常见疾病随访服务表_随访表

慢阻肺随访指导记录手册

扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________性别：____ 年龄：____住址：______市______县（市、区）___________乡___________村电话：______________四川省疾控中心随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。

表格中有序号的选项在“□”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“□”画“√”。

2.编号填写：为身份证号后6位数。

3.确诊信息表只在进行第一次患者管理时询问、填写，后续随访不再填写。

4.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。

咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。

中度：介于轻度与重度之间。

重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。

中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。

多痰：昼夜咯痰量＞50ml。

5.肺功能：为一年一次全面健康体检，其中一次肺功能检查建议在秋季进行，记录最近一次检查结果。

本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。

无条件检查勾选对应选项。

6.询问患者日常生活情况，包括吸烟、日常生活是否烧柴、呼吸锻炼情况。

日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。

呼吸锻炼为多选，根据随访选择。

其中呼吸锻炼参见省级下发“认识与防治慢阻肺”图册。

7.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。

服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。

不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。

（1）β2受体激动剂+吸入激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。

随访记录表

随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。

以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。

出院病人随访登记本模板

出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。

本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。

正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。

出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。

同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。

希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。

参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。

为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。

本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。

正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。

常见疾病随访服务表_随访表

高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表
肢体残疾人健康管理随访服务记录表
听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表
智力残疾人健康管理随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
视力残疾人健康管理随访服务记录表
老年人健康管理随访表
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者
济南铁路疾病预防控制中心吕艳朋整理QQ:315678525。

慢阻肺随访指导记录手册

扶贫项目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册姓名：_________性别：____ 年龄：____住址：______市______县（市、区）___________乡___________村电话：______________四川省疾控中心随访表说明：1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。

表格中有序号的选项在“□”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“□”画“√”。

2.编号填写：为身份证号后6位数。

3.确诊信息表只在进行第一次患者管理时询问、填写，后续随访不再填写。

4.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。

咳嗽程度说明：轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。

中度：介于轻度与重度之间。

重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

咳痰量说明：少痰：昼夜咯痰量＜10ml。

中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。

多痰：昼夜咯痰量＞50ml。

5.肺功能：为一年一次全面健康体检，其中一次肺功能检查建议在秋季进行，记录最近一次检查结果。

本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。

无条件检查勾选对应选项。

6.询问患者日常生活情况，包括吸烟、日常生活是否烧柴、呼吸锻炼情况。

日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。

呼吸锻炼为多选，根据随访选择。

其中呼吸锻炼参见省级下发“认识与防治慢阻肺”图册。

7.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。

服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类说明：不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。

不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。

（1）β2受体激动剂+吸入激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。

膀胱癌随访表

中国膀胱癌联盟项目（2013001）中国膀胱癌现况调查病例数据表研究者姓名：联系电话：中国膀胱癌联盟病例数据表填写说明1.本《病例数据表》共包括9个数据表（表1.患者基本信息表、表2.膀胱癌治疗数据表【2.1电切数据表、2.2膀胱全切数据表、2.3膀胱部分切数据表、2.4保守治疗数据表】、表3.电话/门诊随访数据表【3.1 本院末次手术为电切随访资料表、3.2本院末次手术为全膀胱随访资料表、3.3本院末次手术为部分切随访资料表、3.4 本院保守治疗随访资料表】）。

2.在统一编号并填写完附件一（《患者个人信息表》）后，所有患者均需收集本数据表中的“表1.患者基本信息表”，之后根据患者治疗情况分为手术治疗（电切术、膀胱全切术及膀胱部分切术）及保守治疗分别填写对应的数据表。

对多次手术的患者，分别填写每次治疗对应的数据表，保持病例编号不变。

随访数据表的内容根据患者在本院最后一次住院的治疗方式随访内容确定。

3.病例数据表对应的病理结果必须填写。

在“□”中填入选项的序号。

如果数据无法获得，请在相应“□”上填写“NA（Not Available）”。

4.不要改变数据表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录在空白附页中。

5.填入该数据表中的数据必须真实可靠。

6.病例数据收集完成后，上传到联盟建立的“中国膀胱癌数据库”。

现况调查研究相关信息项目发起组织：中国膀胱癌联盟项目名称：中国膀胱癌现况调查研究目的：调查中国膀胱癌诊治现况，建立中国膀胱癌患者数据库项目承担单位：中山大学孙逸仙纪念医院项目负责人：黄健教授项目联系人：李锴文联络方式：************，159****9221，********************研究设计：多中心、现况调查研究人群：2007年1月份至2012年12月份，于所有中国膀胱癌联盟的成员单位病理确诊为膀胱癌的住院患者。

表1 患者基本情况表（只记录本院首次因膀胱癌入院治疗的信息）一、基本信息二、既往史表2膀胱癌治疗数据表表2.1 电切（TUR）数据表三、电切治疗史（本院首次治疗算第一次，以此类推）研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□日表2.2 膀胱全切数据表四、术前相关检查（结合术前TURBT、膀胱镜及影像学等检查）51. 术前膀胱肿瘤临床分期：T N M五、术前新辅助治疗六、围手术期资料七、术后病理资料70. 膀胱肿瘤最终病理分期：T N M八、术后辅助治疗研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□日表2.3部分切数据表九、术前检查结果（结合术前TURBT、膀胱镜及影像学等检查）85. 术前膀胱肿瘤临床分期：cT N M十、术前新辅助治疗十一、围手术期资料十二、术后病理资料103. 膀胱肿瘤最终病理分期：T N M 十三、术后辅助治疗研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□日表2.4保守治疗数据表十四、检查结果（结合膀胱镜及影像学等检查）122.膀胱肿瘤临床分期：cT N M 十五、保守治疗表3 电话/门诊随访数据表（本院末次膀胱癌手术治疗至随访时情况）表3.1 本院末次手术为电切随访资料表十六、电切随访资料研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□日表3.2 本院末次手术为全膀胱随访资料表十七、全膀胱随访资料研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□日表3.3 本院末次手术为部分切随访资料表十八、部分切随访资料研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□表3.4 本院保守治疗随访资料表十九、保守治疗随访资料研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□附录一：TURBT术后复发情况（多次复发请重复打印填写）研究签名: 日期：20□□年□□月□□日审核者签名: 日期：20□□年□□月□□日附录二并发症类型系统分类如“伤口、呼吸系统等”，疾病名称如“蜂窝组织炎等”。

高血压患者随访管理

高血压患者随访管理高血压是一种常见的慢性疾病，它需要长期管理和治疗。

对于高血压患者来说，定期随访管理是非常重要的。

本文将介绍高血压患者随访管理的意义、方法、流程和注意事项。

一、高血压患者随访管理的意义1、监测血压变化：通过定期随访，可以监测患者的血压变化，及时发现血压升高或波动，以便采取相应的措施。

2、调整治疗方案：根据患者的血压变化和身体状况，可以及时调整治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。

3、提高患者依从性：通过随访管理，可以与患者建立良好的沟通关系，提高患者对治疗的依从性。

4、预防并发症：通过控制血压和其他危险因素，可以预防高血压并发症的发生。

二、高血压患者随访管理的方法1、定期随访：医生可以通过、短信、邮件等方式定期随访患者，了解患者的血压情况和其他身体状况。

2、测量血压：医生可以指导患者在家中自行测量血压，并记录血压值。

在随访时，医生可以根据患者的血压值进行评估和治疗。

3、药物治疗：医生可以根据患者的病情和需要，制定合理的药物治疗方案。

在随访时，医生可以了解患者的用药情况，并根据需要进行调整。

4、非药物治疗：医生可以指导患者进行非药物治疗，如饮食控制、适量运动、戒烟限酒等。

在随访时，医生可以了解患者的非药物治疗情况，并根据需要进行调整。

三、高血压患者随访管理的流程1、建立随访档案：医生可以为每位高血压患者建立随访档案，包括患者的个人信息、病情、治疗方案等。

2、定期随访：医生可以定期进行、短信、邮件等方式的随访，了解患者的血压情况和其他身体状况。

3、测量血压：医生可以指导患者在家里自行测量血压，并记录血压值。

在随访时，医生可以根据患者的血压值进行评估和治疗。

4、调整治疗方案：根据患者的血压变化和身体状况，医生可以及时调整治疗方案，包括药物治疗和非药物治疗。

5、记录随访结果：医生应该将每次随访的结果记录在患者的随访档案中，以便以后参考和分析。

四、高血压患者随访管理的注意事项1、保持沟通：医生应该与患者保持良好的沟通关系，及时解答患者的问题和处理患者的问题。

心内科常见疾病随访工作计划

一、冠心病随访内容出院当天由经管医生预约患者一月后复诊,有手术者需预约冠心病介入手术医生,未手术者需预约住院主管得主诊医生,随访办按照主诊医师得随访预约登记,电话联系患者,提醒患者按时挂号复诊,并及时总结治疗、记录、归档。

随访内容包括心肌缺血恢复情况(酌情做运动平板试验与动态心电图)、心功能情况(酌情做ＮT－proBＮP)、药物得依从性及副作用(酌情做肝功能、CK)、危险因素控制情况、对比剂肾病者肾功能情况等,根据随访结果调整治疗方案、如系高危胸痛而住院期间未介入治疗者,需了解原因,着重介绍专科介入治疗建议并签字,并按需继续预约下一次复诊、第二次随访在出院三月由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。

随访内容与第一次随访相同,但必须做运动平板试验与动态心电图,有心脏收缩功能不全者必须查超声心动图与NT—pｒoBNP、有可能得话所有病人做室壁运动积分。

根据随访结果调整治疗方案。

若无心肌缺血客观证据,且植入金属裸支架者,可考虑停波立维治疗、植入其她种类支架者,继续原方案治疗、并按需继续预约下一次复诊。

随访办按照主诊医师得随访预约登记,电话联系患者,提醒患者按时挂号复诊,并及时总结治疗、记录、归档。

第三次随访在出院半年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成、随访内容与第一次随访相同;若第二次随访有心肌缺血客观证据,必须做运动平板试验与动态心电图,检验第二次调整治疗就是否有效。

检查结果仍有心肌缺血客观证据,收入院(或门诊)做冠脉造影复查,评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理;若无心肌缺血客观证据,且植入X－Vine或ＮANO支架者,可复查冠脉CTA或冠脉造影,支架无狭窄可考虑停波立维治疗。

植入其她种类支架者,继续原方案治疗。

如系高危胸痛住院未介入治疗,或仍有反复胸痛发作,仍需继续着重介绍专科介入治疗建议。

并按需继续预约下一次复诊。

随访办按照主诊医师得随访预约登记,电话联系患者,提醒患者按时挂号复诊,并及时总结治疗、记录、归档、第四次随访在出院一年由冠主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成、随访内容与第一次随访相同;若有心肌缺血客观证据,收入院(或门诊)做冠脉造影复查,评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理;若无心肌缺血客观证据,可复查冠脉CTA或冠脉造影,支架无狭窄可考虑停波立维治疗。