国内发生的严重药品不良反应事例
一 甲氨蝶呤事件经过

一甲氨蝶呤事件经过
8月初北京、安徽、河北、河南等地医院有关使用上海华联药品发生不良事件的报告,陆续上报到国家药品不良反应监测中心。
此时,发生不良事件的药品已涉及上海华联甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷两种注射剂。
8月31日国家药监局和卫生部决定,暂停上海华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷用于鞘内注射。
9月5日上海华联制药厂注射用甲氨蝶呤和注射用盐酸阿糖胞苷的生产、销售和使用,被暂停。
9月14日药监、卫生部门的联合专家组查明,上海华联制药厂在生产部分批号甲氨蝶呤和阿糖胞苷过程中,混入
了硫酸长春新碱。
二甲氨蝶呤事件处罚措施
药厂被处以《药品管理法》规定的最高处罚针对调查结果,上海市药监局昨晨向国家药监局报告,已依法吊销上海华联制药厂所持有的《药品生产许可证》,没收全部违法所得,并对其处以《药品管理法》规定的最高处罚。
同时,上海市公安机关已对相关责任人实行了刑事拘留,并将依法追究其刑事责任。
三甲氨蝶呤事件性质
甲氨蝶呤事件属于制造劣药事件。
四甲氨蝶呤处罚依据
根据中华人民共和国药品管理法第七十六条:1从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位,其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
2对生产者专门用于生产假药、劣药的原辅材料、包装材料、生产设备,予以没收。
不安全用药行为案件

不安全用药行为案件标题:不安全用药行为案件——以"优药制药公司"为例案例背景:2010年,优药制药公司以生产和销售治疗心脏病的药物而闻名业内。
然而,该公司却被控有不安全用药行为,给社会公众带来了严重的身体伤害和健康问题。
事件经过:1. 2005年至2010年,优药制药公司针对市场需求增加了心脏病药物的产量,并在同一时期推出了新的治疗心脏病的药物产品。
2. 2008年,消费者开始报告有与优药制药公司生产的药物相关的严重副作用,如心脏病发作、呼吸困难和失去意识等。
3. 2009年,一个独立的药物安全组织进行了一项调查,他们发现优药制药公司的部分药物配方和制造工艺存在缺陷,这可能是导致副作用和健康问题的根本原因。
4.调查还显示,优药制药公司在研发和制造阶段未能按照法律要求进行充分的临床试验,并没有充分警示消费者有关药物可能的副作用。
5.随着调查的深入,越来越多的患者开始对优药制药公司提起民事诉讼,索赔巨额医疗费用和身体伤害赔偿。
案例审理:1. 2010年,优药制药公司接受了该问题的审判。
检方指控公司犯有生产和销售不安全用药的罪行。
2.法庭收集了大量证据,包括临床试验报告、药物成分分析、患者的证言以及医学专家的鉴定。
3.这些证据表明,优药制药公司忽视了药物安全的重要性,没有在充分测试的基础上上市药物,也没有提供充分的警告和注意事项给患者。
4.公司的高级管理人员被指控犯有过失犯罪,包括疏于职守、偷工减料以及对安全问题的隐瞒。
5.法庭还发现,优药制药公司的质量控制部门缺乏有效的监管和内部审核机制,无法及时发现和纠正药物安全问题。
判决结果:1. 2011年,法庭裁定优药制药公司有罪,并判处公司支付高额罚款,并停产整治。
2.法院还要求优药制药公司为受影响的患者提供全面赔偿,包括医疗费用、精神痛苦赔偿和损失赔偿。
3.公司的高级管理人员被追究刑事责任,其中包括有期徒刑和罚款等处罚。
律师点评:这个案例涉及了一家公司药品生产和销售的不安全用药行为,造成了严重的健康问题和经济损失。
作文范文之药害事件作文

药害事件作文【篇一:药害事件】药害事件2001年,通过adr监测发现乙双吗啉治疗银屑病可能会引起白血病2002年,发现苯甲醇可能导致儿童臀肌挛缩症 2003年,发现甘露聚糖肽的严重不良反应,sfda及时采取措施,修订药品说明书2004年,经监测评价后确定了“葛根素注射液”引起的溶血现象,立即修订该药品说明书 2005年,根据药品不良反应监测情况,对“莲必治注射液”、“穿琥宁注射液”、“非甾体类抗炎药”等品种采取了修改药品说明书的措施,将“千柏鼻炎片”、“氯霉素眼药水”等12个品种由非处方药转换为处方药2006年5月,齐二药事件. 2006年6月,sfda根据adr监测情况,暂停了鱼腥草注射液等7个注射剂品种的使用和审批2006年9月,sfda通报“警惕加替沙星引起的血糖异常、阿昔洛韦与急性肾功能衰竭有关联、利巴韦林的安全性问题”“我使用的药品安全吗?”——警钟!药品监管机构,媒体,社会各界人士广泛关注全社会讨论“药品安全监测机制”1998年~2006年间,国家药品不良反应监测中心收到药品不良反应报告从519到369392份;年平均增长率分为170%。
报表质量逐渐规范,报告的利用率逐年提高;信息化建设步伐加快;药品不良反应信息通报制度建立;药品不良反应报告为药品监管提供了大量数据和依据,使药品监管不断走向科学和合理。
——药物警戒信号的发现和利用,即药品不良反应监测对药品安全监管的技术支持和服务功能开始显现。
通过adr报告系统监测发现的重大药害事件2006年4月,广东省药品不良反应监测中心通过adr监测和报告系统发现中山大学附属第三医院使用“齐二药”生产的亮菌甲素注射液出现急性肾功能衰竭症状——二甘醇; 2006年7月,青海省药品不良反应监测中心通过监测和报告系统发现患者使用“欣弗” 后出现严重的不良反应症状——安徽华源违反规定生产,未按批准的工艺参数灭菌 2007年7月,国家药品不良反应监测中心报告部分白血病患儿,在使用甲氨蝶呤后陆续出现下肢疼痛、乏力、进而行走困难等症状——暂停使用部分批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射回顾近年这些从adr监测系统中被及时发现的药害事件,可以发现,药品不良反应监测工作已经在药品安全性监测工作中、在及时发现和降低“药害”影响范围上发挥着不可替代的作用。
77例严重药品不良反应事件分析

严重药品不良反应(ADR)是目前监测不良反应的重点工作,同时也是对可利用度衡量的关键指标,因严重损害人体,所以需要及时发现、分析处理[1-2]。
本文主要阐述2016年1月~ 2019年6月本院上报的经评定为严重不良反应的77例ADR 事件的临床情况。
1资料与方法1.1基础资料:将2016年1月~2019年6月本院上报的并经广东省药品不良反应监测中心评定的77例严重药品不良反应事件作为本文计算分析对象,女性39例,男性38例,最大年龄80岁,最小年龄<1月。
1.2方法:本文依据Excel表格统计分析年龄、性别、给药途径、怀疑药品、不良反应药物名称、不良反应过程描述。
2结果2.1分析77例严重药品不良反应事件涉及药品分类:数据计算研究显示,按照药理作用进行分析,77例严重药品不良反应事件主要包括17类药品,主要是抗生素类药物,占比16.89%,中成药次之,占比14.29%。
依据药品通用名称进行分析,总共包括药品51种,其中包括米索前列醇片5例,前列地尔5例,川芎嗪注射液3例,低分子肝素钙注射液4例,鹿瓜多肽4例,头孢呋辛2例,青霉素2例。
表177例严重药品不良反应事件涉及药品分类情况2.2药品剂型:数据计算研究显示,77例严重药品不良反应事件涉及的药品剂型有3种,分别是67例次注射剂、9例次片剂、1例贴剂。
2.3累及系统-器官的临床表现情况:数据计算研究显示,77例严重药品不良反应事件中全身性损害为主要累及损害,呈现出过敏样反应、过敏性休克、寒战高热等临床表现,其中有4例过敏性休克;损害皮肤及其附件次之,呈现出皮疹瘙痒等临床表现;损害呼吸系统有14例,有8例发生呼吸困难呼吸暂停。
表277例严重药品不良反应事件累及系统-器官的临床表现情况2.4分析77例严重药品不良反应事件转归:计算研究显示,77例严重药品不良反应事件转归比例90.91%,35例治愈,35例好转,5例未好转及2例转归结果不详。
3讨论按照药理作用进行分析,77例严重药品不良反应事件总共包括17类药品,抗生素类药物占比16.89%,中成药占比14.29%。
药品不良反应事件案例

药品不良反应事件案例药品不良反应事件是指在使用药品过程中出现的不良反应或不良事件。
这些事件可能对患者的健康造成严重影响,甚至危及生命。
以下将通过一个真实的药品不良反应事件案例,来探讨药品不良反应事件的原因、影响和预防措施。
某市某医院的一位患者因患有高血压而长期服用一种降压药。
然而,在服用药物一段时间后,患者出现了严重的不良反应,表现为头晕、恶心、呕吐等症状。
经过医生的诊断和治疗,确认是药物引起的不良反应。
这一事件引起了医院和药品监管部门的高度重视,他们展开了调查并及时采取了相应的措施。
首先,通过调查发现,患者出现不良反应的原因是由于医生在开药时未充分了解患者的过敏史和其他病史,导致了错误的药品选择。
另外,患者自行购买药品时未向药师咨询,也是造成不良反应的重要原因之一。
药品不良反应事件对患者造成了严重的身体和心理影响,不仅增加了治疗的难度和费用,还可能导致患者对药物治疗产生不信任,影响治疗效果。
同时,对医院和药品监管部门来说,这样的事件也会造成不良的社会影响,降低患者对医疗机构和药品的信任度。
为了预防类似的药品不良反应事件再次发生,医院和药品监管部门采取了一系列的措施。
首先,医院加强了医生的药品知识培训,提高了医生对药品不良反应的识别和预防能力。
其次,医院建立了完善的患者病史记录系统,要求医生在开药前充分了解患者的过敏史和其他病史,避免因个体差异导致的不良反应。
同时,医院还加强了对患者的药品知识宣传和教育,提醒患者在用药时要遵医嘱,不要自行更改药物剂量或停药。
药品不良反应事件是一个需要高度重视的问题,它不仅关乎患者的健康和生命,也关系到医院和药品监管部门的声誉和社会信任度。
通过对药品不良反应事件的深入分析和预防措施的落实,可以有效降低药品不良反应事件的发生率,保障患者的用药安全,提高医疗服务的质量。
希望通过这个案例的分享,能够引起更多人对药品不良反应事件的关注,共同努力提升医疗安全水平,保障患者的权益和健康。
药品质量事故案例大全

药品质量事故案例大全药品质量事故是指在药品生产、流通、使用等环节中,由于药品本身质量问题或者操作不当而引起的各种意外事件。
这些事件不仅对患者的健康造成严重威胁,也给社会带来了不小的负面影响。
下面我们将列举一些药品质量事故的案例,以便引起大家对药品质量安全的重视。
1. 2008年中国婴儿液体奶粉添加三聚氰胺事件。
2008年,中国发生了一起严重的婴儿液体奶粉添加三聚氰胺事件。
因为一些不法商人为了提高奶粉的蛋白含量,向奶粉中添加了三聚氰胺,导致大量婴儿中毒,甚至有婴儿因此丧生。
这次事件震惊了全国,也引起了人们对食品安全的高度关注。
2. 2012年印度药厂生产的药品质量不合格事件。
2012年,印度一家药厂生产的药品被检测出质量不合格,其中包括抗生素等常用药品。
这些药品流入市场后,可能会对患者的健康造成严重危害,引起了公众的恐慌和对药品质量的质疑。
3. 2015年美国爱达药业公司销售不合格药品事件。
2015年,美国爱达药业公司因销售不合格的药品而被曝光。
这些药品包括降压药和抗癌药等,质量不达标,可能对患者的治疗效果产生严重影响。
该事件引起了美国监管部门的高度重视,也提醒了人们对药品质量的关注。
4. 2019年印度生产的血压药含致癌物质事件。
2019年,印度一批生产的血压药被检测出含有致癌物质。
这些药品已经流入市场并被患者使用,可能对他们的健康造成潜在威胁。
此事引起了全球范围内对印度药品质量的质疑和关注。
5. 2020年中国一批阿司匹林片质量不合格事件。
2020年,中国某药企生产的阿司匹林片被检测出质量不合格,其中含有过多的杂质。
这些药品已经流入市场并被患者使用,可能对他们的健康造成危害。
此事引起了社会各界对药品质量安全的高度关注。
以上案例只是冰山一角,药品质量事故时有发生,给患者和社会带来了不小的危害和影响。
因此,药品生产企业、监管部门和患者都应该高度重视药品质量安全,加强监管和自律,共同维护良好的药品市场秩序,保障患者的用药安全。
中国十大药害事件

中国十大药害事件最近十年来,各大药害(医疗器械不良)事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角,从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件,尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络,系统、客观地展现整个事件的面目,以供关心药政事业的同仁们共同思考。
1、“梅花K”事件(一)事件简介:2001年8月24日,湖南省株洲市药监局接到群众举报:该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重,迅速派人赶到市一医进行调查,发现患者服用的问题“梅花K”,均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”(后更名为“广西金健制药厂”,以下简称“广西半宙”)生产。
据患者反映,该产品在当地媒体大作宣传,声称能通淋排毒、解毒疗疮,治疗多种女性炎症(夸大宣传)。
许多女性经不住广告诱惑,纷纷到市内药店购买,但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验,检出非法添加的四环素成分,初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日,国家药监局下发紧急通知,要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调,对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控,批批抽验,除按标准检验外,加做四环素成分的检验。
发现问题药品,立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视,国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查,事件的内幕水落石出。
2000年9月,陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊,为加大药效,双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月,由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18.8万余板,经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后,向湖南等省市销售,致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明:由于厂家添加了过期的四环素,其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围,特别是差向脱水四环素,服用后引起肾小管性酸中毒,临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
重大药害事件

11人患病,2人死亡(仅 喀什地区)
药害案例
反应停事件
• 沙度利胺(Thalidomide)事件
关木通事件
• 马兜铃酸肾病
鱼腥草注射液事件
• 严重过敏
氨基比林事件
• 致白细胞减少症
非那西汀、酏剂致肾毒性
反应停事件
Thalidomide Tragedy
反应停简介
• 反应停(Thalidomide)
事件始末
• 《中国药典》收录关木通为“木通族”惟一合法的身份。
1990年
1993年
• 比利时一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调 查,发现大约10000名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭 (Advanced renal failure),其中66人进行了肾移植,部分病人还发现 了尿道癌症(Urinary tract cancer)。
经过媒体的进一步披露,这起丑闻的产生是因为在“反应停”出售之前,有关 机构并未仔细检验其可能产生的副作用。记者的发现震惊了世界,引起了公众 的极大愤怒,并最终迫使沙立度胺( Thalidomide )的销售者支付了赔偿。
致病原因
致畸原因是沙利度胺左旋体易发生酶促反应水解产生苯二甲酰谷氨酸, 其会渗入胎盘干扰胎儿叶酸生成而致畸,而右旋体不会。
重大药害事件文档ppt
定义
药害占1/7
➢ 药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体 健切康非损预害期的药事物件作,用包导括致药的品意不外良事反件应 。以及其他一死亡19.2万
➢ 相对死亡于52药00品万/不年 良反应,药害事件概念的内涵和外
延都被扩大。
药250万
➢ 国际上将其定义为“any injury resulting from 严重损害 WHO统计medical interventions related to a drug” ,意即药害50万
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国外发生的重大药害事件百余年来,世界上屡屡发生致死、致残的药害事件。
回顾这些历史,可时时提醒我们密切关注药品的安全问题,最大限度地减少药品给人类健康带来的危害,使这些悲剧不再重演。
1. 含汞药物与肢端疼痛病国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史,在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后,欧洲流行梅毒,汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦,婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物,并曾经广泛用甘汞(氯化亚汞)作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后,首先在英国,然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病,同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查,证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区,在1939〜1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人,其中多数是3岁以下的儿童。
2. 磺胺酏剂与肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
1937年秋天,美国田纳西州Massengill公司用工业溶剂二甘醇代替乙醇和糖来生产一种磺胺酏剂,供应该国南方的几个州,用于治疗感染性疾病。
到这一年9〜10月间,这些地方忽然发现肾功能衰竭的病人大量增加。
经调查,由于服用这种磺胺酏剂而发生肾功能衰竭的有358人,死亡107人。
尸检表明肾脏严重损害,死于尿毒症,究其原因,主要是二甘醇在体内经氧化代谢成草酸致肾损害所致。
3. 氨基比林与白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药,1897年开始在欧洲上市,约1909年进入美国市场。
1922年以后,德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现,许多服用过此药的病人出现口腔炎,发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症,调查证明二者有因果关系。
最终证实,氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年,仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人,欧洲死亡200余人。
1938年,美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消,1940年以后,该国这种病人迅速减少。
在丹麦,从30年代起就完全禁用该药,在1951〜1957年间调查时,没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
1982年卫生部以(82)卫药字第21号文公布淘汰氨基比林针剂、氨基比林片剂及复方氨基比林(含乌拉坦)针剂和复方氨基比林片剂(凡拉蒙)。
4. 二碘二乙基锡与中毒性脑炎综合症1954年,巴黎附近一个小镇的药房,自己研制生产一种含二碘二乙基锡的抗感染药物,治疗化脓性感染,结果发现有270多人出现头痛、呕吐、痉挛、虚脱、视力丧失等中毒性脑炎的症状,死亡110多人。
这是一起未经毒理试验评价所带来的严重教训,锡本身无毒,但当与有机碘结合后,就会变成剧毒物质。
5. 三苯乙醇与白内障三苯乙醇是20世纪50年代后期,美国默利尔公司生产的一种降胆固醇药物。
1961年,著名的Mayo医院报告,在服用此药的16例病人中,有6人出现皮肤干燥、头发脱落、白内障等症状,以后其他医院也有类似报告。
在强大的舆论压力下,该公司于1962年被迫宣布停止该药的生产并从市场上撤回产品。
由于该药品的不良反应潜伏期长,有些病人在停药一年后还会发病,估计在几十万服药者中,发生白内障的约有1000多人。
6. 氯碘羟喹(Clioquinol)与SMON病氯碘羟喹是1933年上市的抗阿米巴药物,后来发现它能防治旅行者腹泻,迅速风行许多国家,包括日本。
50年代后期,日本医生发现有许多病人患亚急性脊髓视神经病(简称SMON病),患者可有双足麻木、刺痛、无力、瘫痪、失明等症状。
由于各地报告的类似病例越来越多,日本厚生省于1967年拨出专款,成立专门委员会对该病的病因进行流行病学调查。
委员会里包括微生物学、药理学、神经病学、神经病理学、流行病学、统计学及其它临床学科等方面的专家64人。
4年以后,到1971年,才查清氯碘羟喹与SMON病的因果关系。
据统计,日本各地因服用此药而患SMON病的有11000多人,死亡几百人。
到1972年,日本各地都有受害者向法院提起诉讼,据不完全统计,受理此案的有32个地方法院,7个高等法院。
到1979年,各地法院先后作出判决,尽管这是在质量检验合格、正常用法用量情况下的药品不良反应,有关制药企业仍要适当进行赔偿。
由于这个事件有关企业共赔偿患者l195亿日元,按当时汇率计算约7亿多元人民币。
7. 孕激素与女婴外生殖器男性化许多地方曾广泛应用孕激素来防治流产。
1950年,美国霍普金斯大学医院的医生发现,一些女性患儿的外生殖器像男孩,但化验尿中没有男性激素,手术探查时腹腔内却是女性的内生殖器。
这个现象报告以后,别的医院也发现类似情况。
经过流行病学调查证明,这是由于患儿母亲怀孕期间曾应用孕激素保胎。
1939年〜1950年在美国发现这样的病人达600多例。
8. 己烯雌酚与少女阴道癌己烯雌酚也是一种广泛用于治疗先兆流产的药物。
1966〜1969年间,美国波士顿市妇科医院在短时间里遇到8个十多岁的女病人患阴道癌,比同龄组二十世纪以来报道的阴道癌总数还多。
通过流行病学调查,证明这种情况与患者的母亲在怀孕期服用己烯雌酚保胎有关,服药妇女所生的女儿患此癌的危险性比不服此药的大132倍。
在这8个病例以后,其它医院也陆续有所报道。
到1972年,各地共收集到91 名8〜25岁的阴道癌患者,其中49名患者的母亲在怀孕期间肯定服用过己烯雌酚。
这个案例说明,己烯雌酚的这种不良反应要在几年、十几年甚至二十年后在下一代身上才暴露出来。
9. 黄热病疫苗与病毒性肝炎1942年,美国军队里曾普遍接种黄热病疫苗,结果在接受预防注射的300 万军人中,有28000多人发生传染性肝炎,死亡62人。
调查发现,在177批黄热病疫苗中有9批疫苗的血清中混进了患传染性肝炎已痊愈的志愿者的血清。
10. 沙利度胺(反应停)与海豹肢畸形反应停是1957年首先在德国上市的,因它能治疗孕妇的妊娠呕吐,上市后不久就被推广到十几个国家。
1961年10月,三位德国医生在当时西德的妇产学科会议上报告了一些海豹肢畸形儿的病例,引起了大家的重视,以后其它地方也有报告。
通过长时间的流行病学调查,证明这种畸形与患者的母亲在怀孕期间服用反应停有关。
调查发现,该药在17个国家里共引起海豹肢畸形1万多人,仅当时的西德就有6000多人,日本在1981年前发现309人。
此外,该药还引起有时能威胁生命的多发性神经炎1300多例。
11. 二硝基酚致眼及骨髓损害20世纪30年代初期美国流行药物减肥”,在美国、欧洲部分国家、巴西等国许多妇女使用二硝基酚做为减肥药。
到1937年,人们发现这些国家的白内障患者大量增加,调查发现这些患者均使用过二硝基酚。
二硝基酚致白内障失明占总用药人数的1%,致骨髓抑制177人,死亡9人。
12. 醋酸铊中毒20世纪20年代,儿童头癣特别多,当时尚无抗真菌药物。
皮肤科医生使用醋酸铊治疗。
铊是最毒的金属之一,服用后可引起脱发,呕吐、痉挛、瘫痪、昏迷甚至死亡。
1930〜1960年在各国一些患者用药后近半数慢性中毒,死亡万余人。
13•非那西丁致严重肾损害非那西丁系解热镇痛药,1953年以后欧洲许多国家,特别是瑞士、当时的西德和捷克、斯堪的纳维亚国家忽然发现肾脏病人大量增加,经过调查证实主要是由于服用非那西丁所致。
这种病例欧洲报告了2000例,美国报告了100例,加拿大报告了45例,有几百人死于慢性肾功能衰竭。
有关国家政府采取紧急措施,限制含非那西丁的药物出售。
此后,这类肾脏损害病人的数目就明显下降。
但是也有证据表明,有的病人即使停用非那西丁长达8年以后,还可因肾功能衰竭而死亡。
14•心得宁事件心得宁为抗心律失常药。
1968〜1979年在美国至少有2257人因服用心得宁而出现毒性反应,致眼-皮肤-粘膜综合征。
1974年Helix等人在英国医学杂志上发表关于心得宁可引起眼-皮肤-粘膜综合病变的报道,随后不久,各地陆续报道类似的病例,在明确了因果关系后,终于在1975年停止出售心得宁。
这是在100万/年病人的世界范围内广泛用药多年后才发现,给人类带来了深刻的教训。
15.替马沙星事件替马沙星是第三代喹喏酮类药物,由美国Abbott公司生产,经过大量研究认为无严重不良反应,于1991年首次在瑞典上市,1992年在美国上市。
截止1992年6月FDA收到了318例不良反应报告,包括:溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰、肝损伤、低血糖等。
这些严重不良反应的发生率相当于其它喹喏酮类药物的4倍。
该品种在美国上市仅4个月,收到8例肝肝损伤、低血糖休克报告,死亡3人,即迅速从市场上撤除该品种。
药厂被迫在1996年6月宣布停止销售替马沙星。
该事件暴露出该药开发时受试的人群样本太少,许多严重的不良反应难以发现;同系物的开发放宽了安全性试验;管理过程不严的问题等。
16.拜斯亭事件2001年8月8 日,拜耳公司宣布:即日起从全球医药市场(除日本外)主动撤出其降胆固醇药物拜斯亭(西立伐他汀)。
拜耳公司做出这一决定的主要原因是因为有越来越多的报告证实,拜斯亭单用及和吉非罗齐联合使用时,出现了肌肉无力和致死性横纹肌溶解的副反应。
横纹肌溶解是一种罕见的潜在威胁生命的不良反应,开始的症状为肌肉无力、疼痛,严重的可能引起肾脏损害。
拜斯亭于1997年上市,1999年进入中国市场。
自拜斯亭推入市场后,全世界80多个国家有超过600万患者使用该药,美国FDA收到31例因拜斯亭引起横纹肌溶解导致死亡的报告,其中在12例报告中患者联合使用了吉非罗齐。
全球共有52例因服用拜斯亭产生横纹肌溶解所致的死亡报告。
据FDA资料记录,拜斯亭引起致死性横纹肌溶解反应显著多于已经上市的其它同类产品,且多发生在大剂量及和吉非罗齐等其它降脂药物的联合使用中。
国内发生的严重药品不良反应事例我国是药品不良反应的重灾区,每年约有500〜1000万住院病人发生药品不良反应,其中严重的事件可达25〜50万件,约19.2万人死于药品不良反应。
以下是几例发生在我国的影响较大的事件。
1. 四咪唑(TMS)引发迟发性脑病20世纪70年代以后,全国各地相继出现一种病因未明脑炎。
至80年代,该脑炎发病数猛增,人群发病率达11.35/10万(福州市,1981年),遍布全国(见图1)。
至1986年全国报告病例已逾2万,但仅福州市1981年发病率就达11.35/10 万,可见实际发病数远超出报告病例数,估计受害人数上百万,并一度成为神经科的主要危重症,仅次于中风。
1976年该病被命名为散发性脑炎”散脑)。
1982年全国脑炎”座谈会认为该病可能为一组多病因的脑炎综合征,涉及原发性病毒性脑炎和过敏反应性脱髓鞘脑炎。