慢性病调查问卷1
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
行为生活方式相关慢病危险因素问卷设计(健康信息管理与风险评估课件)
体 • 结束语可以包括两部分：一是一段短语。二是还可包括调查问卷的
结束语 制发机构名称、制发时间、调查者姓名、问卷填写时间等内容。
任务二 、问卷设计的原则
引言
问卷设计的原则主要有以下几个方面：合理性、有效性、逻辑性、规范性、非诱导性、 便于整理分析。
1)准备图面费时、费 力。 2)图画有时对问题的 表述不太明确。
优点
1)适用于探索性研究。 2)使用灵活。
1)回答是标准化的，易于统计分析。 1)形式新穎，能引起
2)回答简单，只需调查对象在备选答案
上打“√”，问卷应答率高。
被调在者的兴趣。
3)调查结果的可信度较高。
2)便于填写。
缺点
1层较息2统3拒)))由 调 花都答大次计于查费能率分不的被结时。使析同差用调果间，，异。查不较也对，者标多不问无文准，易题法化化易进的保水，产行证认平较相生所识互难较、得存比进 高到知在较信行 的着识。1的 2举 解 案 生))由 容创 偏的时时于 易造 倚问，,或事 造。性题他者先 成被， 们是设 研限可研没立 究制以究有了 对，盲对适备 象不目象合利选 盲填不于于答 目写理被发案 回解，调现答，或易查新被 ，不使者问调当完资题的在所全料;理答产者列
第一节 常见慢性病危险因素
本节导言
随着社会经济的发展，人们生活和行为的改变，人口的老龄化进程加速以及生物 物医学技术水平的突破，人类的疾病谱和死因谱发生了明显变化，慢性病已成为 人类的主要死亡原因。我国在不断与传统的和新出现的传染病作斗争的同时，也 面临着越来越严重的慢性病挑战。
学习目标 1.叙述常见慢性病的行为生活方式危险因素。 2.说出慢性病的概念及我国常见慢性病的种类。 3.简述慢性病的流行特点及危害。
中国慢性病及其危险因素监测个人调查表
3 是，6 个月后
4 否，没打算戒烟
9 不知道
过去 12 个月里，您有没有为了尝试戒
1有
B8 烟而停止使用烟草制品达 24 小时或 2 没有 …………………….… B11
更长时间？
3 过去 12 个月未使用过烟草 . B13
B9 如果尝试过，有多少次？
次
-9 记不清
B10
请回忆最近一次您为了尝试戒烟而停 止使用烟草制品达 24 小时或更长时
种
D6 您通常一周内有几天吃蔬菜？
天
D7 您通常一天内吃多少种蔬菜？
种
类型
饮酒量
请回忆在过去 12 个月里，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。
a 是否食用 1 是，2 否
b b1 次数/天
食用频率（只填其中 1 项）
b2
b3
b4
次数/周
次数/月 次数/年
D8 谷类（米、面等）
D9 杂粮（小米、玉米、 高粱等）
调查员签名：_________________________
日期：年月日
质控员签名：_________________________
日期：年月日
郧西县疾病预防控制中心 二〇一二年九月
问卷调查开始时间
时:
分
第一部分 人口统计学
A1 您的出生日期 A2 性别 A3 您的民族
两
c.啤酒
.瓶
e.黄酒、糯米酒
.两
f.葡萄酒
.两
C8 a.对男性：
过去 12 个月里，您有多少天一次喝酒
超过 5 个标准饮酒单位？
天
调查员注意：标准饮酒单位换算见附 -9 记不清
录 1。
三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查
三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查您好！为了详细了解城乡中老年人在医疗、医保、医药三方面的慢性病管理现状与影响因素，为慢性病患者更合理、有效的治疗与看护服务提供依据，提高中老年人生活质量，从而减轻家庭、社会的经济负担，特意做了此份问卷。
可自行填写或家属代填（家属请根据老人实际情况填写），此问卷选项没有对错，且采取匿名形式，收集的资料仅供研究使用，请放心填写，感谢您的配合，祝您生活愉快！1. 您本人是否患有慢性病 [单选题] *○是○否 (请跳至第2题)2. 您的家属是否患有慢性病 [单选题] *○是（若选择该项，请以患病家属本人的角度如实填写后面问题）○否 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)依赖于第1题第2个选项3. 您的性别 [单选题] *○男○女4. 您的年龄 [单选题] *○45-55岁○56-65岁○75岁以上5. 您的户籍所在地 [单选题] *○城镇○农村6. 您目前居住地 [单选题] *○城镇○农村7. 您受教育程度 [单选题] *○小学及以下○初中或中专○高中或高职、高专○大专○本科及以上8. 您的经济来源（多选题） [多选题] *□就业、劳动所得□退休金□子女供养□政府救助□其它 _________________9. 您的家庭月收入 [单选题] *○1000-2999元○3000-4999元○5000元及以上10. 您的婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离异○丧偶11. 您的子女数量 [单选题] *○0人○1人○2人○3人及以上12. 您目前居住情况 [单选题] *○独居○老年夫妇同居○与子女和孙辈同住○其他 _________________13. 您目前的生活起居由谁照料 [单选题] *○自己或配偶○子女○护工○其他 _________________14. 您目前确诊的慢性病 [多选题] *□高血压□糖尿病□风湿性关节炎□骨质疏松□心脏病□其他 _________________*15. 您进行慢性病健康管理的时间 [单选题] *○5年以下○5-10年○10年以上16. 您是否接受过慢性病自我健康管理的教育 [单选题] *○是○否17. 您接受慢性病自我健康管理知识的来源 [多选题] *□医院或医疗机构□社区服务与宣传□手机、网络□亲戚朋友□其他 _________________依赖于第16题第1个选项18. 您是否注重自身慢性病健康管理 [单选题] *○是○否19. 您认为自己的健康状况 [单选题] *○良好○一般○较差20. 您是否有签约家庭医生 [单选题] *○是○否21. 您所在社区是否有提供定期的健康体检服务 [单选题] *○是○否22. 您所在社区是否有提供上门医疗、护理诊疗服务 [单选题] *○是○否23. 您在社区医院就诊时是否建立个人健康档案 [单选题] *○是○否24. 您一般多长时间体检一次 [单选题] *○半年以内○半年—一年○一年—两年○大于两年○从未做过体检25. 您治疗慢病时，经常选择 [单选题] *○门诊治疗○住院治疗○药店购物○其他 _________________ *26. 您经常选择的就医地点是 [单选题] *○市级及市级以上医院○县级医院○社区卫生服务中心或乡镇卫生所○私人诊所○其他 _________________ *27. 您选择就医地点的原因 [多选题] *□医保定点□诊疗水平高□诊疗费用便宜□环境好□服务态度好□候诊时间短□其他 _________________28. 您认为基层卫生服务机构哪些方面需要改进 [多选题] *□医生技术水平□医护人员数量□医务人员服务态度□就诊程序□其他 _________________*29. 您是否参加医疗保险 [单选题] *○是○否30. 您参加的医保类型 [单选题] *○城乡居民基本医疗保险○城镇职工基本医疗保险○商业医疗保险○其他医疗保险○没有参加保险31. 过去一年中，您治疗慢病所消耗的卫生费用（门诊+住院+康复治疗） [单选题] *○0—2999○3000—5999○6000及以上32. 您的慢病费用是否享受过医保报销 [单选题] *○是○否33. 您使用的慢病治疗药物都属于医保目录范围吗 [单选题] *○都属于○大部分属于○大部分不属于34. 过去一年中，您对慢病医疗费用负担的感受是 [单选题] *○尚能承受○负担较轻○负担较重○难以承受35. 医保对不同级别医疗机构的报销政策会影响您的就医选择吗 [单选题] *○会，影响程度很大○会，影响程度一般○会，影响不大○不会36. 您对慢病医保报销政策 [单选题] *○很满意○比较满意○一般○比较不满意○不满意37. 您目前治疗慢性病使用的药物种类 [单选题] *○未服药○1—2种○3—4种○5—6种○7种及以上38. 您对于日常服用的慢病治疗药品的用法、用量、服用时间以及注意事项等是否可以清楚掌握 [单选题] *○是○否39. 您是否有过擅自停药或减药行为 [单选题] *○是○否40. 擅自停药或减药的原因 [单选题] *○担心药物副作用○医师一次性开的药品剂量偏少○感觉病情好转，没必要继续服用○感觉病情严重，没必要继续服用依赖于第39题第1个选项41. 您对于用药过程中不清楚的问题或者产生的不良反应向谁咨询 [多选题] *□去医院找医生□去药店找药师□问亲戚朋友□网络查询□不咨询□其他 _________________*42. 您家里常见病多发病的药物储备充足吗 [单选题] *○非常充足○比较充足○一般○较少43. 您在当地是否每次都能及时买到药品 [单选题] *○是○否○分情况，有时候难买44. 您对慢病管理在医疗服务、医疗保障或者药品供应方面有什么意见或建议 [填空题]_________________________________。
慢病用药现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国慢病患者的用药现状，评估用药安全性和合理性，以及为相关政策制定提供依据，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、慢病用药情况4. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（）有（）没有5. 您目前正在使用的慢性病药物有哪些？（请列举药物名称）6. 您的慢性病药物是否经过医生处方？（）是（）否7. 您的慢性病药物是否定期复查？（）是（）否8. 您在用药过程中是否出现过不良反应？（）是（）否（如有，请简要描述）9. 您在用药期间是否注意饮食禁忌？（）是（）否10. 您是否关注药品有效期？（）是（）否11. 您的药物一般如何保存？（）密封保存（）阴凉干燥处保存（）其他（请说明）三、用药行为与认知12. 您是否愿意学习安全用药知识？（）是（）否13. 您在购买药物时，主要考虑哪些因素？（多选）（）药品价格（）药品品牌（）药品疗效（）医生推荐（）其他（请说明）14. 您选择药物的主要方式是？（）自己根据病情选择（）医生推荐（）朋友或家人推荐（）其他（请说明）15. 您家中常备的药物有哪些？（请列举药物名称）16. 您会同时服用两种功效类似的药物来加强疗效吗？（）会（）不会17. 您是否买药后会仔细阅读说明书？（）是（）否四、经济状况与政策需求18. 您的月平均收入是多少？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上19. 您认为当前慢性病用药政策有哪些不足之处？（请简要描述）20. 您对改善慢性病用药政策有何建议？（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间]。
8.中国成人慢性病与营养监测(2015)-个人问卷
转………….……………..……
您是从什么时候开始每天吸烟的？ B2 调查员注意：“记不清”填“-9 ”
□□周岁
调查员注意：如果B1选3并且B1a选1，跳转………… B8
您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？1 □□支/天
B3 调查员注意:每日吸烟者回答选项1，非每日 2 □□支/周
吸烟者回答选项2
• 无“第七部分 伤害及 其危险因素”
• PAD调查系统中，饮 食部分为独立模块
• 入户完成
非膳食调查户 个人问卷
• 饮食部分包含食物频 率表简表
• 无就餐习惯等内容 • 有“第七部分 伤害及
其危险因素” • 集中调查现场完成
PAD软件个人问卷主界面
纸质问卷封面
开始调查时
个人编码后6位数字 调查对象姓名 电话 乡镇/街道名称 村/居委会名称 调查员签名 日期
不计算在内。
在您的工作、农活及家务活动中，有没有中等
D6 强度活动,并且活动时间持续10分钟以上？ 调查员注意：可出示身体活动分类表。
1有 2 没有…… D11
工作、农业及家务性身体活动
D7
在您的工作、农活及家务活动中，通常一周内有 多少天会进行上述中等强度活动？
□天
在您的工作、农活及家务活动中，通常一天内累
3 以前吸，但现在不吸
4 从不吸…………………… B11
一个问题将调查人群分为：现在每日吸烟者、现在非每日吸烟者、戒烟者和从不吸 烟者
1是 您以前是否曾经每天吸烟？ 2 否
B1a
调 查 员 注 意 ： 如 果 B1 选 转……………………………
2且
B1a
选2
，跳 B3
如 果 B1 选 3 且 B1a 选 2 ， 跳 B8
慢性病危险因素相关知识调查问卷
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷一、个人基本信息姓名：性别：民族：年龄：职业：文化程度：详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区）二、高血压知识知晓情况1.你是否患有高血压病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道（低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道（高血压患者回答）4.确诊时血压值：mmHg5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药6.血压控制情况：最后1次测量血压值mmHg，测量日期：7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、糖尿病知识知晓情况9.你是否患有糖尿病？（1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期：（2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期：（3）不知道（4）从未测量过10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道11.你知道糖尿病饮食要求？低糖（1）知道（2）不知道低脂（1）知道（2）不知道低热量（1）知道（2）不知道（糖尿病患者回答）12.确诊时血糖值：空腹mmol/L，餐后2小时mmol/L13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹mmol/L餐后2小时mmol/L15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他三、健康生活方式知识知晓情况17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟（2）已戒烟（3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动四、其他慢性病23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无。
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糖尿病调查问卷
【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。
让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。
（注意：其中为著名多选的题目均为单选）
一、基本情况
1.性别：①男②女
2.您的年龄：____周岁
3.婚姻状况：
①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他
4.文化程度：
①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上
105.您现在的职业：
①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他
6.您的身高：_____厘米
7.您的体重：_____公斤
8.您的腰围：_____厘米
9.您家庭中可否有糖尿病病人：
本人（）老伴（）儿女（）
10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）
二、健康知晓
201.您之前是否患有以下疾病？
（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道
（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L
②否③不知道
（3）冠心病①是②否③不知道
（4）脑卒中①是②否③不知道
（5）肿瘤①是②否③不知道
（6）高脂血症①是②否③不知道
202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）
①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道
203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）
①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）
⑤心理平衡⑥不知道
204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）
①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）
①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题
②心理健康与人际关系有很大关系
③心理健康与生理健康相互联系、相互作用
④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
⑤不知道
206．高盐饮食会对健康造成影响吗？
①易引起高血压、糖尿病、心脏病等②不会造成影响③不知道
207．吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？
①会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤②会加重糖尿病
③容易引起老年性痴呆等常见症④以上都有可能
208．以下哪项不是预防糖尿病的措施？
①积极参加体育锻炼和体力活动②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖
③减肥者要节制饮食，减肥，控制体重③多食含糖食物
209．下列哪项措施不能有效的预防冠心病/
①控制血压、血脂②多吃动物脂肪和高胆固醇食物③戒烟限酒④适量的活动
210. 预防高血压的主要措施有/
①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠②不吸烟，少饮酒，合理饮食
③食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果④以上都是
211. 预防慢性病有哪些措施/
①均衡的营养膳食②戒烟限酒③坚持运动，控制体重④平衡心态⑤以上都是
三、健康行为
01. 您通常多长时间进行一次体检/
①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过
302. 您通常多久测量一次血压/
①＜6个月②6个月③1年④2年以上⑤从未做过
03. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况/
①5天级以上②3—4天③1—2天④基本不吃
04. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)
①不足400克②400—500克③500克以上④很少吃或不吃
05. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)
①不足100克②100—200克③200克以上④基本不吃
06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）
①不足200克②200—300 ③300克以上④基本不吃
07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？
①基本不吃②每周2次以下③每周3次以上④每天都吃
08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）
①不足125克②125—225克③225克以上④基本不吃
09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？
通常每个月吃_____两盐，每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？
10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）
①步行②跑步③打拳④游泳⑤骑自行车⑥球类运动⑦跳舞⑧家务⑨基本不锻炼
11.您平均一周从事这些身体活动几次/
①五次以上②3—5次③1—2次④基本不锻炼
12.您平均每天运动大约多长时间？
①基本为0 ②少于30分钟③30分钟到1小时④一小时以上
13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/
①＜3小时②3小时-- ③5小时-- ④8小时以上⑤不清楚
14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）
①吸，没有戒过，现在仍然在吸②吸，戒过烟，现在仍然在吸③吸过，但现在戒掉了④不吸烟
15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）
①基本没有②少于1天/周③1—2天/周④3—5天/周⑤每天都有
16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）
①经常喝，属于过量饮酒②经常喝，不属于过量饮酒
③偶尔喝，属于过量饮酒④偶尔喝，不属于过量饮酒⑤不喝酒
17.您认为自己的心理状况如何？
①很健康②比较健康③一般健康④不太健康⑤不健康⑥不清楚
18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？
①敌对情绪②愉快③茫然④压抑⑤充满希望⑥焦虑⑦其他
四、慢性病早期发现
1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？
①是②否
2. 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？
（1）身高①是②否
（2）体重①是②否
（3）腰围①是②否
（4）血压①是②否
（5）血糖①是②否
（6）血脂①是②否
（7）X线检查①是②否
（8）心电图检查①是②否
五、慢性病控制及管理
501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？
①是②否③不知道
502. 过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？
①是②否③不知道
503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？
①是②否③不知道
504. 您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？
①是②否
505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？
①是②否③不知道
调查到此结束，感谢您的合作与支持！
调查员签名：调查日期：。