MS与NMOSD在磁共振下表现
视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是由免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。
研究发现临床上有一组尚不能满足视神经脊髓炎诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终会演变成NMO。
2007年wingerchuk把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。
2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准,取消NMO的单独定义并将其整合入NMOSD的大范畴中。
NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱,其确切病因及发病机制目前仍不明。
大多数患者表现为复发性神经炎和脊髓炎,还可表现为大脑综合征、脑干综合征、最后区综合征等,具有反复发作及致残率高的特点,严重影响患者的生活质量。
该文对近年来NMOSD的研究现状进行梳理报道。
1NMOSD概述1894年Devic和他的博士生Fernand Gault首次描述了视神经脊髓炎(NMO),因此早期称之为Devic病。
当时仍不清楚视神经脊髓炎到底是一种独立的疾病还仅仅是“视神经-脊髓”型多发性硬化(multiple sclero⁃sis,MS)的一种更严重形式。
2004年,之前推测存在的抗原靶位—水通道蛋白4才被证实存在,至此,这两种疾病通过检测AQP4-Abs才被真正区别开。
最新诊断指南将AQP4抗体阳性与抗体阴性两种形式都统一归为NMOSD中。
最近另一种抗原靶位—髓鞘少突胶质细胞已经在NMOSD患者中被检出[1]。
2流行病学和临床特点据报道NMOSD的发病率和患病率与地理位置和DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.30.195视神经脊髓炎谱系疾病刘莎,钱伟东蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠233000[摘要]视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种不常见抗体介导的中枢神经系统疾病。
以急性间脑综合征起病的视神经脊髓炎谱系疾病的临床和影像学特点
收稿日期:２０２１Ｇ０６Ｇ０９以急性间脑综合征起病的视神经脊髓炎谱系疾病的临床和影像学特点沈遥遥１,聂红兵１,沈伟冰２(１．江西省人民医院神经内科,南昌３３０００６;２．晋江市安海医院神经内科,福建晋江３６２０００)摘要:目的㊀探讨以急性间脑综合征起病的视神经脊髓炎谱系疾病(n e u r o m y e l i t i so p t i c a s p e c t r u m d i s o r d e r s, NMO S D)患者的临床和影像学特点.方法㊀回顾性分析２０１７年１月至２０２０年１月在江西省人民医院收治的以急性间脑综合征起病的NMO S D患者[患者血清可检测到水通道蛋白４(a q u a p o r i n４,A Q P４)抗体]的临床㊁实验室㊁影像学特点及预后.结果㊀纳入１１例患者,男 女＝２ ９,发病年龄１７~４７(３５．２ʃ８．１)岁.所有患者均表现为嗜睡(１１/１１),其他临床表现包括恶心和呕吐(４/１１)㊁发热(２/１１)㊁厌食(１/１１)㊁无汗(１/１１)和低体温(１/１１).１１例患者颅脑M R I均出现双侧下丘脑受累,９例患者出现双侧丘脑内侧受累,２例出现中脑前缘受累.１１例患者均使用激素冲击治疗,５例患者使用免疫球蛋白冲击治疗,２例患者加用免疫抑制剂.随访１年左右,１１例患者中复发３例,复发临床特征为视神经炎和长节段横贯性脊髓炎.结论㊀以急性间脑综合征起病的NMO S D患者最常见的临床表现为嗜睡.病灶多累及双侧下丘脑和双侧丘脑内侧.临床上对于不明原因嗜睡的患者应尽快完善颅脑M R I 检查,当出现间脑受累和血清阳性A Q P４抗体时则支持NMO S D的诊断.关键词:视神经脊髓炎谱系疾病;水通道蛋白４;急性间脑综合征中图分类号:R７４４．３㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:２０９５Ｇ４７２７(２０２１)０５－００６５－０４D O I:１０．１３７６４/j．c n k i．n c d m．２０２１．０５．０１３㊀㊀视神经脊髓炎(n e u r o m y e l i t i so p t i c a,NMO)是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病.自２００４年L E N N O N 等[１]发现高度特异性的水通道蛋白４(a q u a p o r i n４, A Q P４)抗体以来,人们对NMO的认识得到进一步提升.视神经脊髓炎谱系疾病(NMO s p e c t r u m d i s o r d e r s,NMO S D)这一概念的提出扩展了对NMO的临床和影像学认识.２０１５年W I N G E RＧC HU K等[２]提出了NMO S D新的诊断标准,共纳入了６个核心临床特征,包括视神经炎㊁急性脊髓炎㊁极后区综合征㊁急性脑干综合征㊁急性间脑综合征和症状性大脑综合征.NMO S D可累及围绕第三脑室和导水管周围的间脑组织,该部位受累通常是无症状的或表现急性间脑综合征,如抗利尿激素综合征㊁发作性睡病㊁低体温㊁低血压㊁嗜睡㊁肥胖等[３].本文回顾性分析以间脑综合征起病的NMO S D患者的临床和影像学特征,以加深对急性间脑综合征的认识.１㊀对象与方法１．１㊀研究对象回顾性收集２０１７年１月至２０２０年１月江西省人民医院神经内科收治的以急性间脑综合征起病的NMO S D患者１１例.纳入标准:１)患者血清可检测到抗A Q P４抗体;２)排除其他核心临床特征,起病时M R I显示间脑病灶.排除标准:血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(m y e l i no l i g o d e n d r o c y t e g l y c o p r oＧt e i n,MO G)抗体阳性相关脱髓鞘疾病;感染㊁肿瘤及遗传代谢性疾病继发的脱髓鞘病变.１．２㊀研究方法收集纳入患者的一般资料㊁临床症状㊁影像学表现㊁实验室检查㊁治疗过程和预后情况,总结所有患者的临床和影像学特征.所有患者在免疫治疗前均行颅脑M R I检查,序列包括T１加权像㊁T２加权像(T２Ｇw e i g h t e d i m a g e,T２W I)㊁液体衰减反转恢复序列(f l u i da t t e n u a t i o ni n v e r s i o nr e c o v e r y,F L A I R)㊁弥散加权像.所有患者于发病２周内且在免疫治疗前行血清和脑脊液A Q P４抗体和寡克隆带(O B)检测,A Q P４抗体采用基于细胞的间接免疫荧光法.抗体检测结果由武汉康圣环球医学特检集团和广州金域医学检验中心提供.此外,所有患者均测脑脊液压力,同时送检脑脊液常规㊁生化检测.所有患者均使用静脉甲泼尼龙冲击治疗(初始剂量为１g),序贯减量(每３d对半减量),至１２０m g静脉点滴３d５６南昌大学学报(医学版)２０２１年第６１卷第５期㊀J o u r n a l o fN a n c h a n g U n i v e r s i t y(M e d i c a l S c i e n c e s)２０２１,V o l．６１N o．５ Copyright©博看网 . All Rights Reserved.后改为醋酸泼尼松龙(１m g k g －１ d －１)口服.以后每１~２周减少５m g ,维持剂量为２０~３０m g 口服.对研究对象进行随访,随访时间为１年左右.２㊀结果２．１㊀临床特点以急性间脑综合征起病的NMO S D 患者１１例,其中男２例,女９例,男 女＝２ ９;发病年龄１７~４７(３５．２ʃ８．１)岁.１１例患者均出现嗜睡症状,恶心和呕吐４例,发热２例,厌食㊁无汗和低体温各１例.嗜睡的持续时间为５~１４(８．８ʃ３．６)d .详见表１.２．２㊀颅脑M R I 表现１１例患者颅脑M R I 均出现T ２W I ㊁T ２F L A I R高信号病灶,呈斑片状.病灶位于双侧下丘脑１１例,双侧丘脑内侧９例,中脑前缘２例.其中８例患者病灶呈对称性,３例为非对称性.详见表２和图１.２．３㊀实验室检查１１例患者均行C S F 检查,脑脊液压力升高４例[范围１８５~２１０mmH ２O (１．８１~２．０６k P a )],正常范围７例.脑脊液白细胞数增高１１例(范围８~４６ˑ１０６L －１,平均１９．９ˑ１０６L －１).脑脊液蛋白正常４例,增高７例(范围４６０~６５０m g L －１,平均５４１．４m g L －１).所有患者脑脊液O B 阴性,血清O B 阳性２例.见表２.２．４㊀治疗与预后１１例患者均使用甲泼尼龙静脉冲击治疗(i n Ｇt r a v e n o u s m e t h y l p r e d n i s o l o n e p u l s e t h e r a p y,I VM P ),５例患者使用静脉免疫球蛋白治疗(i n t r a Ｇv e n o u s i mm u n o g l o b u l i n s t h e r a p y,I V I G ).激素冲击治疗后加用吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤治疗各１例.随访时间内复发３例,其中视神经炎(o p t i c n e u r i t i s ,O N )＋长节段横贯性脊髓炎(l o n gi t u d i n a l Ｇl y e x t e n s i v e t r a n s v e r s em ye l i t i s ,L E T M )１例,O N１例,L E T M１例.详见表１.表１㊀１１例以急性间脑综合征起病的N M O S D 患者的临床特点及预后编号性别发病年龄/岁临床表现嗜睡持续时间/d 治疗方案预后１女３０嗜睡,恶心和呕吐１３I VM P ＋I V I G ,吗替麦考酚酯良好２女４２嗜睡,缄默７I VM P ＋I V I G 良好３女１７发热,嗜睡６I VM P ＋I V I G复发,O N＋L E TM ４女３５嗜睡,厌食,恶心和呕吐１４I VM P ,硫唑嘌呤复发,O N ５男４７嗜睡５I VM P 良好６女４１嗜睡,无汗６I VM P 良好７女３６嗜睡７I VM P 复发,L E TM ８男２８嗜睡,低体温８I VM P ＋I V I G良好９女３１嗜睡,恶心和呕吐１１I VM P 良好１０女３８发热,嗜睡,恶心和呕吐１５I VM P 良好１１女４３嗜睡５I VM P ＋I V I G良好㊀㊀NMO S D :视神经脊髓炎谱系疾病;I VM P :甲泼尼龙静脉冲击治疗;I V I G :静脉免疫球蛋白治疗;O N :视神经炎;L E T M :长节段横贯性脊髓炎.表２㊀１１例以急性间脑综合征起病的N M O S D 患者的磁共振和脑脊液检查结果病例编号颅脑M R IT ２W I/F L A I R 高信号病灶对称初次脑脊液压力/mmH ２O (k P a )脑脊液细胞数/(ˑ１０６L－１)脑脊液蛋白/(m gL －１)脑脊液O B(血清/脑脊液)１双侧下丘脑㊁丘脑内侧是１９０(１．８６)８４８０－/－２双侧下丘脑㊁丘脑内侧是１７５(１．７２)１２４６０－/－３双侧下丘脑否１３０(１．２７)２４６２５＋/－４双侧下丘脑㊁丘脑内侧和中脑前缘是２００(１．９６)３６５４５－/－５双侧下丘脑是１４０(１．３７)２０４００－/－６双侧下丘脑㊁丘脑内侧是１００(０．９８)１０３６０－/－７双侧下丘脑㊁丘脑内侧和中脑前缘否１２５(１．２３)８４９０＋/－８双侧下丘脑㊁丘脑内侧是２１０(２．０６)１８５４０－/－９双侧下丘脑㊁丘脑内侧否１８５(１．８１)２５６５０－/－１０双侧下丘脑㊁丘脑内侧是１６０(１．５７)４６３８０－/－１１双侧下丘脑㊁丘脑内侧是１３０(１．２７)１２４４０－/－㊀㊀㊀NMO S D :视神经脊髓炎谱系疾病;T ２W I :T ２加权像;F L A I R :液体衰减反转恢复序列;O B :寡克隆带;＋:阳性;－:阴性.６６南昌大学学报(医学版)２０２１年１０月,第６１卷第５期Copyright©博看网 . All Rights Reserved.A C:F L A I R和T２W I(横断位)示双侧下丘脑㊁双侧丘脑和中脑前缘对称性高信号.图１㊀颅脑M R I示间脑病灶围绕第三脑室和脑导水管３㊀讨论㊀㊀自２００４年L E N N O N等[１]在NMO患者血清中发现特异性A Q P４抗体以来,NMO被认为是区别于多发性硬化(m u l t i p l es c l e r o s i s,M S)的一种独立疾病.A Q P４富表达于中枢神经系统多个部位,如脑室周围㊁导水管周围及脊髓中央灰质等[４].因此NMO S D的临床表现和影像学特征具有高度异质性.除了经典的视神经和纵向延伸横贯性脊髓炎外,NMO S D还可累及极后区㊁丘脑㊁下丘脑㊁第三和第四脑室周围㊁侧脑室旁㊁胼胝体和大脑半球白质等.间脑综合征作为NMO S D诊断标准中一个独立的核心临床特征相对较少被认识.NMO S D的间脑病灶包括第三脑室和脑导水管周围的丘脑㊁下丘脑以及中脑前缘[５Ｇ６].在一项纳入１１６例NMO S D 患者的横断面研究[４]中,间脑病灶见于６．０％的患者.因此间脑受累并不罕见.间脑病灶往往是无症状的,但部分患者可出现间脑综合征,如抗利尿激素分泌不当综合征(s y n d r o m e o f i n a p p r o p r i a t e a n t i d iＧu r e t i c h o r m o n e s e c r e t i o n,S I A D H)㊁发作性睡病㊁低体温㊁低血压㊁嗜睡㊁肥胖㊁甲状腺功能减退㊁高泌乳素血症㊁继发性闭经㊁泌乳和行为改变[３,７Ｇ９].临床上相对常见的是嗜睡和S I A D H[１０Ｇ１１].本研究共纳入１１例以急性间脑综合征起病的NMO S D患者,结果发现女性好发,女 男＝９ ２,多见于青年人,发病年龄为(３５．２ʃ８．１)岁.临床表现以嗜睡最为常见(１１/１１),持续时间为(８．８ʃ３．６)d;其次是恶心和呕吐(４/１１)㊁发热(２/１１)㊁厌食(１/１１)㊁无汗(１/１１)和低体温(１/１１).同以往文献[１２]报道一致,以急性间脑综合征起病的NMO S D 患者最常见的临床表现是嗜睡.S U Z U K I等[１２]回顾性分析了１３例伴有间脑病灶的抗A Q P４抗体阳性的NMO S D,１２例患者有嗜睡症状;对其中８例患者检测了脑脊液下丘脑分泌素,发现３例患者下丘脑分泌素显著下降;经过激素治疗后嗜睡症状改善且复查脑脊液下丘脑分泌素上升.这提示NMO S D患者的嗜睡症状与下丘脑病变引起的下丘脑分泌素减少相关.B A B A等[１０]报道１例以发作性睡病为首发表现的NMO S D,其脑脊液检测发现下丘脑分泌素明显下降,但缺乏猝倒发作和未检出H L A易感基因提示诊断发作性睡病并非原发性的.此外,间脑受累的A Q P４阳性NMO S D患者可表现为S I A D H.S I A D H由B A R T T E R和S C HWＧA R T Z首次报道[１３],其常见于肿瘤㊁中枢神经系统疾病以及肺部疾病.然而,S I A D H很少见于中枢神经系统脱髓鞘疾病[１４].一项队列研究[１５]显示１４．６％的抗A Q P４抗体阳性的NMO S D患者符合S I A D H诊断,２６．８％患者M R I可见下丘脑病灶.I O R I O等[１６]对就诊于梅奥诊所的１６０例A Q P４抗体阳性NMO S D患者进行回顾性分析,１６％的患者出现低钠血症且与抗利尿激素分泌异常相关,其中有３例累及下丘脑周围结构.由于下丘脑是A Q P４高表达区域,抗A Q P４抗体介导的免疫损伤可导致视上核和室旁核抗利尿激素释放增多.因此,S IＧA D H亦与NMO S D患者下丘脑病灶相关.在本研究中,有４例患者出现恶心㊁呕吐,其中２例出现顽固性低钠血症.但遗憾的是并未检测抗利尿激素水平,低钠血症是否与抗利尿激素分泌异常相关在本研究中未能进一步证实.本研究纳入患者的影像学特征与以往文献[１１Ｇ１２]报道一致.间脑病灶多呈对称性,易累及双侧下丘脑和丘脑内侧,部分患者累及中脑前缘,M R I 表现为T２W I/F L A I R高信号.脑脊液检查结果提７６沈伟冰等:以急性间脑综合征起病的视神经脊髓炎谱系疾病的临床和影像学特点Copyright©博看网 . All Rights Reserved.示细胞数和蛋白多轻度增高.以间脑起病A Q P４阳性NMO S D患者的预后较好,但仍有复发风险.本研究中有３例患者在随访期间复发,临床特征为O N和L E T M.对NMO S D患者的免疫治疗应及早进行,大剂量激素冲击有助于加速急性发作期病情的缓解.激素冲击治疗效果差时可选择静脉注射大剂量免疫球蛋白.为预防复发和减少神经功能障碍进展可序贯免疫治疗,一线治疗药物包括硫唑嘌呤㊁吗替麦考酚酯和利妥昔单抗等[１７].本研究存在以下几点不足:１)由于本研究为回顾性研究且样本量小,未能探究内分泌激素与NMO S D之间的联系.尤其是对于间脑综合征出现嗜睡症状时,应当检测下丘脑分泌素以及下丘脑分泌的其他激素.２)并未对纳入患者进行视频多导睡眠监测以探究NMO S D与睡眠障碍之间的联系.期望在未来能开展关于NMO S D与睡眠障碍以及内分泌激素之间联系的研究.４㊀小结㊀㊀急性间脑综合征虽然是NMO S D的核心特征之一,但以急性间脑综合征起病的NMO S D相对少见.当患者出现以嗜睡起病且影像上显示间脑病灶时,需高度怀疑该病可能.及早完善A Q P４ＧI g G检测有助于早期诊断和治疗.此外,因下丘脑Ｇ垂体系统在维持人体内环境稳态和神经内分泌功能方面起着十分重要的作用,对于间脑受累的NMO S D应尽可能地检测下丘脑所分泌的激素水平.期待有更多的前瞻性研究致力于探究NMO S D与内分泌疾患之间的联系.参考文献:[１]㊀L E N N O N V A,K R Y Z E RTJ,P I T T O C KS J,e t a l．I g G m a r kＧe ro fo p t i cＧs p i n a lm u l t i p l es c l e r o s i sb i n d st ot h ea q u a p o r i nＧ４w a t e r c h a n n e l[J]．J E x p M e d,２００５,２０２(４):４７３Ｇ４７７．[２]㊀W I N G E R C HU KD M,B A NW E L LB,B E N N E T TJ L,e t a l．I nＧt e r n a t i o n a l c o n s e n s u s d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r n e u r o m y e l i t i s o p t iＧc a s p e c t r u md i s o r de r s[J]．N e u r o l o g y,２０１５,８５(２):１７７Ｇ１８９．[３]㊀K I M HJ,P A U LF,L A N AP E I X O T O M A,e t a l．M R I c h a r a cＧt e r i s t i c s of n e u r o m y e l i t i s o p t i c as p e c t r u md i s o r d e r:a n i n t e r n aＧt i o n a l u p d a t e[J]．N e u r o l og y,２０１５,８４(１１):１１６５Ｇ１１７３．[４]㊀C A C C I A G U E R R A L,M E A N IA,M E S A R O SS,e ta l．B r a i na n d c o r d i m a g i n g f e a t u r e s i n n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s p e c t r u md i sＧo r d e r s[J]．A n nN e u r o l,２０１９,８５(３):３７１Ｇ３８４．[５]㊀P I T T O C KSJ,W E I N S H E N K E RB G,L U C C H I N E T T ICF,e t a l．N e u r o m y e l i t i s o p t i c a b r a i n l e s i o n s l o c a l i z e d a t s i t e s of h ig ha q u a p o r i n４e x p r e s s i o n[J]．A r c hN e u r o l,２００６,６３(７):９６４Ｇ９６８．[６]㊀K I M W,P A R K M S,L E ESH,e t a l．C h a r a c t e r i s t i cb r a i nm a gＧn e t ic r e s o n a n c e i m a g i n g a b n o r m a l i t i e s i nc e n t r a ln e r v o u ss y sＧt e ma q u a p o r i nＧ４a u t o i mm u n i t y[J]．M u l t S c l e r,２０１０,１６(１０):１２２９Ｇ１２３６．[７]㊀D E G U C H IK,K O N OS,D E G U C H I S,e t a l．A p a t i e n tw i t h a nＧt iＧa q u a p o r i n４a n t i b o d yp r e s e n t i n g h y p e r s o m n o l e n c e a s t h e i n iＧt i a l s y m p t o ma n d s y mm e t r i c a l h y p o t h a l a m i c l e s i o n s[J]．J N e uＧr o l S c i,２０１２,３１２(１/２):１８Ｇ２０．[８]㊀N O Z A K IH,S H I MO H A T A T,K A N B A Y A S H IT,e t a l．A p aＧt i e n tw i t h a n t iＧa q u a p o r i n４a n t i b o d y w h o p r e s e n t e dw i t h r e c u rＧr e n t h y p e r s o m n i a,r e d u c e do r e x i n(h y p o c r e t i n)l e v e l,a n d s y mＧm e t r i c a l h y p o t h a l a m i c l e s i o n s[J]．S l e e p M e d,２００９,１０(２):２５３Ｇ２５５．[９]㊀V I E G A SS,W E I RA,E S I R IM,e t a l．S y m p t o m a t i c,r a d i o l o g i c a la n d p a t h o l o g i c a l i n v o l v e m e n t o f t h e h y p o t h a l a m u s i nn e u r o m yＧe l i t i so p t i c a[J]．JN e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,２００９,８０(６):６７９Ｇ６８２．[１０]㊀B A B A T,N A K A S H I M AI,K A N B A Y A S H IT,e t a l．N a r c o l e p s ya s a n i n i t i a lm a n i f e s t a t i o no f n e u r o m y e l i t i s o p t i c aw i t ha n t iＧa q u aＧp o r i nＧ４a n t i b o d y[J]．J N e u r o l,２００９,２５６(２):２８７Ｇ２８８．[１１]㊀I N O U EK,N A K A Y A M AT,K A M I S A W A A,e t a l．S y n d r o m e o fi n a p p r o p r i a t e a n t i d i u r e t i c h o r m o n e a c c o m p a n i e d b y b i l a t e r a l h y p oＧt h a l a m i c a n d a n t e r i o r t h a l a m i c l e s i o n sw i t h s e r u ma n t i a q u a p o r i n４a n t ib o d y[J]．B M JC a s eR e p,２０１７,２０１７:bc r２０１７２１９７２１．[１２]㊀S U Z U K IK,N A K AMU R A T,H A S H I MO T O K,e t a l．H y p oＧt h e r m i a,h y p o t e n s i o n,h y p e r s o m n i a,a nd o be s i t y a s s o c i a t e dw i t hh y p o t h a l a m i c l e s i o n s i na p a t i e n t p o s i t i v e f o r t h ea n t i－a q u a p o r i n４a n t ib o d y:ac a s e r e p o r t a nd l i te r a t u r e r e v i e w[J]．A r c hN e u r o l,２０１２,６９(１０):１３５５Ｇ１３５９．[１３]㊀B A R T T E R FC,S C HWA R T Z W B．T h es y n d r o m eo f i n a pＧp r o p r i a t e s e c r e t i o no fa n t i d i u r e t i ch o r m o n e[J]．A m J M e d,１９６７,４２(５):７９０Ｇ８０６．[１４]㊀P U SX,L O N G Y M,Y A N G N,e t a l．S y n d r o m eo f i n a p p r oＧp r i a t e a n t i d i u r e t i c h o r m o n e s e c r e t i o n i n p a t i e n t sw i t h a q u a p o rＧi nＧ４a n t i b o d y[J]．J N e u r o l,２０１５,２６２(１):１０１Ｇ１０７．[１５]㊀C L A R K E L,A R N E T T S,L I L L E Y K,e ta l．M a g n e t i cr e s oＧn a n c e i m a g i n g i nn e u r o m y e l i t i so p t i c as p e c t r u m d i s o r d e r[J]．C l i nE x p I mm u n o l,２０２１．D o i:１０．１１１１/c e i．１３６３０．[１６]㊀I O R I O R,L U C C H I N E T T IC F,L E N N O N V A,e ta l．S y nＧd r o me of i n a p p r o p r i a t e a n t i d i u r e s i sm a y h e r a l do r a c c o m p a n yn e u r o m y e l i t i s o p t i c a[J]．N e u r o l o g y,２０１１,７７(１７):１６４４Ｇ１６４６．[１７]㊀中国免疫学会神经免疫学分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组,中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会．中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南[J]．中国神经免疫学和神经病学杂志,２０１６,２３(３):１５５Ｇ１６６．(责任编辑:钟荣梅)８６南昌大学学报(医学版)２０２１年１０月,第６１卷第５期 Copyright©博看网 . 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NMOSD诊治进展
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》IVIG
NMOSD急性期治疗
适应症：激素冲击无效或无法耐受激素治疗者，如孕妇。 推荐用法：0.4g/kg/d，igtt，qd×5d。
27
NMOSD急性期治疗
》将NMO纳入NMOSD，并制订新的诊断标准。
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2015版NMOSD诊断标准
成人NMOSD诊断标准（2015）
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2015版NMOSD诊断标准
成人NMOSD诊断标准（2015）
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2015版NMOSD诊断标准
》核心临床特征2 6
视神经炎 急性脊髓炎 最后区综合征（其它原因不能解释的呃逆或恶心和呕吐发作） 急性脑干综合征 症状性睡眠发作或急性间脑综合征伴NMOSD典型的间脑MRI病灶 症状性大脑综合征伴NMOSD典型的脑病变。
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
附加的MRI必要条件 急性视神经炎
头MRI正常或仅有非特异性白质病变或视神经MRI显示T2高信号病灶 或Gd+病灶>1/2视神经长度或病变累及视交叉。
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2015版NMOSD诊断标准
》AQP4-IgG阴性的NMOSD或未能检测AQP4-IgG的NMOSD
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NMOSD作用机制
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》目标
加快恢复
NMOSD急性期治疗
最大程度减少神经功能缺损
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NMOSD急性期治疗
》主ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ药物
糖皮质激素 血浆置换 IVIG 环磷酰胺
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NMOSD急性期治疗
》糖皮质激素
难得这么全！不同组织结构的MRI信号特点医学影像
难得这么全！不同组织结构的MRI信号特点医学影像脂肪、骨髓：不论在Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ和PDWI（质子加权像）图像上均呈高信号肌肉、肌腱、韧带：肌肉在Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ和ＰｄＷＩ上均呈中等强度信号（黑灰或灰色）。
肌腱和韧带组织含纤维成分较多，其质子密度低于肌肉，其信号强度较肌肉组织略低，该组织也有长Ｔ１和短Ｔ２，其ＭＲ信号为等信号或较低的信号。
骨骼、钙化：Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ和PDWI图像上均呈信号缺如的无（低）信号区。
软骨：在Ｔ１、Ｔ２加权像上信号强度不高，呈中低信号气体：在Ｔ１ＷＩ图像上呈较低信号，Ｔ２ＷＩ图像上信号明显增加，呈鲜明的高信号为其特征。
血流：快速流动的血液因其“流空效应”，在各种成像上均低（无）信号血管影；而缓慢或不规则的血流，如：湍流、旋流等，血管内信号增加且不均匀。
淋巴结：淋巴结组织的质子密度较高，且具有较长的Ｔ１和较短的Ｔ２弛豫特点。
根据信号强度公式，质子密度高，信号强度也高。
但在Ｔ１ＷＩ时，因其长Ｔ１特点，使其信号强度不高，呈中等信号；而在Ｔ２ＷＩ上，因其Ｔ２不长，使信号强度增加也不多，也呈中等信号。
水肿：无论何种类型水肿，细胞内或组织间隙内的含水量增加，均使Ｔ１值和Ｔ２值延长，Ｐｄ值降低，故在Ｔ１ＷＩ和ＰDＷＩ图像上水肿区呈较低信号，而在Ｔ２ＷＩ图像上则呈明显的高信号，对比鲜明。
脑水肿（１）血管源性水肿：最常见于脑水肿，是由血脑屏障破坏所致，血浆由血管内漏出进入细胞外间隙，这是血管源性水肿的病理生理基础。
血管源性水肿主要发生在脑白质中，结构致密的脑灰质通常不易受影响，典型的血管源性水肿呈手指状分布于脑白质之中，常见于肿瘤、出血、炎症、以及脑外伤等脑部疾患中。
它是以结合水增多为主，自由水增加为辅，早期只在Ｔ２加权像上显示，ＣＴ通常无明显异常。
血管源性水肿的较早显示，往往提示存在一个较早期或较局限的脑部疾患，这种病变和肿瘤鉴别需采用长ＴＥ序列，使ＴＲ延长，水肿信号增强，而肿瘤信号基本不增加，必要时进行Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强扫描。
视神经脊髓炎谱系疾病
视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎是视神经与脊髓同时或相继受累的脱髓鞘病变。
该病由Devic于1894年首次描述，故又称为Devic 病或Devic综合征。
NMO和多发性硬化均为原发性炎症性脱髓鞘性疾病中的经典疾病，长期以来，NMO与MS的关系存在争议，NMO曾经被划分为MS的亚型。
直至2004年，Lemnon等学者发现了水通道蛋白4抗体后，越来越多证据支持NMO是一种独立于MS的疾病，具有不同的发病机制，需要不同的干预手段以预防复发和延缓神经功能丧失。
但是否存在NMO向MS转化的过渡型仍有待进一步研究。
2015年国际NMO诊断小组(IPND)制定了新的视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准，取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义的NMOSD疾病范畴中。
自此，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD。
IPND进一步对NMOSD进行分层诊断，分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组，并分别制定了相应的诊断细则。
病因和发病机制研究究表明，HLA基因仍然是NMOSD的主要易感基因。
然而，东西方患者存在差异，高加索NMOSD可能与HLA-DRB1*03及HLA-DQB1*04基因多态性有关，而亚洲NMOSD与HLA-DPB1*0501等位基因相关。
AQP4抗体(主要为IgGl)在NMOSD发病机制中可能起到重要作用。
AQP4抗体通过血-脑屏障与星形胶质细胞足突上的AQP4结合，激活补体，动员中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，造成CNS组织破坏。
然而，目前关于AQP4抗体作用机制有待进一步研究：①20%~30%的NMOSD患者为AQP4-IgG抗体阴性，这部分患者的发病机制如何；②AQP4-IgG如何通过完整的血-脑屏障进入CNS;③AQP4-IgG 是否破坏丰富表达AQP4的外周器官(如肾脏)。
NMOSD病理表现为累及脊髓数个节段的广泛性脱髓鞘与轴索损伤，灰白质均可受累，伴有空洞及坏死。
活动性病变内巨噬细胞浸润，伴随血管周围大量粒细胞、嗜酸性粒细胞，血管周围有明显的免疫球蛋白(主要为IgM)及补体抗原沉积，支持体液免疫在NMOSD发病机制中的作用。
视神经脊髓炎谱系疾病(202X版)
2004年Lennon等在NMO患者血清中发现高度特异性水通道蛋 白-4 （AQP4）抗体，从而进一步区分了NMO与MS，确认NMO是 一种独立的疾病。
状强化，即所谓的“云雾状强化”。这种云
雾状的强化模式有助于与边界清楚的卵圆形 或环状/开环状病灶鉴别，后者为MS较为典型 的特征。侧脑室室管膜表面的线状强化（铅
笔样病灶）也有报道。边界清楚的结节样强 化或脑膜强化也可见于NMOSD患者，但罕见。
云雾状ห้องสมุดไป่ตู้化
与MS鉴别
谢谢
Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, de Seze J, Fujihara K, Greenberg B, Jacob A, Jarius S, Lana-Peixoto M, Levy M, Simon JH, Tenembaum S, Traboulsee AL, Waters P, Wellik KE, Weinshenker BG.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders.Neurology. 202X Jul 14;85(2):177-89
鉴于上述原因，202X年国际NMO诊断小组（IPND）制定了新的 NMOSD诊断标准，取消了NMO的单独定义，将NMO整合入更广义 的NMOSD疾病范畴中。自此，NMO与NMOSD统一命名为NMOSD， 它是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的CNS炎性脱髓鞘 疾病谱。 NMOSD的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基 本依据，以AQP4-IgG作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学 证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。
视神经脊髓炎谱系的国际共识诊断标准2016版
视神经脊髓炎谱系的国际共识诊断标准2016版视神经脊髓炎（NMOSD）是一种罕见的自身免疫性疾病，主要侵犯中枢神经系统中的视神经和脊髓。
2016年，国际上制定了一份新的共识诊断标准，以帮助医生更准确地诊断和治疗这种疾病。
本文将详细介绍这一共识诊断标准的内容，帮助读者更好地了解和认识NMOSD疾病。
一、背景NMOSD是一种临床表现多样的疾病，常见症状包括急性的视力减退、视野缺损、瞳孔对光反射异常、视神经炎、和横贯性脊髓炎等。
这些症状严重影响患者的生活质量，而且常常容易被误诊为多发性硬化症（MS）或其他神经疾病。
因此，建立一套准确的诊断标准对于NMOSD的诊断和治疗至关重要。
二、2016版本共识诊断标准的主要内容1.有典型病史和临床特征的患者，可以直接诊断为NMOSD。
典型特征包括典型的视神经炎、横贯性脊髓炎和大脑下神经炎。
此外，还需排除其他可能的疾病，如MS等。
2.对于没有典型病史和临床特征的患者，需要进行实验室检查，包括血清抗AQP4-IgG抗体检测。
如果患者血清中存在AQP4-IgG抗体，则可确诊为NMOSD。
如果AQP4-IgG抗体检测结果阴性，还需要通过其他影像学和实验室检查进行进一步诊断。
3.共识标准还对NMOSD的影像学诊断进行了规范，包括视神经炎和横贯性脊髓炎的MRI表现等。
MRI检查结果需要与临床表现相结合，才能对NMOSD进行准确诊断。
4.此外，共识标准中还介绍了NMOSD的有关实验室检查和临床评估的内容，对于缺乏典型症状的患者进行了详细的规范。
三、对2016版本共识诊断标准的评价新的共识标准相比以往的版本在以下几个方面有着更明确的规定：首先，确定了临床表现的典型特征，使得医生在诊断过程中更加具体明确；其次，通过AQP4-IgG抗体检测，可以更快速地对患者进行筛查，提高了诊断的准确性；此外，更加详细规范的影像学诊断内容，进一步强调了临床和影像学相结合的重要性，从而更好地帮助医生进行诊断。
视神经脊髓炎的影像诊断与鉴别诊断
2015年诊断标准
AQP4-IgG阴性或未知：
1、≥2个核心临床症状，继发于一个或多个 临床发作，且符合以下要求：（1）至少1个核 心临床症状是视神经炎、伴有LETM的急性脊 髓炎或极后区综合征；（2）空间播散性（累 及≥2个解剖位置）；（3）需要附加MRI表现 支持。
视神经脊髓炎的影像诊断与 鉴别诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
概述
• 视神经脊髓炎(neuromyelitis optica， NMO)是一种严重的免疫介导的特发性脱 髓鞘和坏死性疾病，主要累及视神经和脊 髓，1894年由Devic首次描述，故又称 为Devic病或Devic综合征。
➢1984年，Devic描述的NMO为一种单相 疾病：双侧对称的视神经炎、横贯性脊髓 炎。
AJNR,2014
NMOSD-头颅表现
• 病灶累及延髓背侧（特别是极后区），常为双侧较小局 限病灶或毗邻上段颈髓病灶
• 脑干或小脑第四脑室室管膜周围的病灶 • 累及下丘脑、丘脑或第三脑室室管膜周围的病灶 • 较大连续的、单侧或双侧的皮质下或深部白质病灶 • 长的（ ≥1/2胼胝体）、弥漫的、水肿的胼胝体病灶 • 长的皮质脊髓束病灶，单侧或双侧连续，累及内囊和大
2、使用最适宜的方法检测到血清AQP4IgG阴性或无法检测。
3、排除其他诊断。
2015年诊断标准
• 核心临床症状 • 视神经炎 • 急性脊髓炎 • 极后区综合征：无法解释的呃逆或恶心呕吐发
作 • 急性脑干综合征 • 症状性发作性睡病或急性间脑综合征伴典型
NMOSD间脑MRI病灶 • 症状性脑部综合征伴典型NMOSD颅内征象
NMOSD-脊髓表现
• 急性期 • 矢状位≥3个脊柱节段T2高信号 • 中央轴索损害为主（70%以上病灶局限于中央灰质） • 增强病灶强化（无需特别部位或形式的强化） • 病灶扩展至脑干 • 脊髓肿胀 • T1上对应T2的区域的信号降低 • 慢性期 • 长轴广泛脊髓萎缩（边缘明显萎缩范围累及≥3个相邻
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短篇摘译
多发性硬化与视神经脊髓炎7T磁共振中相位变化比较
NMOSD与MS有时临床表型出现重叠。
作者将已经诊断为NMOSD的10例患者及10例复发-缓解型MS患者进行7T磁共振T2W及磁敏感加权成像对比研究。
9例NMOSD患者血清AQP-4 IgG阳性。
脑部病灶及其周围相位变化分为4类：1.病变中心顺磁性相位改变，表现成结节样。
2.病变边缘顺磁性改变，表现成环样。
3.病灶内没有任何相位改变。
4.病灶内相位改变不满足以上标准。
后者称为“病灶非特异性相位改变”。
作者频繁观察到MS患者病灶有顺磁性环样（232个病灶中75个，32%）或结节样（232个病灶中32个，14%）相位变化，但这些变化极少出现在NMOSD患者病灶中（环样相位变化病灶为112个病灶仅有2个，2%，p﹤0.001；结节样相位变化的病灶112个病灶中也仅有2个，2%，p﹤0.001）。
环样或结节样顺磁性MRI相位变化病灶是MS病灶特点，很少见于NMOSD。
另外，T2W 常见MS病灶内中心内静脉（232个病灶中可见于193个，83%），NMOSD病灶中少见（112个病灶仅见28个，25%，p﹤0.001）。
A,B,D为复发-缓解型多发性硬化，C为NMOSD
A.病变中心顺磁性相位变化，表现结节样。
B.病灶边缘顺磁性相位变化，表现为环状。
C.病变内相位没有任何变化。
D. MS病灶似乎显示出小的T2低信号环，对应相位改变不确定，病灶病变内相位变化不能满足上述分类标准。
因此分类为第四种。
另外，注意到在MS病灶中心存在中央静脉（A,B,D），在视神经脊髓炎病灶中没有这样的血管
Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2016;3:e259；doi: 10.1212/NXI.0000000000000259译者：桑川
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