刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用_张保伟
刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用张保伟(河南中医学院,河南郑州 450008)关 键 词:刘渡舟; 柴胡桂枝干姜汤; 研究中图分类号:R252 文献标识码:A 文章编号:1009-5276(2002)01-0009-02 刘渡舟教授(1917～2001),为我国已故著名中医学家,北京中医药大学终身教授,首批中医博士生导师。
长期从事中医教学、临床和科研工作,临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方颇有独到的见解。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。
柴胡桂枝干姜汤主之。
”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无几,其效果也不能令人满意。
对此,刘渡舟教授探索多年,方阐明其奥妙,并应用于临床实践,取得了神奇疗效,形成独到的经验。
现就刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下,以飧同道。
1 论病机 主张胆热脾寒刘渡舟教授认为,《伤寒论》中少阳为半表半里,是表里传变的枢机,少阳为枢,不仅是表证传里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。
所以少阳病多有兼见证,如少阳兼表的柴胡桂枝汤证,少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。
而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂,是少阳兼里虚寒之证。
如此,则兼表兼里,里实里虚俱备,少阳为枢之意义才完美。
仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤,紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证,其用意之深,令人玩味无穷。
所以,刘老在其《伤寒论十四讲》中云:“用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之。
”关于“胆热脾寒”的提出,刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生“少阳病有阴证机转”悟而得之。
笔者在跟随刘老攻博侍诊之时,刘老曾言,刚到北京中医药大学伤寒教研室任教之时,大家对本方的机理都感费解,陈老言柴胡桂枝干姜汤“有阴证机转”,刘老问何谓“阴证机转”,陈老左顾而言他,不予明言。
刘老牢记此言,苦思多年,结合临床,方悟得其理。
从此施治于临床,屡获奇效,可收稿日期:2001-10-21。
作者简介:张保伟(1964-)男,河南滑县人。
博士、副教授。
见刘老对医道之执着,也反映了刘老悟性极高,不愧为中医之大家。
按胆热脾寒对本方主证进行解释,则顺理成章。
胸胁满微结,但头汗出,口渴,往来寒热,心烦诸证,均为病在少阳,少阳枢机不利,胆热郁于上所致;小便不利之因,一则少阳枢机不利,影响气化,二则脾阳不足,津液转输不及所致;而不呕则是少阳之邪转入太阴,未影响胃腑之故。
仲景虽未明言大便情况,便溏之证在所难免,不言者,病变虽涉太阴,未必影响大便,故曰有“阴证机转”也。
此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。
2 抓主证 重视口苦便溏刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。
”然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。
思之,方悟其机理所在。
既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳,以口苦为准。
这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。
刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。
所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证,是判断太阴病的主要依据。
《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。
”突出了下利为重。
所以刘渡舟教授认为,阳明主阖,其大便秘结为实证,太阴主开,其大便作泻而为虚证。
在临床上,不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚者,应首先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。
就笔者随诊所见,刘老对于便溏之证,理解地极其灵活,或为腹泻如水、或为溏泻,甚至大便不成形者,也作便溏而使用本方。
学者应以病机为准,灵活掌握,莫拘一证之有无,方能学好中医。
3 谈应用 注重药量调整关于本方的临床应用,刘渡舟教授在《伤寒论十四讲》中写道:“余在临床上用本方治疗慢性肝炎,证见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效。
若糖尿病见有少阳病证者,本方也极合拍。
”(下转第12页)92002年1月第20卷第1期 中医药学刊治疗脾胃病,常需用补益之品,但有壅滞之弊。
吉老师力诫单用补药的“呆补”之法,强调用药时注意“灵动”二字,这有两点意义:其一是指在治疗脾胃病时,在辨证准确的基础上,按照升降和合的法则,合理配伍组成对药用于治疗,而其药对往往由一纳一化、或一升一降合而成,组对时则灵活选用寒热同用(如黄连与半夏)、升降同用(如陈皮与枳实)、补消合用(如白术与鸡内金)的药对,采用辛开苦降、温清相济之法,使中焦脾胃得以升降运化,给人以“灵动”而不呆滞之感。
其二表现在对陈皮和砂仁的使用上,《本草备要》说陈皮“辛能散,苦能燥、能泻、温能补、能和。
同补药则补,泻药则泻,升药则升,降药则降。
”有调中快膈,“导滞消痰”之功。
砂仁为“和胃醒脾,快气调中,通行结滞”之品。
在治疗脾胃病时,吉老师每于健运中州之品中加入砂仁、陈皮少许,以促脾胃运化,升发中焦之气机,达到“补而不滞”的效果,也使处方用药灵活生动。
吉老师经常强调用药应“灵动”,即指此两点而言。
[例四]崔某,女,24岁。
初诊症见胃脘灼痛3年,加重半月。
平素胃脘怕凉,常于空腹时发作胃脘疼痛。
曾有上消化道出血,在外地医院被诊断为:“十二指肠球部溃疡合并出血”。
半月前因情志不遂,生活不规律引起症状加重,出现胃脘烧灼疼痛,重则疼痛难忍,伴有呃逆吞酸,恶心时作,脘部畏寒,疼痛喜按,大便色黑。
遂去医院诊治,使用甲氰咪胍等西药及输液治疗,症状不见缓解。
近两日仅进流食,未见头晕心悸,泻下黑色大便一次。
舌淡,苔薄白微黄,脉沉细。
辨证:脾胃虚寒,统血无权。
治法:健运温中,兼以降逆止血。
药用炒白术15g,姜半夏6g,炮黑姜6g,煅瓦楞30g,伏龙肝(先下)30g,广砂仁1.5g,炒黄连6g,炒谷、麦芽各15g。
14剂,水煎服。
二诊:药后诸证减轻,惟时感胃脘及少腹隐痛,遇凉加重。
呃逆吞酸,恶心,但未呕吐,夜寐安和,食欲增加,大便通畅。
舌淡苔薄白,脉沉细。
仍主健运温中,佐以降逆之品。
药用炒白术15g,鸡内金15g,姜半夏6g,煅瓦楞30g,炮黑姜6g,广砂仁6g,炒神曲15g,炒谷、麦芽各15g,川黄连3g,伏龙肝先下30g。
10剂,水煎服。
三诊:药后胃脘烧灼消失,进食增加。
偶有空腹胃脘不适,纳后可得缓解。
胃脘部畏寒亦有减轻。
纳可便调。
舌淡红苔薄白微黄、脉沉细。
以前方加减服。
药用炒白术15g,鸡内金15g,川黄连3g,煅瓦楞30g,炮黑姜6g,广砂仁1.5g,炒神曲15g,炒谷麦芽15g,广陈皮6g,淡竹茹12g。
10剂,水煎服。
药后患者症状明显减轻。
按:脾胃虚寒为本,治疗均以温中健脾为法。
但并非纯用温补之品。
方中可见黄连(宜少量)燥胃肠湿热,泻心胃肝胆实火与炮姜的组合,为辛开苦降之用法,除寒积、清郁热、止呕逆、制吐酸和胃泻痞开结甚妙。
初诊时患者仅能进流食,故用白术健脾,待胃纳增加,再加用鸡内金与白术配伍,为补消同用之法,用于脾虚食少,消化不良,磨积消石。
而砂仁、神曲、炒谷、麦芽和胃醒脾,调畅中焦气机,脾胃健则气行食消,纳化升降,并而治之。
5 固护胃气,保存津液吉老师认为“固护胃气,保存津液”的内涵,是说治病时要将人、病、药三方面的关系处理好,这其中的“人”是主要的。
因为服药治病的目的是为了保持人体的健康,应时刻注意不要损伤正气。
吉老师在治疗脾胃病处方中常加生姜与大枣,他告诉我们,姜枣视之平淡无奇,生姜辛温归肺经能温通毛窍,能温胃散寒而止呕;温肺散寒而止咳。
大枣培土,缓和诸药峻烈之性,一顾其脾胃,二以缓其峻毒,对调运中州甚有妙处。
在《伤寒论》、《金匮要略》这两部书中就有许多方剂用姜枣配伍,都是考虑祛邪而不伤正的“整体观念”,只有“固护胃气,保存津液”才能更好地祛其邪。
吉良晨老师在治疗脾胃病时,强调要以胃气为本,用姜枣健运脾胃,温中生津,协调营卫,以保胃气存津液。
(上接第9页) 刘渡舟教授初用本方取效,是用于治疗肝炎腹胀。
肝炎病人,由于长期服用苦寒清利肝胆之药,往往造成热毒未清,而脾阳已伤,出现肝胆有热,脾胃有寒的胆热脾寒证。
临床不但可见肝区不适,口苦纳差的肝胆热郁、气机不疏之证,且常常见到腹胀便溏的脾胃虚寒证。
肝胆气机疏泄不利,加之脾虚不运,脾胃气机升降失司,故以腹胀殊甚。
又因太阴虚寒,故腹胀多于夜间发作或加重。
此时治疗,但清热则脾阳更伤,温脾阳则又恐助热生毒,加重肝炎症状。
而刘老则能于经方中选择柴胡桂枝干姜汤治疗该证,并且取得神奇疗效,决非偶然,乃刘老精研经方,感悟而得。
余侍师三载,见刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。
只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。
如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。
用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。
其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病,刘老皆以此方治之而获奇效。
临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。
该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。
临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。
若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。
刘渡舟教授对柴胡桂枝干姜汤情有独钟,临床应用频率之高,应用病种之广,取效之神,令我辈叹为观止。
此仅就刘老对该方的病机、主证、临床应用的基本指导思想进行了阐述,限于篇幅,不再列举诸多病例,学者若能参透其中机理,则临证取效有何难哉!21Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine February2002,Vol.20,No.1。
中医毕业论文 浅析柴胡桂枝干姜汤证
中医毕业论文浅析柴胡桂枝干姜汤证柴胡桂枝干姜汤是中医学中一种重要的方剂，由柴胡、桂枝、干姜三味组成。
它在研究和临床应用中有广泛的价值和意义。
本篇论文旨在对柴胡桂枝干姜汤的证候进行浅析，探讨其临床应用和疗效。
一、柴胡桂枝干姜汤的组成及功效柴胡桂枝干姜汤的主要组成为柴胡、桂枝和干姜。
柴胡为主药，有疏肝解郁的功效。
桂枝为辅药，可以温经散寒，活血化瘀。
干姜为调药，能温阳化湿。
整个方剂的功效是通过柴胡的疏肝作用，配合桂枝和干姜的温经、活血、化湿作用，来达到调和气机、畅通经络的目的。
它主要适用于气郁血瘀的病证，如胸痹、肋痛、胁痛等，也可用于寒湿困阻、阳气不足的病症。
二、柴胡桂枝干姜汤的临床应用柴胡桂枝干姜汤作为一种经典的方剂，广泛应用于中医临床。
它可以用于多种疾病的治疗，如肝郁气滞、气滞血瘀、寒湿困阻等。
下面我们将重点介绍其在几种常见病症中的应用。
1. 胸痹胸痹是指胸腹部疼痛、压迫感等不适症状的总称。
柴胡桂枝干姜汤可以疏肝解郁、活血化瘀，有助于改善气机不畅、气血运行不畅等胸痹相关症状。
2. 肋痛肋痛是指胸腹部肋骨周围的疼痛感。
柴胡桂枝干姜汤可以调和气机、疏肝理气，对于气郁血瘀所致的肋痛有很好的疗效。
3. 胁痛胁痛是指腹部两侧的疼痛感，常伴随恶心、呕吐等症状。
柴胡桂枝干姜汤可以舒肝理气，活血化瘀，有助于改善胁痛的不适感。
4. 寒湿困阻寒湿困阻是指体内寒湿邪气滞留，造成气血运行不畅、经络堵塞的病症。
柴胡桂枝干姜汤可温经散寒、活血化瘀，有助于调理寒湿困阻所致的症状。
5. 阳气不足阳气不足是指体内阳气不足，常表现为畏寒、胃纳不香等症状。
柴胡桂枝干姜汤的干姜成分可温阳化湿，对于阳气不足的病症有一定的辅助治疗作用。
三、柴胡桂枝干姜汤的疗效评价柴胡桂枝干姜汤作为一种经典的方剂，其疗效在临床应用中得到了广泛的肯定。
它的疗效主要体现在以下几个方面：1. 调和气机：柴胡桂枝干姜汤有疏肝理气的功效，可以调和气机，改善气机不畅所致的病症。
柴胡桂枝干姜汤论证：“血弱气尽”与“虚不受补”
柴胡桂枝干姜汤论证：“血弱气尽”与“虚不受补”我刚学《伤寒论》那会，当老师讲到柴胡桂枝干姜汤的时候，印象特别深，老师说柴胡桂枝干姜汤主要作用是和少阳、畅气机、助心脾、生津液、散结聚。
临床上可以适用于多种疾病，诸如慢性肝炎、糖尿病、慢性结肠炎、乳腺增生、肋软骨炎、发热性疾病、胸膜炎、胆囊炎等。
加上老师说刘渡舟老教授晚年看病，有很多次是左手一搭脉，右手一搭脉，对旁边抄方的学生说，这个病人柴胡桂枝干姜汤，那个也用柴胡桂枝干姜汤，想想那场面真是令人神往。
据说效果都很不错，老师讲了很多，我就只记得老师说最重要的要把握住柴胡桂枝干姜汤的基本病机是肝郁脾虚和津伤。
出于对此方的神往，我尝试着用了用，只是很多时候我辨证到属于肝郁脾虚津伤的病人，本以为效果肯定很不错，结果却总是令人意外。
我反思经方如果只是简单的病机对应，难道就可以合拍了吗?肝郁脾虚津伤的病人难道都适合用柴胡桂枝干姜汤吗?答案肯定不是吧！那么是什么样的病人有这个病机方才适合用这个经典神方呢?还是那句“血弱气尽”的小柴胡汤提醒了我，原来对于小柴胡汤来说已经是“血弱气尽”了。
柴胡桂枝干姜汤，本就是小柴胡汤的变方，而且本方可以说是涵盖了少阳、太阳、太阴三个层面。
柴胡代表少阳，桂枝代表太阳，干姜代表太阴。
古往今来很多学者认为，小柴胡汤中人参甘草是防止邪气进一步进入太阴的。
那么对于柴胡桂枝干姜汤来说，在一定程度上，已经牵涉到太阴层面，很显然要比起小柴胡汤更虚一点。
这么说来柴胡桂枝干姜汤肝郁脾虚津伤，说成是脾虚肝郁津伤更合适一些，脾虚应该较重，至少比小柴胡汤更重些。
如果说虚更重，但是为什么柴胡桂枝干姜汤反而没有用人参呢?这个问题在很长一段时间困扰了我。
这个病人是一位瘦弱的老太太，主要症状是心慌气短，口苦口干，不欲饮水，时有汗出，大便不成形，偶尔成形的时候也多是“初头硬、后必溏”，胃口不佳，。
舌略红，少苔，舌面津液却不是那么少的那种，脉是弦弱的。
查了查腹部，腹部张力比较弱，右胁肋部按压有轻度的苦满感。
在临床跟诊过程中思考常用高效方——柴胡桂枝干姜汤
在临床跟诊过程中思考常用高效方——柴胡桂枝干姜汤每位医家都有几个自己的看门方。
于我而言，柴胡桂枝干姜汤无疑是其中之一。
本文详细分析此方。
在临床跟诊过程中，余发现董师尤喜用六经辨证，再结合八纲辨证，并且强调方证相应。
临床治病常常疗效卓越。
众多方剂中，董师又喜用柴胡类方剂，特别是柴胡桂枝干姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
尤其是柴胡桂枝干姜汤，常常临床辨证为少阳病兼有太阴病者，则喜用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。
柴胡桂枝干姜汤方证始见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
”但历来学者对该条的认识、争论、探讨不断，临床应用范围也很广。
一、病机小柴胡汤方证属于半表半里，已是大家的共识。
而柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，亦是多数注家的共识。
然其病机，时至今日，仍有不少争议。
历代主要有以下观点：1、少阳病兼水饮内结。
持此见解者以当代注家居多。
2、少阳病兼表邪未解。
如成无己谓“即邪在半表半里为未解也”。
清代医家尤在泾亦支持此观点，在其《伤寒贯珠集》中云“夫邪聚于上，热胜于内，而表邪不解”。
3、少阳病兼津伤。
如汪苓友云：“小便不利者，因下后下焦津液不足也”。
4、邪陷少阳，胆火内郁兼太阴虚寒。
持此说者，如刘渡舟教授的《伤寒论通俗讲话》。
陈慎吾先生曾指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。
又，张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴”。
那么，“阴证机转”是什么？“从阴从阳”是什么？胡希恕先生在讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。
可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。
也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
刘渡舟讲柴胡桂枝干姜汤
刘渡舟讲柴胡桂枝干姜汤刘渡舟伤寒论讲稿，辨太阳病脉证并治法下伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
(155)柴胡桂枝干姜汤方柴胡半斤，桂枝三两去皮，干姜三两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎三两熬，甘草二两,炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
初服微烦，复服汗出,便愈。
这一条论述因伤寒误治而导致的邪传少阳,气化失常,津液不布的柴胡桂枝干姜汤证。
这个方子和大柴胡汤是一个对比的方子。
大柴胡汤治少阳之邪归并入阳明,阳明燥热,所以既解少阳,又下阳明,是治实证。
这一条柴胡桂枝干姜汤是少阳之邪不解而有脾寒和气阴、气津受伤,气化不利,所以它夹有一定的虚寒,也可以说就有阴证的机转,有太阴病这个阴证的机转,所以用柴胡桂枝干姜汤。
这个病来于伤寒五六天,已经发汗,而又用泻药下之,汗下就伤津液,汗下就要伤正气,所以这个人有一个正气不足的问题。
误下之后太阳之邪传到少阳,少阳的枢机不利所以“胸胁满微结”。
少阳之气不利就“胸胁满”,“微结”就是说气有郁结,但是郁结得不是太重。
“小便不利”,津液虚了,气化的作用也不太好,再加上少阳还有“微结”,所以就小便不利。
“渴”津液虚了就口渴,这种口渴不是胃里停饮,所以“不呕”。
“小便不利”和“渴而不呕”连起来看,如果是停水的口渴,小便不利就往往要“欲呕”,现在它是津液虚,不是停水,所以“渴而不呕”,这个提法有鉴别诊断的意思。
“但头汗出”,由于津液虚了,气也虚了,正气不能越热以外出,所以浑身没有汗,头上出一点儿汗,热邪不能从汗而解。
少阳有邪,所以“往来寒热,心烦者此为未解也”,这个病未好。
问题的焦点是少阳有邪、津液虚,气化功能也不好,所以小便不利,汗也出不来。
这个病很像是湿热凝结小便不利,湿不得泄但头汗出,很像那个湿热发黄的那一条,但是这不是湿热,这是津液虚，因为它有口渴。
这怎么办?一方面还得和解少阳,用小柴胡汤,一方面加桂枝、干姜助气化,加上天花粉生津液、布津液;加牡蛎,是小柴胡汤的加减法,胸胁满微结有凝结了,牡蛎咸寒软坚,能去肝胆之气的凝结和肝胆的痞硬,所以要加上牡蛎,去大枣。
刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用
应 用探讨 如下．以飧同遭。 １ 论ｊ冉机 主张胆热脾寒
荆渡舟教授 认 为，（９／寒论）中步 阳为半表半 里，是 表里 传变的枢机，步阳为枢 ．不仅是表证传里的枢机 ，也是三 阳病
随诊所见，刘老应用本方，则以 口苦便溏为主 证。思之，方悟 其机理所在。既然是步 阳兼太阴之 证，当然应 该有一个步 阳 主证．作为病在步阳的证据 ．又有～个太 阴主证 ．作为病在太 阴 的 证 据 ，方 能 放 胆 使 用 本 方 。
关于本 方的临床应用 ．刘渡舟教授 在（ｇＳ寒 论十 四讲 ）中 写道 ：“余 在临床上 用本方治疗慢性肝 炎，证 见胁痛 、腹胀 、便
收稿 日期 ：２００１一ｌ０ ２ｌ。 作 者简介 ：张保伟 （１９６４一）男，河南 滑县人 。博士 、副教授 。
搪 、泄泻 、口干 者．往 往有效 。若 糖尿病 见有步 阳病证 者，本
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２００２年 １月第 ２０卷 第 １期
中 医 药 学 刊
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刘 渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤 的 内涵与应用
张 保 伟 （河 南 中 医学 院，河 南 郑 州 ４５０００８）
关 键 词 ：刘 渡 舟 中圉分类号 ：Ｒ２５２
柴 胡桂 枝 干 姜 汤 文 献 标 识 码 ：Ａ
研 究
文章编号 ：１００９—５２７６（２００２）０１ ０００９ ０２
刘渡舟教授 （１９１７－２００１），为我国 见刘老对医道之执着 ．也反 映 了刘老悟性 极 高，不 愧为 中 医
已故著 名 中 医学家 ，北京 中医药大 学 之大家。接髓 热脾寒对本方 主证进行解释 ．则顺理成 章。胸
刘老判断病在步阳．以口苦为准 。这也 是他 临床应用 柴 胡类方的主要依 据。刘老 曾经 说过 ．火 之味苦 ，然他经之 火 甚步 口苦 ，惟肝 胆之火 ．则多见 口苦．故 口苦 反映步 阳的邪热 有现实意义 所 张 仲景把 口苦作 为（ｇＳ寒论）步 阳病提纲 证 的第 一证
千古名方柴胡桂枝干姜汤，寒热同调，阴阳双补，慢性病的必备方
千古名方柴胡桂枝干姜汤，寒热同调，阴阳双补，慢性病的必备方柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤一样，千百年来被古今医家在临床应用得非常广泛，当代著名中医名家胡希恕先生和刘渡舟先生就经常运用它，来治疗疑难杂症，尤其是慢性病的调养，比如慢性肝炎，慢性结肠炎，失眠等疾病。
柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。
柴胡桂枝干姜汤主之。
这个方子共有七味药：柴胡、黄芩、炙甘草、天花粉、牡蛎、桂枝、干姜。
方中柴胡、黄芩清少阳之热，解郁利气；干姜、炙甘草温焙中焦，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；天花粉、牡蛎生津软坚以疗肝脾痞硬。
诸药配伍，共奏和解少阳，畅达三焦，温脾生津之功效。
柴胡病机此方在临床中运用广泛，但究其根本，在于病机。
柴胡桂枝干姜汤是治疗少阳兼太阴虚寒的方子。
病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒，也就是“胆热脾寒”。
胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴脾经，未影响胃腑之故。
而此病在临床表现上，虽然伤寒论里列出诸多症状，但其中三个是最主要的，那就是胁痛口苦，口渴，便溏，这些症状对应的病机分别是，肝胆郁热，津伤，脾虚。
两胁是肝经经过的地方，口苦则是胆火上逆，故胁痛口苦最能体现少阳有邪热。
而便溏之证，是判断太阴病的主要依据。
在辩证治疗时，抓住这三点，便可灵活运用。
黄芩病人体质特征除了基本的病机以外，也可以参考病人的体质特征来运用此方。
柴胡桂枝干姜汤的体质特征，多表现为体型中等或偏瘦，面色黄白或青紫；易有情绪波动，爱生气恼怒；胸胁胀满或疼痛，易心悸，常失眠，口干而苦，头部烘热感，面红目赤或牙痛，或鼻流黄涕，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛；但手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。
柴胡桂枝干姜汤详解与验案分享
柴胡桂枝干姜汤详解与验案分享《伤寒论》第147条出现的柴胡桂枝干姜汤方证，历来争议颇多，笔者欲从本方证的症状、用药和病机三方面的解析来认识柴胡桂枝干姜汤。
1、症状解析1.1 已发汗而复下之伤寒五六日，医用汗下病情不解。
从《伤寒论》59条“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。
”，60条“下之后，复发汗，……以内外俱虚故也”。
可知邪在表汗之为正治，但汗之不解，徒伤津液，复用下法，更伤阳气，终至“内外俱虚”。
发汗则表虚，误下则里虚。
邪气内传，邪犯少阳，已成变证。
1.2 往来寒热、心烦“往来寒热”的症状是邪犯少阳半表半里，致枢机不利，气机内郁，阳气枢转与升降出入失常的表现。
正邪相争，阴阳转化出现往来寒热。
“心烦”在《伤寒论》六经各论均有出现，但当其与往来寒热的少阳特征性症状一起出现时则是邪陷少阳，郁而化火，上热扰心的表现。
1.3 胸胁满微结“胸胁满微结”指患者自觉胁肋下气塞满闷。
胁下为少阳所辖，邪结此处，少阳气机不畅故见胸胁满闷。
“微”为稍微，邪结而不甚的意思。
“结”不仅有胸胁部位紧张的体征含义，同时也指邪气结聚病理特点。
1.4 小便不利，渴而不呕少阳病出现小便不利，原因大致可以分为：水饮内停和伤津损阳所致[2]。
如《伤寒论》96条有“伤寒五六日，中风、往来寒热……或心下悸，小便不利”，此即为太阳汗下后邪陷水停所致的小便不利。
但是汗下所致的小便不利更多的是伤津损阳所致。
如《伤寒论》60条“以内外俱虚故也”。
邪在表汗法当为正治，但汗之不解，徒伤津液，服用下法，更伤阳气终至阴阳两伤。
59条“……小便不利者，亡津液故也。
”明确指出亡津小便不利。
从本条的已发汗复下之的病理过程可知此为小便不利的病机为津液不足。
再者从“渴而不呕”分析，水气内停随其所蓄部位可以产生诸如咳、悸、呕、渴、小便不利等症。
上文中96条饮停少阳出现“心下悸、小便不利”，即为水饮上凌心神，下蓄膀胱所致。
若其内聚中焦，轻则呕而不渴，如《金匮要略》中“呕家本渴，渴者为欲解，今凡不渴，心下有支饮故也。
经方今用的临床研究——柴胡桂枝干姜汤的临床应用体会
经方今用的临床研究——柴胡桂枝干姜汤的临床应用体会摘要】柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论》147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。
运用当以寒热往来，寒多热少，胸胁满微结，胸腹动悸，心烦口渴，腹胀便溏或便秘，（即为大便异常），脉两关不调为用方特征。
本文基于柴胡桂枝干姜汤治疗各种病不同但症候相似的疾病，也体现了中医的异病同治的辨证思想。
【关键词】柴胡桂枝干姜汤；临床研究；异病同治；辨证论治；综述【中图分类号】R289.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）09-0153-02柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中的经典方剂，笔者在规培轮转期间查阅了大量的文献资料，发现柴胡桂枝干姜汤可以治疗多种疾病，病机大致总属为刘渡舟刘老的观点：“胆热脾寒”。
中医学诊治疾病的着眼点是对症候的辨析与因症候而治，证同则治同，如中医的整体观念所示“异病同治”指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机与证侯，故可用大致相同的治法和方药来治疗[1]，这也是辨证论治的精神实质。
1.治疗消化系统疾病1.1 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎属于炎症性肠病一类，多发年龄段为20～40岁，儿童与老年亦发，主要临床表现为反复发作性的腹泻，腹痛以及黏液脓血便。
伤寒大家刘渡舟[2]刘老论述柴胡桂枝干姜汤可以清少阳之热，并可温太阴之寒，刘老在谈其临床运用本方时说：“柴胡桂枝干姜汤，虽然在临床上治疗有各种各样的情况，但是我们抓住主证—下利，就可左右逢源且万变不离其宗”[3]。
章浩军[4]老师在应用柴胡桂枝干姜汤治疗少阳太阴寒热利型的溃疡性结肠炎时，他认为少阳太阴寒热利型溃疡性结肠炎为少阳邪热以及太阴寒湿，寒热湿滞于肠中导致本病，下利为主证，柴胡桂枝干姜汤可温寒通阳，疏利肝胆，散结化饮，临床应用如鱼得水。
临床研究结果显示治疗组患者（柴胡桂枝干姜汤组）总有效率96.67%，总有效率相比较西医组（柳氮磺吡啶组）高且只有较少不良反应，由此可知柴胡桂枝干姜汤对少阳太阴寒热利型溃疡性结肠炎有显著的临床疗效，且临床少有不良反应。
刘渡舟：柴胡桂枝干姜汤
刘渡舟：柴胡桂枝干姜汤作者/刘渡舟【药物组成】柴胡半斤桂枝(去皮)三两干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎(熬)二两甘草(炙)二两【煎服法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
初服微烦，复服，汗出便愈。
【适应证】(一)往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，但头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，舌淡苔白。
(二)《金匮》治疟，寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。
【原文】第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。
【方义】本方即小柴胡汤减半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根而成。
柴胡配黄芩，以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙草补脾散寒，温通阳气；栝蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚开结。
不呕，故去半夏；因气化受阻，故去参枣之滞，而加桂枝、干姜之行。
此方既解少阳之邪，又能温寒通阳而行气化。
【选注】《医宗金鉴》：“少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。
去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。
加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡、加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。
干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。
诸药寒温不一，必需甘草以和之。
初服微烦，药力未及。
复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。
”【按语】柴胡桂枝干姜汤证，可续发于太阳病。
如伤寒五六日，已发汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦、口渴；热邪不得宣泄而上蒸，故但头汗出；正邪纷争，故往来寒热；无关于胃，故不呕；三焦气机阻滞，故小便不利；内伤脾寒，故见腹满或大便溏泻。
此证为胆热而脾寒，故应清少阳之热，兼温太阴之寒，则柴胡桂枝干姜汤为宜。
本方为小柴胡汤加减而成。
小柴胡汤有“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两”的加减法。
柴胡桂枝干姜汤临证指要
・学术探讨・柴胡桂枝干姜汤临证指要鲍艳举 指导:花宝金作者单位:100053,中国中医科学院广安门医院肿瘤科【摘要】 笔者通过总结古今医家对柴胡桂枝干姜汤在病机、方解及临床应用方面的研究,提出了自己的认识,即认为《伤寒论》具有独特的经方理论体系,根据厥阴病的提纲证及《伤寒论》三阴三阳病变的规律,认为厥阴病的特点是半表半里虚寒、上热下寒、冲逆明显。
柴胡桂枝干姜汤方药组成为寒热并用,病机特点为寒热错杂,从适应症上看,当属厥阴病的范畴,为治疗厥阴病的典型方药。
笔者在临床中加减应用,往往取效甚捷。
【关键词】 《伤寒论》; 柴胡桂枝干姜汤; 厥阴病; 寒热错杂 柴胡桂枝干姜汤(简称柴胡桂姜汤)出自《伤寒论・辨太阳病脉证并治下》第147条,也见于《金匮要略・疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。
本方目前仍较广泛地应用于临床,但历代医家对本方的病机及方解认识不一,争论较多。
笔者参考了相关书籍以及近十年的文献报道,试从病机、方解及现代临床应用方面做综述如下,并提出自己的认识。
1 病机释义《伤寒论・辨太阳病脉证并治下》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。
”历代医家对本方的病机主要有以下几种认识。
1.1 少阳病兼水饮内结伤寒汗下后,邪入少阳,枢机不利,因手足少阳经常相互影响,足少阳枢机不利,疏泄失常,手少阳三焦因之壅滞,决渎失职,而致水饮内结。
持此见解者以当代注家居多,如《伤寒论讲义》二版、四版、五版,《伤寒论选读》,《伤寒论译释》,《中国汤液方证》,日本吉益东洞的《类聚方》及汤本求真的《皇汉医学》等。
唐容川于《伤寒论浅注补正・太阳篇》论“水饮内动,逆于胸胁,故胸胁满微结,小便不利。
水结则津不升,故渴,此为猪苓汤证同一意也”,也从“水饮内结”发微。
陈慎吾将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少阳证而有阴证转机之人用之”,即认为本方主治小柴胡汤证而有脾阳虚及心阳虚,阳虚不能化气而致水湿内停之人。