糖尿病病患者随访记录表
糖尿病随访记录单填写注意事项
2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
血糖值，血糖值小于7.0 说明控制良好。
建议戒烟建议运动3～5 次/周，30 分钟/次，建议休息的病人每天吃主食\(米,面,玉米,小米,荞麦等\)250-300 克;轻体力劳动者每天350-400 克;重体力劳动者每天450-550 克.□/□/□/□/□/□/□/□
每年提供至少 4 次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访
其他
/ / 1 未触及2 触及□ <18.50 低体重（营养不足），18.5-24 正常范围，24-28 超重，28 以上肥胖足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆
生活方式指导
日吸烟量日饮酒量运动
主食（克/天）心理调整遵医行为空腹血糖值
mmol/L
辅助检查
服药依从性药物不良反应低血糖反应
1 规律
2 间断
3 不服药□ 1无2有1 无2 偶尔3 频繁1 控制满意2 控制不满意3 不良反应
4 并发症血糖<2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常。
2型糖尿病患者随访服务记录表
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
2型糖尿病患者随访服务记录表
3 不良反应 4 并发症 □
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
1 门诊2 家庭3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
1 门诊2 家庭3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
体 重（kg）
/
/
/
/
体 体质指数（kg/m2）
/
/
/
/
征 足背动脉搏动
1 触及正常
□ 1 触及正常
□ 1 触及正常
□ 1 触及正常
□
2 减弱（双侧 左侧 右侧） 2 减弱（双侧 左侧 右侧） 2 减弱（双侧 左侧 右侧） 2 减弱（双侧 左侧 右侧）
附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓 名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1 无症状 2 多饮 3 多食 症 4 多尿 5 视力模糊 状 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下降
血 压（mmHg）
1 门诊2 家庭3 电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
1 门诊2 家庭3 电话□
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3 用法用量
况 胰岛素
转
原因
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病病患者随访记录表
糖尿病患者年次随访记录表
姓名：
随访方式：□门诊□家庭□电话
随访日期：年月日
症状：□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿□体重明显下降□其他
体征：
身高(cm)：
体重(kg)：
体质指数：
足背动脉搏动：□未触及□触及
日吸烟量（支）：
日饮酒量（两）：
血压(mmHg)：/
其他：
实验室检查：
检查项目检查结果检查日期
空腹血糖值 mmol/L 年月日
餐后血糖值 mmol/L 年月日
糖化血红蛋白%
其他检查
辅助检查
治疗情况：
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
药物名称用法用量每日次，每次mg 用药情况
此次随访分类：□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
低血糖反应：□无□偶尔□频繁
遵医行为：□规律□间断□不服药
药物不良反应：□良好□一般□差
生活方式指导：主食（克/天）次/周分钟/次；次/周分钟/次
心理调整：□良好□一般□差
转诊：□无□有原因：
机构及科别：
下次随访日期：年月日。
2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ -□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻痹8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其他日抽烟量生日喝酒量活运动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空肚血糖值辅助检其余检查 *查服药允从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药物名称 2药用法用量1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/ □/ □/□/ □/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及 2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次////1优秀 2一般 3差□1优秀2一般 3差□1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1规律 2 中断 3 不服药□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1无2有时3屡次□1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg情况药物名称 3用法用量胰岛素每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ -□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻痹8下肢浮肿9体重明显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其他日抽烟量生日喝酒量活运动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空肚血糖值辅助检其余检查 *查1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□□/□/ □/ □/□/ □/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及 2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次////1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀2一般 3差□ 1优秀 2一般 3差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日服药允从性1规律 2中断3不服药□1规律 2中断 3不服药□1规律 2中断 3不服药□1规律 2中断 3不服药□药物不良反响 1 无 2有□ 1 无 2有□ 1 无 2有□ 1 无 2有□低血糖反响 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□ 1 无 2有时 3 屡次□此次随访分类1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意 1 控制满意 2控制不满意3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□ 3 不良反响 4并发症□药物名称 1用用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 药物名称 2药用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg 情药物名称 3用法用量每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg况胰岛素种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名。
糖尿病患者随访记录表
姓名：
随 访 方 式 1 门 诊 2 家 庭 3 电 话
尿
月 日
病
住址：
辅 助 检 查 其 他 检 查 糖 化 血 红 蛋 白 服 药 依 从 性 1 规 律 2 间 断 3 不 服 药
患
者
随
访
记
录
编号：
性别：（男、女）
出生日期：
年
联系方式：
低 不 血 良 糖 反 反 应 应 1 1 有 无 2 偶 尔 3 2 频 繁 无 随 访 分 类 1：控 制满意 2：不 满意 3：不 良反应 4：并 发症
遵医 行为 1 良好 2 一般 3差
空 腹 血 糖
餐 后 2 小 时 血 糖
剂 现用药物 剂 量 ㎎ 方法 1qd 2bid 3tid 现用药物 方法 1qd 2bid 3tid 现用药物
剂 方法 1qd 2bid 3tid
胰 岛 素
量
量
%
㎎
㎎
原 因 / 机 构 及 科 别
医 生 签 字 / 下 次 随 访 时 间
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
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备Hale Waihona Puke 注□ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□ □ □□□
糖尿病随访服务记录表(规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
糖尿病患者随访服务记录表
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量/支/支Fra bibliotek/支/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
转 诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
月日
月日
月日
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
1无2有口
1无2有口
1无2有口
低血糖反应
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
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（年次随访）
姓名
随访话
症状
□无症状□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手足麻木□下肢浮肿
□体重明显下降□其他
体征
血压（mmHg)
/
体重（kg)
/
身高(cm）
体质指数
足背动脉搏动
□未触及□触及
其他
生活方式指导
日吸烟量（支）
/
日饮酒量（两）
/
运动
次/周分钟/次；次/周分钟/次
药物名称：用法用量：每日次，每次mg
药物名称：用法用量：每日次，每次mg
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期
年月日
随访医生签名
主食（克/天）
心理调整
□良好□一般□差
遵医行为
□良好□一般□差
辅助检查
空腹血糖值
mmol/L
餐后血糖值
mmol/L
其他检查
糖化血红蛋白%
检查日期
年月日
服药依从性
□规律□间断□不服药
药物不应反应
□无□有
低血糖反应
□无□偶尔□频繁
此次随访分类
□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
用药情况
药物名称：用法用量：每日次，每次mg