上牙列缺损病历书写模板(1)
口腔修复科标准病历书写
口腔修复科标准病历书写 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
口腔修复科标准病历书写
口腔修复科标准病历书
写
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
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活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
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口腔修复科标准病历书写
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
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各类牙病病例书写参考模板
各类牙病的病例书写慢性牙周炎书写病历主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
牙体缺损全冠修复病历书写
牙体缺损全冠修复病历书写病历：以牙体缺损全冠修复患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁主诉：左前牙疼痛，影响咀嚼功能现病史：李先生患有左前牙牙体缺损已有一段时间，最近牙疼痛加剧，严重影响了他的咀嚼功能和口腔美观。
他前往本院口腔科就诊，希望能够得到专业的治疗和解决。
既往史：患者李先生无其他重大疾病史，口腔健康状况良好。
体格检查：口腔检查显示，左前牙牙体严重缺损，牙体结构已经破损，牙髓暴露，牙龈无明显炎症。
其他牙齿及口腔黏膜均未见明显异常。
辅助检查：口腔X线片显示，左前牙近根部牙体缺损明显，牙根结构良好。
初步诊断：以牙体缺损全冠修复治疗计划：1. 术前准备：口腔深度清洁，消除口腔内的细菌和炎症，保持口腔清洁卫生。
2. 局部麻醉：应用局部麻醉药物，确保手术过程的舒适和无痛感。
3. 牙体制备：根据临床情况，对左前牙进行整形修复，去除病变组织，并进行牙体制备，确保修复后的全冠与周围牙齿相匹配。
4. 原模测量：使用精确的口腔扫描仪或印模材料，获取李先生口腔的精确模型，为制作全冠提供准确的数据。
5. 全冠制作：将李先生的口腔模型发送给实验室，由经验丰富的技师根据临床需求制作全冠。
6. 试戴和调整：全冠制作完成后，先进行试戴，确保全冠与周围牙齿的咬合和美观效果。
如有需要，进行调整，以达到最佳效果。
7. 全冠粘接：将全冠用牙科粘接剂粘接到左前牙上，确保稳固性和长期效果。
8. 术后护理：术后李先生需遵循医生的建议，保持口腔卫生，定期到口腔科复诊，以确保修复效果的稳定和持久。
随访计划：李先生将定期到口腔科复诊，每半年一次，以确保修复效果的稳定和口腔整体健康。
结论：通过以牙体缺损全冠修复治疗，可以恢复患者李先生左前牙的功能和美观，提升他的口腔健康和生活质量。
同时，李先生需定期复诊，保持口腔卫生，以确保修复效果的稳定和持久。
口腔修复科标准病历书写
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
口腔修复科标准病历书写
口腔修复科标准病历书写 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
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指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。