患者随访记录表
患者随访评估记录表
随访日期
药师
原因分析
用药建议
节约总量
节约金额 (元)
节约总金额合计（元) 评估药师签名:
备注:精简类型在以下类型中选项相应的序号: 1、同-种药物重复使周(包括成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该 成分的复方制剂合用) 2药理作用相同的药物重复使用 3，某种药品剂量过大4，某种药品疗程过长5，用药无指征。6联合用药无指征。7其 他可能导致患者损害或患者不再获益的用药。
姓名 当前诊断
随访内容 评估项目
患者随访评估记录表
患者基本信息
年龄
性别
身份证号
上次就诊
随访记录
患者
患者旧问题
药师用药建议执行及改善情况Fra bibliotek新问题
适应证 有效性 安全性 依从性 用药相关检查 生活方式 其他 下一次随访 评估计划
1 随访时间: 2.随访内容:
精简类型
药品名称及 规格
单价(元)
经济效益估算 原用法用量 (日剂量、疗程) 现用法用量 (日剂量、疗程)
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表
护士人员分级管理制度
一、管理目的
为合理安排及有效利用现有人力，充分调动护士人员的工作主动性和积极性,最大限度地发挥各位护士人员的个人潜能，提高工作效率，降低人力成本，实现医院的工作目标，使人与岗位、人与人、人与薪酬达到科学匹配，让护理人员结构达到优势互补，并进行全方位管理，从而大大提高群体工作效率，不断培养护理人才和保证临床护理质量。
二、管理要求
1.医院护理部对各级护理人员需实行分层次管理和培训，并根据实际情况制定不同层次的护士培训计划；
2.根据学历、职称、专业能力等多方面因素对护士进行综合评估和考核后，合理使用护理人力资源；
3.护理部考核机制：A.护理部考核护士长（半年/次）；B.护士长考核护士（季/次）；C.护士评价护士长（半年/次）的考核机制；D.在护士长聘用前,其他相关人员对护士长进行考核。
4.针对优质护理服务示范病房，分别设置责任护士、助理护士、护理员；
5.每年定期召集各层次护士召开座谈会，了解护士分层培训和运用情况并不断改进，使护士的分层培训和实际运用更规范；
6.每年制定专科护士培养计划，逐步规范护士的分层管理；
7.各科护士长的主要职责包括：进行业务指导、管理护理质量、协调职能科室、维护仪器，管理人力、财力资源等；
8.根据实际情况对薪酬分配进行调整，体现劳务绩效。
根据医院新的绩效工资分配制度执行具体分配方案。
患者随访记录表
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除□
2全身化疗□
3外院介入□
4免疫治疗□
5中医药治疗□
□
1按时2偶尔3无
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：手术日期编号2016-□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术式
1肝动脉栓塞
2下腔静脉滤器
3动静脉狭窄支架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流(内、外)
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化疗
11其它血管栓塞术
12其它腔道扩张成形术
□
□
□
□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
是否出现术前症状
1是2否□
运动
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
本院随访、回访、家访工作记录表
生活自理：□独立□协助□卧床
工作劳动：□正常□适当照顾□休息
⑥注意事项
□饮食□睡眠□服药□锻炼
□其他：
重大生活事件
□亲人去世□亲人患重大疾病□房屋装修，搬迁
□工作变动□结婚□离异□其他：
失访原因
□三次电话无人接听□电话号码错误□患者死亡□受访者拒绝
□其他：
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□满意□一般□不满意
③对医务人员的服务态度满意吗？
□满意□一般□不满意
④您的近期状况如何？
生活自理：□独立□协助□卧床
工作劳动：□正常□适当照顾□休息
⑤您的就医效果如何？
□痊愈□好转□无变化□转其他医院住院
□死亡□其他：
⑥您目前的用药情况？
□口服药物□肌肉注射□静脉注射□定期复查
□其他：
⑦您在住院期间，所在科室医务人员是否有私自收受现金、红包，向外介绍诊疗等不良行为？
患者住院\
门诊就诊期
间病情简介
二级回访记
录中患者不
满意的主要
问题简介
三级家访
主要内容
在院就诊期
间满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
二级回访
中满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
医院环境
满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
医院管理
满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
三级家访总结
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因：
□死亡，与本次伤病不相关，直接死因：
确定是否预约复查
□无需预约复查□需要预约填写具体预约复查时间：
出院患者随访记录表
下次随访时间
随访人员签名
贵定县中医院出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周□2周□3周□1个月□3个月□6个月□1年 □其他 随访方式：□电话 □短信 □电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
心理状态（好、可 疑抑郁、抑郁等） 及指导
病情（症状体征及 存在的问题）及功 能锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸 烟、运动、饮食、 用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差:
1良好2一般3差:
对我院意见和建议
地方病患者随访服务记录表
表2 地方病患者随访服务记录表姓名：编号□□□- -□□□□□填表说明：1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。
2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
3.药物不良反应：如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。
转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。
表3 年度地方病签约管理台账__________________县__________________乡（镇）填表人：填表日期：附件2地方病患者治疗管理办法根据《地方病防治专项三年攻坚行动方案（2018—2020年）》中关于“做好现症地方病病人确诊病例治疗和社区管理”的相关要求，对有治疗意愿且符合治疗条件的大骨节病、氟骨症和克山病患者进行救治，为保证患者治疗项目的顺利开展，制定本办法。
一、工作目标将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病管理，在尊重患者意愿的基础上，应治尽治，提高患者生存质量。
二、工作原则（一）统一管理，以省为主。
患者治疗项目工作实行以省（区、市）为主的统一管理。
省级卫生健康行政部门是辖区患者治疗项目工作第一责任主体，负责辖区内治疗项目工作的组织实施。
（二）定点救治，分级诊疗。
按照分级诊疗原则，各病区省要设立省、市、县三级患者救治协议定点医院。
（三）加强患者的社区管理。
将大骨节病、氟骨症和克山病患者纳入慢性病患者健康管理。
（四）药物治疗为主，手术治疗为辅，严格执行知情同意原则。
大骨节病和氟骨症主要采用缓解症状、改善关节功能的药物进行治疗。
对经过筛查且符合手术指征的患者，根据个人意愿开展手术治疗。
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3动静脉狭窄支
架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、
外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/
引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化
疗
11其它血管栓 塞术
12其它腔道扩
张成形术
□
□
□
□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
Z差
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
1完全2部分3停
□
检 查
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
冠心病患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
症
状
1无症状
2心慌
3胸口闷痛
4心绞痛
5呼吸困难
6心悸胸闷
7喘憋
8不能平卧
9下肢水肿
□/□/□/□/□
/□/□/□
□/□/□/□/□
/□/□/□
□/□/□/□/□/
4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入 口4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入口
4免疫治疗 口5中医药治疗 口
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生 活 方 式 指
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
是否后续治疗
1是2否□
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入 口4免疫治疗 口5中医药治疗 口
1手术切除 口2全身化疗 口3外院介入口
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
定位：上肢 口
下肢 口
半侧肢体口
其它
其它
其它
其它
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率（次/分）
其他
生 活 方 式 指
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
下次随访日期
随访医生签名
外周介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
年 月日
年 月日
年 月日
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
术
式
1肝动脉栓塞
□
血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
CT
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访医生签名
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□/□/□/□/□
/□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
□/□/□/□/□
/□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
随访方式
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
1门诊2家庭3电话口
是否较术前改善
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
状
1无症2耳鸣
3头晕4头痛
5右侧肢体无力
6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍
8左侧感觉障碍
9吞咽困难
10共济失调
11视物不清
12言语不利
13记忆力下降
14小便失禁
15口角歪斜