保险学概论第11章

健康保险定义包含了三个基本要素： 健康保险定义包含了三个基本要素： I. 补偿被保险人因治疗疾病和伤害所 发生的费用； 发生的费用； II. 补偿因疾病或伤害带来的财务损失； 补偿因疾病或伤害带来的财务损失； III. 补偿因年老、疾病或伤残导致日常 补偿因年老、 生活能力障碍需支出的护理费用。 生活能力障碍需支出的护理费用。
2．宽限期条款 ．
个人健康保险的宽限期条款是指缴付首期保费以后允 许保单所有人有一个宽限期缴付逾期保费， 许保单所有人有一个宽限期缴付逾期保费，并不计收 利息。 利息。
3．复效条款 ．
复效条款是指投保人在由于未缴纳保费停效以后一段 时间，通常为两年内， 时间，通常为两年内，有权申请并与保险人达成复效 协议，保险人恢复保单效力的一种条款。 协议，保险人恢复保单效力的一种条款。
4．等待期或观察期或事先存在条件条款 ．
等待期或观察期条款是健康保单签发后一段时 期后， 期后，即保险人对被保险人提供健康保险保障 一段时间后， 一段时间后，保险人才对被保险人事先存在的 条件履行保险赔付责任。 条件履行保险赔付责任。
2．疾病保险 ． （1）疾病保险的特点。 ）疾病保险的特点。
1）疾病保险是一种独立的险种，即主险， 保险人可以作为单一产品来推销，投保人可 任意选择该产品。 2）疾病保险提供保障的疾病多为可能给被 保险人的生命或生活带来重大影响的病种。 3）疾病保险条款一般都规定了一个等待期 或观察期，观察期或等待期期满后保单才正 式生效。 4）保险期限较长，疾病保险一般都是终身 保险，被保险人一旦投保并按期缴纳保费将 获得终身保险保障。 5）疾病保险的保费交付方式灵活多样，通 常设有宽限期条款。
11.3.2 团体健康保险
1．团体（基本）医疗费用保险 ．团体（基本） 团体（基本）医疗费用保险的保险责任是， 团体（基本）医疗费用保险的保险责任是，在保 险责任期内被保险人因疾病而住院治疗时发生的 住院费用、治疗费用、 住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费 用和化验费用等， 用和化验费用等，由保险人按合同约定支付保险 金。 2．团体补充医疗保险 ． 团体补充医疗保险是针对企业团体员工患重病、 团体补充医疗保险是针对企业团体员工患重病、 大病，医疗费用负担沉重的情况， 大病，医疗费用负担沉重的情况，专门开发的高 额医疗保险，因此，亦称团体高额医疗保险。 额医疗保险，因此，亦称团体高额医疗保险。
5．成本分摊 ． 在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险 在健康保险中， 金的给付责任往往带有很多限制或制约性条 以此来分摊成本和降低经营风险。 款，以此来分摊成本和降低经营风险。 6．合同条款的特殊性 ． 健康保险除带有死亡给付责任的终身医疗保 险之外， 险之外，都是为被保险人提供医疗费用和残 疾收入损失补偿，基本以被保险人的存在为 疾收入损失补偿， 条件，受益人与被保险人为同一人， 条件，受益人与被保险人为同一人，所以无 须指定受益人。 须指定受益人。
2）部分残废。 ）部分残废。 是指部分丧失劳动能力， 是指部分丧失劳动能力，即被保险人不 能完成其原有职业的某些工作或全日从 事其职业的伤残。 事其职业的伤残。 计算公式如下： 计算公式如下：
部分死亡给付=全残给付×（残疾前的收入−残疾后收入） 部分死亡给付 全残给付× 残疾前的收入−残疾后收入） 全残给付 /残疾前的收入 残疾前的收入
11.2.3 按给付方式分类 根据保险金给付方式可以将健康保险产品分 为费用补偿型、津贴给付型、 为费用补偿型、津贴给付型、定额给付型和 提供服务型。 提供服务型。 11.2.4 按合同形式分类 健康保险按照合同形式可分为主险合同和附 加险合同。 加险合同。 11.2.5 按保险合同期限的长短分类 根据保险合同期限的长短可将健康保险分为 短期健康险、长期健康险和终身健康险。 短期健康险、长期健康险和终身健康险。
11.1 健康保险概述
11.1.1 健康保险的定义
健康保险是以被保险人的身体健康
为标的， 为标的，对被保险人因疾病或意外伤 害所发生的医疗费用， 害所发生的医疗费用，或因疾病或意 外伤害而失能导致收入损失以及因年 老、疾病或伤残需要长期或短期护理 而产生的护理支出提供保障的保险。 而产生的护理支出提供保障的保险。
3．团体特种医疗费用保险 ． 团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理 保险、团体牙科保险、团体眼科保健保险等。 保险、团体牙科保险、团体眼科保健保险等。 4．团体丧失工作能力收入损失保险 ． 团体丧失工作能力收入损失保险， 团体丧失工作能力收入损失保险，是以团体或 雇主为投保人，以团体下属员工为被保险人， 雇主为投保人，以团体下属员工为被保险人， 由保险人承担补偿被保险人遭遇意外伤害或疾 病而丧失工作能力并因此而造成收入损失的责 任的团体保险。 任的团体保险。
3．失能收入损失保险 ． （1）失能是指丧失劳动能力或参加 ） 工作能力。 工作能力。
1）失能收入损失保险给付方式。 ）失能收入损失保险给付方式。 2）失能收入损失保险的给付期限。 ）失能收入损失保险的给付期限。 3）失能收入损失保险的免责期。 ）失能收入损失保险的免责期。
（2）残疾。 ）残疾。 1）完全残废。 ）完全残废。 第1种，全残，亦称通用完全失能。 种 全残，亦称通用完全失能。 第2种，绝对全残，亦称完全失能。 种 绝对全残，亦称完全失能。 第3种，原职业全残，亦称原职业完全失能。 种 原职业全残，亦称原职业完全失能。 第4种，收入损失全残，亦称收入损失失能。 种 收入损失全残，亦称收入损失失能。 第5种，推定全残，亦称推定完全失能。 种 推定全残，亦称推定完全失能。 第6种，列举式全残，亦称列举式完全失能。 种 列举式全残，亦称列举式完全失能。
（2）重大疾病保险。 ）重大疾病保险。
1）重大疾病保险按保险期限划分，可 ）重大疾病保险按保险期限划分， 以分为定期和终身两类。 以分为定期和终身两类。 2）重大疾病保险按给付形态划分。 重大疾病保险按给付形态划分。 重大疾病保险按给付形态可划分为提前 重大疾病保险按给付形态可划分为提前 给付型、附加给付型、独立给付主险型、 给付型、附加给付型、独立给付主险型、 五种。 按比例给付型、回购式选择型五种 按比例给付型、回购式选择型五种。
4．经营风险的特殊性 ． 健康保险经营的是伤病发生的风险与人 寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择 和道德风险。 和道德风险。 一方面， 一方面，健康保险各环节中的技术问题 其结论往往不是唯一的。另一方面， 其结论往往不是唯一的。另一方面，健 康保险的构成环节较多， 康保险的构成环节较多，包括被保险人 门诊、住院治疗、 门诊、住院治疗、医生开药方出具有关 证明和被保险人持单索赔。 证明和被保险人持单索赔。
（2）长期护理保险给付条件标准。 ）长期护理保险给付条件标准。
1）日常活动能力失败。 ）日常活动能力失败。 2）认知能力障碍。 ）认知能力障碍。
（3）长期护理保险条款的特点。 ）长期护理保险条款的特点。 1）给付时间限制。 ）给付时间限制。 2）给付水平限制。 ）给付水平限制。 3）既往症限制。 ）既往症限制。 4）豁免保费保障。 ）豁免保费保障。 5）保证续保。 ）保证续保。 6）现金价值条款。 ）现金价值条款。
3．必为非长存的自然常态原因所致 ．
人的一生必然经历从生长、成年、衰老的过程， 人的一生必然经历从生长、成年、衰老的过程，这 一过程是与时间相关生理上长存的原因所致。 一过程是与时间相关生理上长存的原因所致。
11.1.3 健康保险的特征
1．保险期限 ． 健康保险的期限与人寿保险比较， 健康保险的期限与人寿保险比较，除重大疾病 保险外，绝大多数为一年期的短期合同。 保险外，绝大多数为一年期的短期合同。 2．精算技术 ． 健康保险与其他人身保险， 健康保险与其他人身保险，特别是人寿保险相 比较， 比较，在产品的定价基础和准备金计算方面有 较大的不同。 较大的不同。 3．健康保险的给付 ． 健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不 而分为补偿性给付和定额给付。 同，而分为补偿性给付和定额给付。
11.1.4 健康保险的作用
（1）对个人和家庭的作用。 ）对个人和家庭的作用。 （2）对企业和单位的作用。 ）对企业和单位的作用。 （3）对国家和社会的作用。 ）对国家和社会的作用。
随堂讨论
你是如何理解商业健康保险定义的？为什么“先天性疾病” 你是如何理解商业健康保险定义的？为什么“先天性疾病”不属于 商业健康保险承保的范围？ 商业健康保险承保的范围？
第 11 章 健康保险
本章学习目标
了解健康保险的定义。 了解健康保险的定义。 掌握健康保险的特征和作用。 掌握健康保险的特征和作用。 掌握健康保险产品的分类方法。 掌握健康保险产品的分类方法。 熟悉健康保险的主要险种。 熟悉健康保险的主要险种。 掌握医疗费用保险的保障内容。 掌握医疗费用保险的保障内容。 熟悉个人健康保险常用条款的内容和使用条 件。 掌握团体健康保险常用条款的内容。 掌握团体健康保险常用条款的内容。 掌握健康保险常用条款的使用范围和要求。 掌握健康保险常用条款的使用范围和要求。
（3）其他给付类型。 ）其他给付类型。 失能收入损失保险是对被保险人的收入 损失进行有效补偿， 损失进行有效补偿，通常因条件不同而 具有不同类型。 具有不同类型。
4．长期护理保险 ． （1）长期护理保险的保障范围。 ）长期护理保险的保障范围。
1）医护人员护理。 ）医护人员护理。 2）中度安养护理。 ）中度安养护理。 3）照顾式的护理。 ）照顾式的护理。 4）家中护理。 ）家中护理。
随堂讨论
如何区分疾病保险与医疗保险之间的异同？ 如何区分疾病保险与医疗保险之间的异同？ 比较收入损失保险和长期护理保险在保险金的给付条件上有何不同。 比较收入损失保险和长期护理保险在保险金的给付条件上有何不同。
11.4.1 个人健康保险的常用条款
1．续保条款 ．
续保是保险合同约定的期限已到期， 续保是保险合同约定的期限已到期，保险人和投保人 就原合同进行协商确定是否继续承保或不承保以及有 条件承保的过程。 条件承保的过程。