承包商HSE表现评价表
承包商作业期间的HSE 表现评价表
本表格的目的是为承包商的 HSE 业绩评估提供一个指南。
适用于长期服务的承包商或者 也适用于作业过程中以及作业结束后的 HSE 业绩评估。
使用承包商的单位要负责承包商的
HSE 表现评估。
针对以项目为基础的承包商， 项目结
束之后应该立即对其 HSE 业绩进行评估；对长期服务的承包商， 应该每季度作一次 HSE 业绩 评估。
项目名称： 工业建筑工程施工 时间段：（从）_2012年_ 月 日_（至）_2012年 月 日 承包商单位名称：山东海化建筑建材有限公司
以项目为基础的短期承包商,
评价负责人: 评价时间：2012年 月 日
5分：班前会内容全面（包括作业内容、步骤、分工、风险、 控
制措施和应急等）；清楚并能突出重点；全员参与; 双向
沟通
5分：被评价时间段现场抽查和谈话发现所有人员清楚相关 作业
风险，所有风险控制措施落实到位
4分：被评价时间段现场抽查和谈话发现有极个别人员不清 楚相
关风险，或有极个别控制措施未落实到位
3分：被评价时间段现场抽查和谈话发现有少数人员不清楚 相关
风险，或有少数风险控制措施未落实到位
2分：被评价时间段现场抽查和谈话发现有部分人员不清楚 相关
风险，或有部分风险控制措施未落实到位
1分：被评价时间段现场抽查和谈话发现有一半以上人员不 清楚
相关风险，或有关键控制措施未落实到位
5分：被评价时间段现场抽查发现现场始终保持干净整洁； 工
具、设备和材料摆放整齐有序；危险区域被隔离和 /或设置警示；气瓶等被可靠固定；保持安全通道畅 通；孔洞
采取了防坠落措施；地面没有油污
4分：被评价时间段现场抽查发现极个别情况下不能完全满 足以
上要求
3分：被评价时间段现场抽查发现少数几次不能完全满足以 上要
求
2分：被评价时间段现场抽查多次发现不能完全满足以上要 求 1分：被评价时间段现场抽查几乎每次发现不能完全满足以 上要
求
5分：被评价时间段现场抽查发现所有人员在作业期间工衣 穿戴
整齐；戴安全眼镜；安全帽系好帽带；高噪音区 使用听力保护装置； 登高作业正确使用安全带；打磨 等作业正确使用面罩；使用适当的手部保护等
4分：被评价时间段现场抽查发现极个别情况下不能完全满 足以
上要求
3分：被评价时间段现场抽查发现少数几次不能完全满足以 上要
求
2分：被评价时间段现场抽查多次发现不能完全满足以上要 求 1分：被评价时间段现场抽查几乎每次发现不能完全满足以 上要
求
3.承包商作业人 员是否能够在班 前会上充分有效 地沟通相关的作 业信息？
4分：以上4点中的1点不能完全满足要求 3分：以上4点中的2点不能完全满足要求 2分：以上4点中的3点不能完全满足要求 1分：被评价时间段发现有不召开班前会的现象
班前会内容 不全面，个别 风险控制措 施不到位。
4.承包商作业人 员是否能够充分 理解作业许可和 作业安全分析中 所列的风险并能 严格执行其中的 控制要求？
现场抽查部 分作业人员 不清楚相关 风险。
5.承包商作业人 员能否在作业中 及作业后保持作 业场地干净、整 洁、有序？
被评价时间 段现场抽查 发现现场个 别氧气瓶、乙 炔瓶混装，部 分和安全要 求。
6.承包商作业人 员作业期间能否 穿戴好个人保护 用品？
有个别人员 安全防护措 施不到位。
5分：能积极主动地组织隐患排查，及时、彻底的整改自查 或甲
方提出的安全隐患
4分：不主动地组织隐患排查，但能及时、彻底的整改自查 或甲
方提出的安全隐患。
3分：主动地组织隐患排查，但不及时、彻底的整改自查或 甲方
提出的安全隐患
2分：不主动地组织隐患排查，自查或甲方提出的安全隐患 整改
不力
1分：不主动地组织隐患排查，也不整改自查或甲方提出的 安全
隐患。
5分：被评价时间段现场抽查发现所有人员都能按照工具设 备特
有的用途使用工具设备； 使用工具设备时的方法
正确得当
4分：被评价时间段现场抽查发现极个别作业人员使用不当 的工
具设备或者对工具设备的使用方法不当
3分：被评价时间段现场抽查少数几次发现有人使用不当的 工具
设备或者对工具设备的使用方法不当
2分：被评价时间段现场抽查多次发现有人使用不当的工具 设备
或者对工具设备的使用方法不当
1分：被评价时间段现场抽查几乎每次发现有人使用不当的 工具
设备或者对工具设备的使用方法不当
5分：被评价时间段所有人员都能够积极参与现场风险评估、 安
全会议和应急演习； 所有人员都进行了安全行为观 察或提交了隐患报告
4分：被评价时间段极个别人未参与现场风险评估、安全会 议、
应急演习、安全行为观察或隐患报告
3分：被评价时间段少数人未参与现场风险评估、 安全会
议、
应急演习、安全行为观察或隐患报告
2分：被评价时间段多人未参与现场风险评估、安全会议、 应急
演习、安全行为观察或隐患报告
1分：被评价时间段 50%X 上人未参与现场风险评估、安全 会
议、应急演习、安全行为观察或隐患报告
5分：非常满意
1分：非常不满意能积极主动 地组织隐患 排查，及时、 彻底的整改 自查或甲方 提出的安全 隐患。
7.承包商作业人 员作业期间的隐 患排查和整改？
现场抽查未 发现作业人 员违章使用 工具设备；使 用工具设备 时的方法正 确得当。
&承包商作业人 员能否正确使用 工具设备？
被评价时间 段所有人员 都能够积极 参与现场风 险评估、安全 会议和应急 演习；所有人 员都进行了 安全行为观 察或提交了 隐患报告.
9.承包商作业人 员能否积极参与 现场的安全管理 活动？
10.对该承包商 作业团队的素 质、态度、能力、 守规和工作质量 等的满意程度
4分：满意
3分：一般 2分：不满意 管理规范，服 从管理，及时 消除隐患，能 够及时与业 主沟通。
成员评价意见
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项目承包商HSE安全考核表(自创经典版)要点
基坑开挖 模板工程
文明施工
84 挖断地下电缆或给排水等其他管线、地下掩蔽设施、物件 85 基础施工无支护方案或未经上级审批 86 积土、料具堆放距槽边距离不足 5 87 未按规范设置安全出口或逃生通道 88 未按规范放坡或未进行有效支护 89 临边未采取防护和警示标志 90 基坑未设置排水措施 91 模板工程无施工方案或施工方案未经审批 92 支撑系统不符合设计要求 93 支撑模板的立柱材料不符合要求 94 立柱底部无垫板或用砖垫高 95 不按规定设置纵横向支撑或立柱间距不符合规定 5 96 模板上施工荷载超过规定或模板上堆料不均匀 97 各种模板存放不整齐、过高等 98 拆除区域未设置警戒线且无监护人或支拆模板有未拆除的悬空模板 99 模板拆除前未经拆模申请批准或模板工程无验收手续 100 在模板上运输混凝土无走道垫板或走道垫板不稳不牢 101 未建立文明施工管理制度（包括住宿管理制度） 102 文明施工责任人、区域划分、职责划分不明确 103 施工现场入口未设置“七牌二图” 104 施工场地未按要求进行封闭 105 工器具、设备、材料未按指定位置摆放或乱堆乱放 106 土方堆放不规整 107 建筑垃圾未及时清理出场、道路未及时打扫干净 108 未按政府规定随意倾倒垃圾 109 砼和砂浆拌和地未按规定设置隔离墙 5 110 随地倾倒、拌合砼和砂浆 111 随地丢弃施工余料和废料 112 场地无排水措施或措施不全、临时道路无防尘措施 113 未按规定设置文明施工标语牌 114 随意倾倒废油等液体废料、化学品包装物等
24 动火、进入受限空间、登高等作业未执行一点一票或作业票不在现场
25 使用损坏或不符合标准要求的工器具
26 垂直作业上下无隔离防护措施
27 “四口”、“五临边”防护不符合要求
承包商月度HSE考核表
7)安全围栏：重要通道、贵重设备保护、危险区域必须装设。
8)安全通道：有物体坠落也许旳作业场合：重要为施工电源旳一级盘和二级盘，二级盘内装有电源插座。
10)配电箱：施工电源三级盘，内置插座、开关等，布置在电动工具集中地点及电动机械处，设有专人管理。
10)夏季临设内有防暑降温和防蚊蝇措施。
11)办公区、生活区环境整洁、美观，并有绿化措施。
12)施工现场与作业场合严禁吸烟(可设立吸烟室)并设明显禁烟标志。
13)现场排水沟道、涵管完整、畅通、无堵塞。
14)液化气罐应放在阴凉、干燥、不倒不掉、远离热源、电击、无腐蚀旳地方。
15)垃圾、废弃物定点、分类堆放并及时解决，运至本地主管部门批准旳解决点
2)现场应无嬉戏、打闹、打牌、酗酒、斗殴等不良现象。
5
3.2
设备、工机具、材料管理
1)设备开箱在指定地点进行，废料垃圾及时清理运走。
2)现场领用旳材料码放整洁，无乱堆、乱摊，堵塞通道现象。
3)严格控制领用设备材料，当天领当天用完，特殊状况在作业场合寄存不得超过48小时。危化品管理符合MSDS规定。
4)脚手架材料在现场按指定标示旳地点码放整洁，如脚手杆、跳板整洁码放并固定牢固，扣件集中寄存，无随处丢弃现象。
2)临时设施与否按现场平面布置图设立。
3)施工用电及公用工程系统布置合理，安全可靠。
4)活动房屋有生产（制造）许可证、产品合格证。
5)办公区域、生活区域、施工作业区保持一定旳安全距离。
6)办公室、工具间布置整洁、整洁、规范，符合安全规程规定。
7)门窗、玻璃、地面、走廊、桌面旳表面干净、整洁。
8)桌、椅、资料、图纸、文档摆放整洁。
承包商施工现场安全检查表格(53页)
承包商施工现场安全管理检查表格A.承包商施工现场检查记录B.承包商HSE表现评价记录日C.供应商HSE资格预审记录D.采购物资HSE风险评价表E.合格供应商名录F.供应商HSE表现评价表G.技术交底记录H.大件、非常规运输作业票注：1、批准人必须是交通安全办公室负责人，监护人为分公司安全人员。
2、此证有效期为一次运输过程。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
I.脚手架搭设作业票注：1、批准人必须是施工单位负责人，监护人为施工单位安全人员。
2、此证有效期为一次脚手架搭设过程。
3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由安全人员保存。
J.消防器材登记表K.消防设施一览表设施、消防喷淋、水幕、汽幕等消防设施情况L.设备修理验收单M.设备运转记录编号：HSE114-B02N.设备维修（保养）记录O.设备检查记录单位：项目：日期：检查人员：审核人：编号：HSE114-B042、此表由车间、队安全人员作为施工安全基础资料保存。
P.设备分布台帐单位名称：编号：Q.设备事故台帐R.HSE标识发放回收记录S.劳动防护用品发放卡片T.职工健康档案U.职工职业病档案编号：HSE117-B02Z.应急预案演练记录AA.HSE检查记录BB.HSE事故台帐CC.不符合报告DD.年度内部审核计划EE.内部审核计划FF.内部审核检查表GG.不符合项分布表HH.内部审核报告II.HSE会议签到表LL.放射性同位素出、入库单1、领用放射性同位素时，领用人需持检测中心经理或主管生产副经理所审批γ射线探伤作业申请表申领。
2、保管人、领用人、押运人和运输人共同对贮源容器进行检测，测量出、入库时源的活度已确认放射性同位素确实在源容器中贮存。
3、放射性同位素探伤机的运输要符合《放射性物质安全运输规定》，并由防止丢失、着火、交通事故的预案。
MM.文明施工检查记录NN.整改通知单日OO.个人防护用品申请表申请单位：编号：。
施工承包商HSE考核评分表
施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：常减压蒸馏、轻烃回收联合装置施工单位：中油六建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：蜡油加氢裂化装置施工单位：中油一建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：渣油加氢脱硫装置施工单位：中油一建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：双脱联合装置施工单位：大庆化建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：重油催化裂化装置施工单位：中油一建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：异构化装置施工单位：大庆建设考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word 文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE 考核评分表装置（单元）名称：加氢联合装置施工单位：吉林化建考核人： 所属单位：施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：空分装置及空压站施工单位：中油六建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：中间原料罐区施工单位：中油七建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：产品罐区施工单位：中油二建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：综合管理区施工单位：中建华腾考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：厂区外管施工单位：中油六建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工承包商HSE考核评分表装置（单元）名称：酸碱站及油气回收设施----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------施工单位：中油六建考核人：所属单位：----------------------------精品word文档值得下载值得拥有----------------------------------------------。
5个中国石化HSE绩效报表
废弃物
作业废液排放量（吨）
作业废液处理达标率（％）
废弃泥浆排放量（吨）
废弃泥浆妥善处理率（%）
环境费用
环境费用（百万元）
炼油
总产量
原油加工量（万吨）
温室气体
CO2排放量（万吨）
吨原油CO2排放量（千克/吨原油）
工业水
工业工业水取水量（万吨）
吨原油工业水取水量（吨/吨原油）
大气污染物
VOCs可挥发有机化合物排放量（吨）X
吨产品气体排放量（千克/吨产品）
SO2
NOx
VoCS派
废水
外排废水总量（万吨）
石油类排放量（吨）
COD排放总量（吨）
氨氮排放总量（吨）
外排废水达标率（%）
石油类排放量（千克/吨产品）
COD排放量（千克/吨产品）
氨氮排放量（千克/吨产品）
废弃物
危险废弃物产生总量（吨）
4级（Ioo千克~1吨）
合计
表
1-6月
ITI月
1-12月年累计
次数
次数
次数
重大及以上环境事件
较大环境事件
一般环境事件
其他环境事件
合计
表
油田
项目
指标
1-6月
1-11月
1T2月年累计
总产量
油气当量（万吨）
温室气体
Co2排放总量（万吨）
吨油气当量CO2排放量（千克/吨）
工业水
工业工业水取水量（万吨）
吨油气当量工业水取水量（吨/吨）
大气污染物
SCh排放量（吨）
NOX排放量（吨）
VOCs可挥发有机化合物排放量（吨）X
吨油气当量气体排放量（千克/吨）
供应商HSSE评分分项表
制定有针对 重大 HSE 隐患 的环境计划， 例如：泄漏、 废气排放、污 染预防和废物 管理
制定有全面的环 境计划，涵盖与 公司活动相关的 环境隐患。
C 列，以及 对所有可预 见的隐患进 行定期监 测，并应用 于所有操作
充分，整测 区测试液、 钣金车间磷 化液泄露没 有处理措 施，钣金车 间废水检测
C 0.02 6
1
理体系不包括 行风险评估的 括评估基于 患进行风险 划，新仓库已建 风险评估程 必要性，但没 任务和特定 评估的技 成使用，但未重
水平？
序。
有实现风险评 HSE 主体风险 术，并后续 新识别；钣金车
估的技术。
的技术。 跟进实施的 间安装了激光切
控制措施的 割机、环保设备
有效性。 后没有重新识别
2
HSSE 政策和战略目标
贵公司是否制定了 HSE 政策
a) 文件？如果有，请附上副
本。
b)
贵公司 HSE 的总体和最终责 任由谁承担?
HSE 政策文件
贵公司对在公司经营场所和 员工工作现场执行的 HSE 政 2.1 c) 策承担责任的最高级管理人 员是谁？请提供姓名和职 务。
d)
贵公司用哪些方法令员工重 视政策声明？请逐条列出。
了 HSE 政 策。
对 HSE 政策 做出了承 诺，针对 HSE 政策与
所有员工进 行了有效沟 通，在工作
HSE 管理政策文 件仅在 OA 上发 布，没有与所有 员工进行有效沟 通，并且在工作 场所不能见到
HSE 政策
场所可见
HSE 政策
A 0.05 0
2
没有经高级管 理层核准的书 面 HSE 战略目
建立有个人 的 HSE 能力 领导层的绩效评
承包商HSE总体评价结果(油田建设类)
承包商HSE总体评价结果（油田建设类）
承包商名称：项目名称：合同号：
序号
考 核 内 容
权重
得分
评 价 人
1
承包商日常工作表现评价
50
属地主管
2
承包商对技术规范、标准、制度执行情况
20
合同执行单位业务部门
3
项目HSE资金投入和落实情况
10
合同执行单位HSE部门
4
HSE计划书执行情况及HSE资料完整性
20
合同执行单位HSE部门
总得分
100
结论
属地主管:
签字: 日期: 年 月 日
评价
结果
属地管理单位:
签字: 日期: 年 月 日
合同执行单位相关业务部门:
签字: 日期: 年 月 日
合同执行单位HSE部门:
签字: 日期: 年 月 日
合同执行单位经营部门：
签字: 日期:ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年 月 日
说明：
1、此表作为财务结算的必须凭据；
承包商工作绩效评估表
C2
在工作前建立了充分的工作进度计划
3
C3
正确和及时的工作进度报告
2
C4
工期延误时及时地更新工作进度计划
2
D.
施工
20
D1
根据业主的计划建立了充分有效的工作安排（人员、时间、材料等）
5
D2
良好的工作团队和充足的人员配置
5
D3
正确和及时的工作进度报告
5
D4
快速地针对缺项问题进行整改
5
E.
管理
15
E1
承包商工作绩效评估表
评估者姓名:
评估者职位:
日期:
项目名称:
承包商名称：
项目经理:
现场经理:
安全经理:
合同的工作范围:
部分
项次
评分项目
最高值
得分
A.
HSE
30
A1
安全绩效满足要求
5
A2
定期的、充分的安全培训，培训结果良好
5
A3
对安全作业和设备、设施完好建立了管理流程和实施管理（个人防护用品、电气设备和工器具、高危作业等）
5
A4
有效的安全奖罚措施
2
A5
检查发现的问题整改配合度和整改及时性
5
A6
特种作业人员的合规情况良好（人员资质、证书有效性）
5
A7
积极配合公司安全管理活动
2
B.
质量控制
20
B1
工作质量满足要求
10
B2
建立了充分的质量控制体系
4
B3
对质量控制建立的衡量措施4 NhomakorabeaB4
良好的文档保管
2
承包商施工及检维修作业现场HSE检查表
□设备已排空、置换、吹扫。□办理专项作业许可证。□动火监督/监护人已到位。□个人防护装备齐全。
□设备已上锁挂签测试。□下水井，沟渠等已隔离。□消防设备准备妥当。□消防监护到位。□人员培训合格。
□动火区域已设置围栏和标识。□设备机具，检测仪器符合要求。□紧急疏散指示。□需要夜间照明和敬示灯具
□设备已上锁挂签测试。□下水井，沟渠等已隔离。□消防设备准备妥当。□消防监护到位。□人员培训合格。
□动火区域已设置围栏和标识。□设备机具，检测仪器符合要求。□紧急疏散指示。□需要夜间照明和敬示灯具
□气体检测合格。□工作敬示牌。□通讯工具。□火花防护罩。□急救设施。□佩带安全帽。□佩带安全带。
□特种作业人员持证。□动火区域可燃物已清除。□动火区域通风已合格。□设备已有效隔离。□其它。。。
生产单位施工现场负责人检查确认签字：
生产单位施工监督人检查确认签字：
提出的建议：
查出的违章：
处理方式：
检查人：
施工单位在施工现场检查内容是专项作业许可证所要求的检查内容也包括以下内容（符合“√”不符合“×”）
□设备已排空、置换、吹扫。□办理专项作业许可证。□动火监督/监护人已到位。□个人防护装备齐全。
施工单位现场负责人检查确认签字：
施工单位现场监督人检查确认签字：
提出的建议：
查出的违章：
处理方式：
检查人：
□气体检测合格。□工作敬示牌。□通讯工具。□火花防护罩。□急救设施。□佩带安全帽。□佩带安全带。
□特种作业人员持证。□动火区域可燃物已清除。□动火区域通风已合格。□设备已有效隔离。
□监护人是否履行职责。□作业现场是否按HSE计划书内容要求执行。□监护人是否了解作业区危险源，是否了解危险源控制措施。□交叉作业是否按要求制定防护措施。□作业现场的封闭，隔离，警戒措施是否完好。□是否按要求设立敬示，警告牌。□电焊机线路是否完好无损。□电焊机房和库房等临时金属设施是否按要求接地。□施工垃圾和生活垃圾是否按要求收回。□吊装作业是否按要求办理票并制定有效安全隔离防护措施。□吊装是否有专人负责。□吊装工是否有吊装资质。□其它
承包商HSE绩效管理 评估表(空表)
序号
一级 二级要 要素 素
三级问题
分值
符合性判断
扣分标准
得分
记录
38
是否按法规要求设置了安全管理机构，配备了 人员配置 足够的安全生产管理人员？
5
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 资源 配置 保险缴纳
现场是否提供了必要的个体防护装备？ 防护用品 配置 承包商的管理人员是否监测和执行个人防护装 备的正确使用？ 是否进行危险评估以确定个人防护装备的需 求？ 是否有新、改、扩建项目“三同时”管理的制 “三同时 度？ ”管理 是否严格执行了“三同时”的管理要求？ 是否对安全生产投入做出了规定？ 是否按国家要求提取了足额的安全费用？ 安全生产 投入 是否建立了安全费用使用明细（台账）？ 矿山（煤矿除外）、交通运输、建筑施工、危 险化学品、烟花爆竹等企业是否进行了安全生 产风险抵押金的存储？或购买了安全生产责任 险？ 承包商是否为全体员工购买了工伤保险？ 建筑施工企业是否为现场作业员工购买了人身 意外伤害险？ 5 5
任命管理者代表且职责 符合要求的得分30%；管 扣分标准 理者代表能够履行职责 的得分50%；有管理创新 的得分20%。
得分
记录
责任 25 26 27 理念 与承 诺
承包商管理人员是否有足够的权力来实施对于 承包商的管理？ 是否建立有纪律的行动方案，其内容包含了安 全、健康与环保方面？ 是否及时、如实报告安全生产事故？ 是否倡导正面的HSE文化，开展安全文化建 设，通过开展多种形式的安全文化活动，引导 全体员工树立正确的安全态度和安全理念，形 成带有本单位特点的安全价值观？ 是否对本公司作业活动中存在的危险源、职业 健康危害因素和环境因素进行了识别和评价？ 是否形成了重大风险清单，包括重要环境因素 清单？ 是否有重大危源，重大危险源是否已报备？