门诊病人随访登记表【范本模板】
基地医院门诊、住院随访表(Word版)
脑卒中高危人群随访和干预情况调查表
□
完全无症状
□尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1
□轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 2
□中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3
□重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 4
□严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人 5
随访干预与建议
检查时间：□□□□年□□月□□日
医生建议：
□合理膳食、均衡营养、低盐控油、戒烟限酒、适量规律运动、保持健康体重、保证充足睡眠、保持良好心态
□高血压患者请遵医嘱合理使用降压药物□高血脂患者请遵医嘱合理使用降脂药物
□糖尿病患者请遵医嘱合理使用降糖药物□心脏病患者请遵医嘱合理使用药物
其他建议：_______________。
患者随访记录表之欧阳与创编
11视物不清
12言语晦气
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
是否呈现术前症状
1是2否□
是否呈现术前症状
1是2否□
是否呈现术前症状
1是2否□
是否呈现术前症状
1是2否□
水平1轻2中3重
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmHg）
／
／
／
／
体重（kg)
心率(次/分)
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
是否呈现术前症状
1是2否□
是否呈现术前症状
1是2否□
水平1轻2中3重
4比术前更严重□
水平1轻2中3重
4比术前更严重□
水平1轻2中3重
4比术前更严重□
水平1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
病人回访登记表
..xx县人民医院病人回访登记表科室：日期：..xx县人民医院出院病人回访制度根据“二甲”评审标准4.5.5.1规定，为了构建和谐医患关系，加强行风建设，促进医院各项工作顺利开展，结合我院实际情况，特制订住院病人回访制度，如下：1、回访工作由回访办与临床科室共同承担。
2、对所有出院病人由主管医生、责任护士实行定时电话回访，科主任、护士长督促、检查。
3、回访办回访病人数占全院出院病人数的70%以上；临床科室回访病人数占本科室出院病人数的40%以上（医师占60%，护理占40%）。
4、回访方式主要有电话回访和上门回访等。
5、回访内容包括：患者及家属对住院期间医护人员的服务态度、诊疗技术水平、医德医风、出院指导（服药指导、营养指导、康复训练指导、复诊指导、生活工作中注意事项指导）等的满意程度。
患者及家属对医院其他方面的意见及建议。
6、一般病人出院15至30天内由管床医生负责进行电话回访，特殊病人上门回访。
7、回访前应了解对方出院时的病情、治疗情况，回访的内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况及健康指导、政策宣传、定期复查提醒等。
8、回访人员必须做到热情、礼貌、不与病人发生争执。
回访时对病人的提问应耐心听取，慎重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查等方法。
9、对电话投诉应及时调查核实情况，在7天内给予回复。
对于患者提出的意见、建议、投诉等情况，回访科室及时向医院汇报，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的，对责任科室或个人给予处理，并制定针对性的整改措施加以落实。
10、做好回访工作汇总登记。
对满意度调查为“差”的患者，要填写“泗水县人民医院病人回访处置反馈表”。
11、医务科对全院病人回访工作检查、督导。
对病人满意率连续6各月排名后2位的科室不得评选年度先进科室；所在科室主任、护士长不得评选年度先进个人，并给予全院通报批评。
患者随访记录表_表格类模板_表格模板_实用文档
1是 2 否 □ □
1是 2 否 □ □
是否出现术前症状
是否出现术前症状
1是 2 否
□ 1是 2 否
□
程度 1 轻 2 中 3 重
程度 1 轻 2 中 3 重
4 比术前更严重
□ 4 比术前更严重
□
是否后续治疗
是否后续治疗
1是 2 否
□ 1是 2 否
□
1 手术切除 □ 2 全身化疗 □ 3 外院介入 □ 4 免疫治疗 □ 5 中医药治疗 □ 其它
1是 2 否 □
1是 2 否 □
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□/
/□/□/□
□/□/□
/□/□/□
□/□/□
是否出现术前症状
是否出现术前症状
是否出现术前症状
是否出现术前症状
1是 2 否
□ 1是 2 否
□ 1是 2 否
□ 1是 2 否
□
程度 1 轻 2 中 3 重
式
指
心理调整
□ 1 良好 2 一般 3 差
1 良好 2 一般 3 差
□ 1 良好 2 一般 3 差 □
1 良好 2 一般 3 □
差
导
服药情况
□ 1 完全 2 部分 3 停
1 完全 2 部分 3 停
□ 1 完全 2 部分 3 停
□
1 完全 2 部分 3 停
□
是否复查
□ □ 1 按时 2 偶尔 3 无
1 按时 2 偶尔 3 无
1 手术切除 □ 2 全身化疗 □ 3 外院介入 □ 4 免疫治疗 □ 5 中医药治疗 □ 其它
1是 2 否 □ □
是否出现术前症状
戒烟门诊随访表
戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗？⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
患者随访登记表格模板(可修改)
患者随访登记表
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的医疗服务。
为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。
请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。
请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。
如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。
我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。
再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。
心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire.SAQ）
病人健康状况问卷
广泛性焦虑量表。
患者随访服务记录表
民航社区卫生服务中心慢性病患者随访服务记录表慢病类型：高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□肿瘤□ COPD□其他疾病( )填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。