人并劝 她继续目前的甲状腺素疗法。
32
案例：
六周后复查，病人的情绪明显改 善，物理检查未发现“甲低”指征， 实验室检查表明甲状腺功能正常
（3）对慢性病处理
个人 家庭
得 最
计划
3.与病人协商处理计 划细节
4.鼓励病人承担实施 的责任
社区 等资 源
佳 平 衡
16
（2）对慢性病进行连续管理
注意暂时性问题对慢 性疾病的影响，如感冒对 糖尿病的影响。
17
（3）提供预防性服务
GPs在处理主要现存问题的同 时，根据三级预防的要求，适时地 向病人提供预防保健服务（如促进 健康、早期诊断等）
她的健康目标是在1-2月内感觉 更振作一些
27
案例：
❖全科医生同意疲劳可能是因为药物 剂量不足所致，建议： （1）增加 甲状腺素服用剂量，服6天停一天 或检查出来之前什么药都不吃
病人选择前一个方案，并答应6周 后复诊
28
案例：
❖医生感觉到病人可能另有原因引起 疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹 离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后 又感到不受欢迎，没有工作，无法 支持自己，丈夫不愿在离婚之前向 女儿提供生活费，感到绝望。
病人对其转诊效果十分肯定，要 求继续
33
“病人为中心”的临床诊疗模式
新型医患关系——医患互动
（见下图）
其中: （1）为旧模式固有的 （2）（3）为新模式补充的
34
病人陈述其健康问题
医生了解两类同等重要的事项
医生的事项： 病史 （1） 查体
实验室检查
↓ 鉴别诊断
病人的事项： 期望 情感 （2）
恐惧、担忧
10
3、病人的需要
（1）生理需要 （2）安全的需要 （3）归属和爱的需要 （4）自尊的需要 （5）自我实现的需要
11
4、理解病人的患病体验——强 调病人的完整性、自主性
12
例：Sacks医生经受股四头肌撕裂后 的体验。手术后，他感觉到自己完全 与他的腿分离，但外科医生全然不知， 只关心症状（疼痛）减轻。
（2）疾病早期阶段，及早发现， 正确处理
（3）疾病确诊后，做好病人管理
5
社会学 心理学
生物医学
生态环境
向 国家、社会 上 社区、文化 思
维
家庭
病人情绪 (模糊、 情绪化、 个体化)
个人
系统 器官 组织 细胞
向 疾病定位 下 (精确、 思 科学化、 维 标准化)
分子
6
第二节 以病人为中心 的本观点
13
(二)全科医生的应诊过 程——新模式的体现
1、全科医生应诊的主要任务：
14
（1）确认并处理现存问题 （生物心理社会医学模式）
诊断 假说
就诊 原因
现存问题的性质 问题对病人的影响 其看法、顾虑和期望
生物层面 心理层面 社会层面
15
1.解决病人当务之急 动员 求
制定 2.解释病情，与病人 处理 达成共识
➢GPs处理临床问题要掌握一些特定的思维 方式、策略与技能。
20
GPs解决临床问题要点：
（1）使用完整、正确，以问题为向导 的病史记录
（2）分析病人的“三维”资料、推测 其致病因素
（3）评价病人的个性，尽可能达到求 医目的和期望
21
GPs解决临床问题要点：
（4）把握常见、早期、无特异的 症状，注意严重或罕见疾病 的可能性
↓ 了解病患体验
整体评价与干预计划 ↑↓
与病人协商 （3） 35
2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用
（2）症状鉴别
全科医生的特点：
以主诉及临床症状为主轴，把 握常见疾病的早期症状，症状未见 改善，考虑严重或罕见疾病的可能 性，运用时间作判断。（如腹痛）
36
2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用
1
第三章 以病人为中心的
临床服务
2
第一节 概 述
以病人为中心的临床服务
——注重疾病的早期发现、早期诊 断、早期处理，综合地解决病 人的问题
——理解病人、服务病人、满足病 人的需要
3
要求全科医生做到：
服务全面化 知识更新化 思路开阔化 判断正确化 处理及时化
4
（1）无病时，理解病人的疾患， 并作适当处理
29
案例：
在了解病人的重要生活事件及抑 郁心情之后，医生又建议：
（2）转诊去看一位心理专家，以协 助她把自己调整到一种新的境界
（3）服用抗抑郁药
病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊
30
皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、 心、肺、肾等多脏器严重损害的， 全身性疾病，而且不少患者同时 伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如 下：
18
（4）改进病人的求医行为
求医过多 不当求医方式 求医过少 启发病人：在什么情况下应该求医；
什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。
19
2、全科医生在临床诊治中 注意要点
➢基层医疗中常见的疾患或疾病多属初期 未分化、一过性及自限性或慢性疾患。
➢GPs很难对每个问题都给予确切的诊断， 无法、也无必要利用高科技检查或高额 医疗费用进行诊断或治疗。
（一）了解病人就医背景
7
1、病人为什么在这个特定的 时刻来就诊
（1）躯体不适、难以忍受 （2）心理焦虑 （3）早期症状出现
8
1、病人为什么在这个特定的 时刻来就诊
（4）周期性健康检查 （5）随访 （6）就业原因 （7）机会性就医
9
2、病人的期望
（1）解除疼痛 （2）了解病情、得到医生指导、
建立良好医患关系 （3）需要医生提供其他帮助
22
GPs解决临床问题要点：
（5）对于复杂的问题，优先采用 有效、花费低而非创伤性的 检验方法
（6）转诊：强调双向
（7）积累：实践中积累经验；参 加必要的继续教育
23
(三)医生的作用
24
1、生物医学模式下医 生的作用
（1）诊断疾病 （2）治疗疾病 （3）提供一些预防指导
25
2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用
（1）运用系统整体论方法，对 病人作生物、心理、社会 的综合评价，尊重病人的 价值观，达到病人自己的 目标。
26
案例：
一位29岁的白领妇女，主诉为疲 劳，有甲状腺机能减退的病史，她的 医生曾建议减少服用甲状腺的次数 （1次/日→1次/2日）。从此病人感觉 越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得 太少了。
1、早期皮肌炎患者，还往往 伴有全身不适症状，如-全身肌肉 酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉 两腿费力；举手梳理头发时，举 高手臂很吃力；抬头转头缓慢而 费力。
案例：
心理医生对她的抑郁症施行认 知-行为疗法。实验结果出来后，显 示有轻度甲减，医生通知病人并劝 她继续目前的甲状腺素疗法。
32
案例：
六周后复查，病人的情绪明显改 善，物理检查未发现“甲低”指征， 实验室检查表明甲状腺功能正常
（3）对慢性病处理
个人 家庭
得 最
计划
3.与病人协商处理计 划细节
4.鼓励病人承担实施 的责任
社区 等资 源
佳 平 衡
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（2）对慢性病进行连续管理
注意暂时性问题对慢 性疾病的影响，如感冒对 糖尿病的影响。
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（3）提供预防性服务
GPs在处理主要现存问题的同 时，根据三级预防的要求，适时地 向病人提供预防保健服务（如促进 健康、早期诊断等）
她的健康目标是在1-2月内感觉 更振作一些
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案例：
❖全科医生同意疲劳可能是因为药物 剂量不足所致，建议： （1）增加 甲状腺素服用剂量，服6天停一天 或检查出来之前什么药都不吃
病人选择前一个方案，并答应6周 后复诊
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案例：
❖医生感觉到病人可能另有原因引起 疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹 离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后 又感到不受欢迎，没有工作，无法 支持自己，丈夫不愿在离婚之前向 女儿提供生活费，感到绝望。
病人对其转诊效果十分肯定，要 求继续
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“病人为中心”的临床诊疗模式
新型医患关系——医患互动
（见下图）
其中: （1）为旧模式固有的 （2）（3）为新模式补充的
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病人陈述其健康问题
医生了解两类同等重要的事项
医生的事项： 病史 （1） 查体
实验室检查
↓ 鉴别诊断
病人的事项： 期望 情感 （2）
恐惧、担忧
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3、病人的需要
（1）生理需要 （2）安全的需要 （3）归属和爱的需要 （4）自尊的需要 （5）自我实现的需要
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4、理解病人的患病体验——强 调病人的完整性、自主性
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例：Sacks医生经受股四头肌撕裂后 的体验。手术后，他感觉到自己完全 与他的腿分离，但外科医生全然不知， 只关心症状（疼痛）减轻。
（2）疾病早期阶段，及早发现， 正确处理
（3）疾病确诊后，做好病人管理
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社会学 心理学
生物医学
生态环境
向 国家、社会 上 社区、文化 思
维
家庭
病人情绪 (模糊、 情绪化、 个体化)
个人
系统 器官 组织 细胞
向 疾病定位 下 (精确、 思 科学化、 维 标准化)
分子
6
第二节 以病人为中心 的本观点
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(二)全科医生的应诊过 程——新模式的体现
1、全科医生应诊的主要任务：
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（1）确认并处理现存问题 （生物心理社会医学模式）
诊断 假说
就诊 原因
现存问题的性质 问题对病人的影响 其看法、顾虑和期望
生物层面 心理层面 社会层面
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1.解决病人当务之急 动员 求
制定 2.解释病情，与病人 处理 达成共识
➢GPs处理临床问题要掌握一些特定的思维 方式、策略与技能。
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GPs解决临床问题要点：
（1）使用完整、正确，以问题为向导 的病史记录
（2）分析病人的“三维”资料、推测 其致病因素
（3）评价病人的个性，尽可能达到求 医目的和期望
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GPs解决临床问题要点：
（4）把握常见、早期、无特异的 症状，注意严重或罕见疾病 的可能性
↓ 了解病患体验
整体评价与干预计划 ↑↓
与病人协商 （3） 35
2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用
（2）症状鉴别
全科医生的特点：
以主诉及临床症状为主轴，把 握常见疾病的早期症状，症状未见 改善，考虑严重或罕见疾病的可能 性，运用时间作判断。（如腹痛）
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2、以病人为中心的临床服务 模式下全科医生的作用