死亡病历书写规范
死亡病历存在问题及书写规范
时间：2013年11月19日14：00
地点：会议室
参加人员：各科主任
主持人：许金荣
内容：
一、死亡记录的书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录应另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。
（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。
抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。
）
（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
二、死亡病例讨论记录书写要求
1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
在患者死亡一周内完成。
2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4、另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病历存在的问题
通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：
1、死亡原因和死亡诊断不确切。
如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。
（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）
2、死亡讨论不符合要求。
过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。
无参加人员的发言记录、无主持人小结等。
3、抢救记录过于简单。
死亡无心电图报告。
4、病危时家属放弃治疗，心电监护、吸氧可以使用。
有利于病情的观察。
5、入院诊断不全。
入院体检时，呼吸音粗，闻及湿性啰音。
患者有呼吸道疾病史。
入院诊断无呼吸道疾病的诊断。
6、心功能不全的诊断无诊断依据。
如：心功能多少级？是否是老年心脏退行性改变？入院时临床表现及体征中无心功能不全的依据。
7、医嘱书写不规范。
如：5%葡萄糖注射液写成5%GS、0.9%氯化钠注射液写成0.9%Nacl、长期医嘱达6页无重整医嘱、多次抢救无中抢救的医嘱、结转病人做常规检查，病人及家属拒做，医嘱不能写“取消”可写“拒做”、死亡医嘱开死亡出院等。
8、抗生素使用不规范。
如：三代头胞要有上级医师签字。
9、自费药品知情同意告知书内容不完整。
应有自费药品数量、自付比例、自付药品总金额等。
以上是十月份死亡病历中存在的问题。
请各位科主任组织病区医师认真学习病历书写规范，要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
死亡医学证明书规范填写
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求， 逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔书写,字迹清楚,不得用 圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写， 不得用英文全称或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医 院公章。
3、主要职业：按就职时间最长的职业填写， 并尽可能同时填写职业和工种，不能写“工人、 干部、操作工”等。
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（二）基础项目的填写要求
4、婚姻状况：为未婚、已婚（含再婚、复婚、分居）、 丧偶、离婚、不详5种情况；
5、文化程度：按死者最高学历填写：文盲（不识字）、 半文盲（稍识字），中学（含中专），大学（含大专）；
如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填 写“不明原因的…….”以供引起重视。
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（二）基础项目的填写要求
1、死者户口所在地：城镇以城区，农村以乡 镇为单位；
2、死者姓名：指现时用的姓名，如为婴儿， 可同时填写婴儿的母亲姓名，按“某某之子” 或“某某之女”记录，以备调查；
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在家死亡的调查记录
调查记录 死者生前病史及症状体征：死者生前患”慢支”２０年，06 年由县人民医院诊断 为＂肺心病＂，08 年５月出现呼吸困难、疲乏无力、咳嗽等症状，逐渐加重， ６月１０日在家中死亡。
被调查者姓名
张三
与死者的关系 联系地址或工作单位 电话号码
父 子 南宁市××路××号 填联系电话或手机号码
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2）从（b）行起应填写可能引起（a）行或上一行 情况的更早原因，直至填写到最早的原因为止， 从而形成一个合理的顺序。即（c）行引起（b） 行，（b）行引起（a）行。
临床死亡病历书写范文
临床死亡病历书写范文病历编号：2021-XXXXX患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁住院号：XXXXXX主诉：患者因胸闷、呼吸困难、心悸1小时入院。
现病史：患者1小时前突感胸闷，呼吸困难，伴有心悸感，无胸痛，无头晕、恶心、呕吐等症状。
患者无明显诱因，无既往类似病史。
患者有高血压病史20年，长期口服硝酸甘油治疗。
既往史：患者既往体健，否认其他系统疾病。
个人史：患者戒烟20年，无饮酒史。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：患者体温36.8℃，血压160/100 mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，意识清楚，精神状态良好。
头颈部无黄疸，无颈静脉怒张，心率齐，心音清，心界无扩大。
肺部呼吸音清，双肺呼吸音均匀，无湿啰音。
腹部无压痛，无包块，肝肋下未触及，脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数180×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋白I 0.5 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB 10 U/L，谷草转氨酶35 U/L。
心电图：窦性心律，ST段呈下移伴T波倒置。
胸部X线片：心脏形态大小属正常范围，肺纹理清晰。
诊断：1. 高血压病，20年。
2. 急性冠状动脉综合征。
3. 心肌缺血。
治疗经过：患者立即予以氧气吸入，静脉推注硝酸甘油5 mg，阿司匹林300 mg 口服，肌钙蛋白I连续监测。
患者稳定后，予以肝素静脉滴注，硝酸甘油泵测。
随后转入心内科重症监护室，继续观察治疗。
病情观察：患者血压逐渐下降，心率逐渐恢复正常。
肌钙蛋白I监测结果逐渐下降。
治疗效果：患者病情稳定，症状明显缓解，心肌酶谱下降明显。
出院指导：1. 继续口服阿司匹林，控制血压，注意定期复查。
2. 戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。
3. 注意休息，避免剧烈运动，减轻心脏负担。
4. 如有不适或症状加重，及时就诊。
临床死亡病历书写记录范文
临床死亡病历书写记录范文患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，于[入院日期]因[主要病因，如突发胸痛、呼吸困难等]入院。
一、入院时情况。
患者当时面色苍白，就像一张白纸似的，嘴唇也有点发紫，就像刚吃了一大把桑葚没擦嘴（当然这只是个玩笑形容）。
呼吸急促得很，感觉每一口气都像是在跟死神抢时间，频率快得我数都数不过来，大概估算得有[X]次/分钟。
血压也低得吓人，就像个泄了气的皮球，高压只有[X]mmHg，低压[X]mmHg。
心率呢，乱得像一群没头的苍蝇在乱撞，心电图显示[具体心律失常情况]。
二、诊疗过程。
我们那可是立刻就展开了抢救措施，就像消防员冲向火场一样紧急。
先给患者建立了静脉通路，这就好比给缺水的植物浇水，得赶紧把救命的药物送进去。
各种管子就像“生命的吸管”一样，都安排上了。
上了心电监护，那滴滴的声音就像催命符一样，时刻提醒着我们患者的情况危急。
推了一堆药进去，什么肾上腺素啦，就盼着能像给汽车加足马力一样，让患者的心脏重新有力地跳动起来。
还进行了吸氧，那氧气管就像给患者的肺开了个小窗口，希望能多灌进去点生机。
我们还紧急请了各个科室会诊，心内科的大夫跑得气喘吁吁地过来，看了看心电图直摇头，说这情况太复杂；呼吸内科的大夫也赶过来，检查了患者的肺部情况，说呼吸功能已经很弱了。
大家就像热锅上的蚂蚁，绞尽脑汁想办法。
三、临床死亡情况。
尽管我们拼尽了全力，就像跟死神拔河一样，但最终还是没能把患者从死亡线上拉回来。
[具体死亡时间]，患者的心脏停止了跳动，那原本跳动的曲线在监护仪上变成了一条直线，就像一条无情的分割线，把生和死彻底隔开了。
呼吸也跟着停止了，那微弱的气息就像一阵风，吹着吹着就没了。
患者的瞳孔也逐渐散大，就像原本明亮的小灯突然熄灭了，对光反射消失得干干净净。
四、死亡原因分析。
经过综合判断，死亡原因主要是[详细死亡原因，如严重的心肌梗死导致的心源性休克，多器官功能衰竭等]。
这就好比一座大楼，地基出了问题（心脏不行了），然后其他的结构（各个器官）也跟着慢慢崩塌了。
最新死亡病历书写(2014)
关命令
2.3.1利用图层特性管理器创建轴网层
1．图层的概念 图层就像手工绘图时的透明纸。 我们可以给不同的图层设置不 同的颜色、线形、线宽等特性， 也可以设置图层的打开与关闭、 锁柱与解锁、冻结与解冻、可 打印与不可打印等，以满足绘 图时的不同需要。
2．创建轴网层
3. 绘制轴线
• 按课堂讲解流程，绘制 完轴网，并以“户型图+ 姓名+学号）命名存盘。
• 总结本章所涉及的命令 有哪些，将其归纳在笔 记本上。
小结
第一章介绍了用户界面，以及创建和保存图形文件
的方法。还介绍了直线（Line）命令、放弃（Undo）命令、 删除（Erase）命令、偏移（Offset）命令。此外讲解了视 图缩放（Zoom）、视图平移（Pan）、重生成（Regen） 等图像显示命令。
(1)．直线（Line）命令 (2)．放弃（Undo）命令 (3)．删除（Erase）命令 (4)．绝对坐标与相对坐标
a（-4，2）； b （8，5） (5).绘制水平方向轴线
4. 调整视图
(1)．视图缩放（Zoom）命令 (2)．重生成（Regen）命令 (3)．视图平移（Pan）命令
5.轴网的绘制
谢谢!
计算机辅助设计
AutoCAD
课程全称：计算机辅助设计CAD CAD英文名称：Computer Aided Design 面向专业：建筑设计\环境艺术\产品设计\施工技术人员 学分：2
课程任务与目的：本课程的任务是让学生从铅笔、直尺画图的劳动中 解脱出来，与世界设计行业的工作条件相一致，AutoCAD作为绘图 软件已广泛地应用到土木工程中，更多的专业人员把它作为自己的绘 图工具使用，无论在建筑设计、施工、监理等各环节中，训练并掌握 AutoCAD的操作。结合室内设计施工图的规范表达来讲解 AutoCAD 的运用，注重针对性和目的性,能够总体上提高学习者的制 图能力和制图规范性。
最新死亡证明书的填写规范
损伤中毒的外部原因1
性质：区分意外？自杀？被杀？ 类型主要包括：
–
–
运输事故： 涉及人员（行人、司机、乘员）、运 输工具（脚踏车、摩托车、小汽车、小货车、重型 卡车、公交车、火车等）、事故发生地点（公路？ 非公路）、事故方式（碰撞？非碰撞）等 意外跌倒： 明确是否存在可能发生跌落的疾病(循 环系统)；
或暴力的情况”。这个定义不包括症状、体征
和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭等。
三、特殊项目的填写4
根本死亡原因：
从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件 的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的 是阻止加速死亡原因起作用。
根本原因被定义为“(a)直接导致死亡的一系列病态事 件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的 那个事故或暴力的情况”。
1、姓名：清晰书写。指现时用的姓名，尚未起名 可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女” 记录。
二、基础项目的填写2
二、基础项目的填写3
2、性别：男性或女性，未知性别应注明原因。
二、基础项目的填写4
3、民族：尽量填写，尤其少数民族地区。 4、国家或地区：非中国居民注意与身份证件 一致。 5、身份证：中国居民尽量填写18位身份证号 码。注意和出生日期一致。
三、特殊项目的填写11
② 每行只能填写一个疾病； ③ (a)行至少要填写一个疾病； ④发病距死亡的时间间隔单位为：天、月、年。 应尽量填写。以判断死因链合理性及确定根 本死因。
三、特殊项目的填写12
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写 (e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰 竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等。
死亡病历护理书写范文
死亡病历护理书写范文## Death Record Nursing Note Template.Chief Complaint: Death.History of Present Illness:The patient was found unresponsive and not breathing at [Time] by [Person]. Emergency medical services were called and arrived at [Time]. The patient was pronounced dead at [Time].Medical History:Past medical history: [List of past medical conditions]Surgical history: [List of surgical procedures]Allergies: [List of allergies]Medications: [List of current medications]Physical Examination:General: Unresponsive, not breathing.Skin: [Describe skin appearance, including any rashesor lesions]Head and Neck: [Describe any abnormalities of the head, neck, or eyes]Respiratory: No breathing, no chest movement.Cardiovascular: No pulse, no heart sounds.Abdomen: [Describe any abnormalities of the abdomen]Genitourinary: [Describe any abnormalities of the genitourinary system]Neurological: Unresponsive, no reflexes.Laboratory Data:None.Imaging:None.Differential Diagnosis: Sudden cardiac arrest. Myocardial infarction. Pulmonary embolism.Stroke.Hemorrhagic shock.Final Diagnosis:Death.Plan:Contact the family and notify them of the patient's death.Arrange for the transport of the patient's body to the funeral home.Complete the death certificate.Provide grief counseling to the family as needed.## 死亡病历护理书写范文。
病历书写基本规范
医嘱的注意事项
• 一组药物停用其中一种药时，应停止该组全部医嘱， 再开新医嘱。
• 长期医嘱首行为护理常规，其后为基本项目（如护理 级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体 位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿 管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射， 最后开静脉用的药物
• 注意事项！！
• 1.主诉要求语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜，主诉中的时间数字统一使用阿 拉伯数字。
• 2.一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但在确实没有症状和体 征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食 管癌术后2个月，右上腹痛1周”。
病历书写基本规范
讲者：
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号, 图表,影像,切片等资料的总和，即记录疾病的诊疗过 程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病 人的病情变化及诊疗经过与结果。我国古代的医案、 脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
现代病历分为二大类：
• 1.纸病历，即目前各家医院采用的形式 • 2.无纸病历，即电子病历,该病历是未来病历的发展趋
• 住院时间超过一个月无阶段小结。 • 特殊用药或更换用药无分析记录 • 外伤住院病人中出现高血糖、高血压，病史中不分析，
不诊断、不治疗。
交(接)班记录
是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 交班记录由交班医师完成；接班记录应当由接班医师于 接班后24小时内完成。
• 一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。
抢救记录
是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 包括：病情变化情况（症状、体征变化及生命体征等）、 抢救时间及措施（措施要具体、详细）、参加抢救的医 务人员姓名及专业技术职务、抢救记录时间具体到分钟
居民死亡医学证明推断书的正确填写
（3）性别：根据实际情况选择性别，注意如填写身份证应与身份证 相符。15位身份证倒数第一位是奇数的为男性，是偶数的为 女性；18位身份证倒数第二位是奇数的为男性，是偶数的为女性
如果是女性，填写死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内；
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《死亡医学证明书》基础项目的填写要求
（4）民族：请根据实际情况填写死者的民族，外籍非华人可不填写。 （5）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要
▪ 体征(sign)是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如 皮肤黄染、
肝脾肿大、心脏杂音和肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存 在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。
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根本死亡原因的定义
(a) 引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个 疾病或损伤；或 者(b)造成致命损伤的事故或暴力的 情况。
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《死亡医学证明书》特殊项目的填写要求
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《死亡医学证明书》特殊项目的填写要求
死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。 第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d) 引起；
②)每行只能填写一个疾病； ③ (a)行至少要填写一个疾病；如果填写临死方式/情形，例如“呼吸
申了我国《死亡医学证明书》的格式; ▪ 2014年三部委再次联合发文 ，进一步强调了《死亡医
死亡医学证明书的填写
第一、三联格式
中国疾病预防控制中心
第二、四联格式
中国疾病预防控制中心
中国疾病预防控制中心
主要内容
一、基本填写要求
二、一般项目的填写
三、死亡原因的填写 四、调查记录的填写
一、基本填写要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及 填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错 项。 2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚， 不得用红笔或铅笔书写。 3、死亡证明书正面内容不得随意涂改，必须 有医生签名及医院公章。
四 循环系统疾病
应尽量报告疾病的原因、性质、部位等。 1.心脏病：应详细报告不同性质、不同类型 的心脏病及其原因。 2.脑血管病：应尽量报告准确的疾病诊断。 如果死者是因脑血管病造成偏瘫、长期卧 床，后死于褥疮败血症，则需将后面的一 起报告。
常常作为根本死亡原因的情况
原发性疾病、呼吸和循环系统较晚发 生的疾病、严重危害健康的各类疾病、损 伤中毒的外部原因。
根本死亡原因__定义 (a) (b) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病 或损伤；或 产生致命损伤的事故或暴力的 情况。
如果是疾病造成的死亡，那么最早的“引
起一系列直接导致死亡事件的那个疾病”就是根 本死因。 如果是损伤造成的死亡，则“产生致命损 伤的外部原因”就是根本死因。
死因链的确定 疾病：疾病1→疾病2→疾病3…→死亡
一般项目的填写
4、身份证编号：填写15位或18位身份证号码， 注意与出生日期保持一致。 5、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、 工作时间较长的单位。 6、实足年龄：按周岁计算。 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1 已过生日者：死亡年份一出生年份。 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新 生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存 活小时。
十、死亡记录的书写要求和格式
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 14、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的 疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断 标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2 号）执行。 15、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服 XX 药物/ 毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾 病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术， 胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可 以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 18、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 21、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原 因而离院的患者。 22、ICD－10：指国际疾病分类第十版。 23、药物过敏：需填写具体的药物名称。 24、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 25、HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。 26、HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 27、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 28、诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似 之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符 合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法 做出判别。