慢性病患者随访服务记录表2
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
基本公共卫生服务慢病管理
解决之道
随 访：因人而异、因地制宜
①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。
多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格
解决之道
干预与指导
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果 以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
慢性病患者管理
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容 – 高血压/糖尿病筛查---管理率 – 每年4次随访---规范管理率、控制率 – 每年1次全面健康检查---控制率
慢性病患者管理
考核指标 – 高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖 尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100 ％。 – 高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患 者人数×100％ – 管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达 标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。
慢性病患者随访服务记录表2
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
$
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
@
1规律2间断3不服药
药物不良反应
下次随访日期
随访医生签名
（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）
轻/中/重 ／轻/中/重
】
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
（
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查空Biblioteka 血糖值*mmol/Lmmol/L
-
mmol/L
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
【
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
用
药
情
|
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
￥
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
、
用法用量
每日 次
每次 mg
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
转诊
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
室检
查
血常规
其检查
用药
情况
药物名称l
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称3
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口
1规律2间断3不服药 口
慢性病患者随访表1
1无 2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
>
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
%
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
随访医生签名
患者签字
每日 次
每次 mg
药物名称2
&
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
—
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
；
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
{
其他药物
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
|
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
转
诊
原 因
^
机构及科别
下次随访日期
（
随访医生签名
患者签字
，
2型糖尿病患者随访服务记录表（编号□□-□□□□）
姓名： 性别： 身份证号码： 住址：村组 身高：cm
随访日期
}
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
慢性病管理质量控制记录表
慢性病管理质量控制记录表
慢性病管理质量控制记录表
1、介绍
本文档旨在记录慢性病管理质量控制的相关信息，以确保慢
性病患者得到高质量的医疗服务。
该记录表包括以下章节：
2、患者信息
在这一章节中，记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
3、病史记录
在这一章节中，详细记录患者的病史信息，包括既往病史、
家族病史、过敏史等。
4、检查结果
在这一章节中，记录患者的各项检查结果，包括血压、血糖、血脂等指标的检测结果。
5、用药记录
在这一章节中，记录患者的用药情况，包括药物名称、用药
剂量、用药频率等。
6、随访记录
在这一章节中，记录患者的随访情况，包括随访时间、随访内容、患者的反馈等。
7、并发症记录
在这一章节中，记录患者是否出现并发症，以及并发症的类型和程度。
8、质量控制措施
在这一章节中，记录慢性病管理中所采取的质量控制措施，包括培训医务人员、制定规范操作流程等。
附件：
1、患者信息表格
2、病史记录表格
3、检查结果记录表格
4、用药记录表格
5、随访记录表格
6、并发症记录表格
7、质量控制措施文件
法律名词及注释：
1、慢性病：指疾病持续存在或反复发作，病程较长的疾病。
2、质量控制：通过一系列措施和规范，对医疗过程和结果进行监测和改进，以提供高质量的医疗服务。
3、病史：指患者的疾病发展过程、症状、体征、检查结果等相关信息的记录。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表
慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□1门诊2家庭3视频4电话□症状1.呼吸困难2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征口唇紫绀外周水肿呼吸频率心率体质指数其他合并症1.心血管疾病2.骨质疏松3.焦虑抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导日吸烟量（支）运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□疫苗免疫史是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗是否接种以下疫苗：□无□有，请勾选：□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□新冠病毒疫苗辅助检查SpO2肺通气功能（若FEV1FVCFEV1/FVC未做可不填）FEV1占预计值百分比服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□用药情况药物名称1用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他药物用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次其他治疗家庭氧疗每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L每日小时，氧流量L 副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有无创呼吸机使用每日小时每日小时每日小时每日小时副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有副作用1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明：1．本表为慢阻肺病患者在接受随访服务时由医生填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
主食（克/天）*
/
/
/
/
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
高血压□ 糖尿病□
1规律2间断3不服药
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 mg
慢性病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降10头痛头晕 11恶心呕吐12眼花耳鸣 13呼吸困难14心悸胸闷 15鼻衄出血不止
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值*
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
心 率
足背动脉搏动*
1 未触及2 触及 □
1未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
1 未触及2 触及 □
其 他
1无 2有 □
1无 2有 □
低血糖反应*
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症
高血压□ 糖尿病□
1控制满意2控制不满意
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转
诊
原 因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）