病历书写规范细则

操作分类按ICD-9-CM-3。
第四条 病历书写应当使用中文 和医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
第五条 住院病历选择使用蓝黑墨 水、碳素墨水书写。门（急）诊 病历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔书写。一份 病历或一种记录不得使用两种以 上的颜色的笔书写。
与性别、年龄、职业有关 • 医、教、研的信息资料，其中ICD-10；
ICD-9-cm3是不可缺少的 • 医院管理：病例分型；等级医院平审；医
院管理年检查；医疗价格确定；网络直报 • 医院统计
（一）“医疗付款方式”分为：
0. 新农合 1. 社会基本医疗保险 2. 商业保险 3. 自费医疗 4. 公费医疗 5. 大病统筹 6. 其他 应在“□”内填写相应的阿拉伯数字
第六条 病历书写应当文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字 时，应当用双横线划在错字字体 上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
（五）职业：须填写具体的工作 类别，如：公务员、公司职员、 教师、记者、××工人、农民等， 但不能笼统填写工人。应填写煤 矿工人、冶金工人、油漆工人等。
（六）身份证号：除无身份证号 或因其他特殊原因无法采集者外， 住院患者入院时要如实填写身份 证号。
（七）工作单位及地址：指就诊 时患者的工作单位及地址。要写 详细，写到最小单位。机关的要 写到科室，工厂的要写到车间、 班组，邮政编码尽量采集并正确 填写。
第九条 因抢救急危患者，未能及
时书写病历的，参加抢救的医务 人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并注明补记时间。医、 护记录应当准确、一致。
第十条 对按照有关规定需取得患者 书面同意，方可进行的医疗活动(如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验 性临床医疗等)，应由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者不会写字或因病无法签 字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字；
如：联系人没有电话，在电话处 划“—”。 没有“其他诊断”时，在其他诊 断处划 “—”。 没有“损伤、中毒的外部因素” 时，在损伤、中毒的外部因素处 划“—”。
没有“医院感染”时，在医院感 染名称处划“—”。 没有“手术操作”时，在手术操 作名称下面空格处划“—”。 没有“病理诊断”时，在病理诊 断处划 “—”。
(二）“第×次（住院”是指同一 个患者，在同一个医院住院的次 数。在其中填写相应的阿拉伯数 字。在办理入院手续时要注意询 问患方，准确掌握其住院次数。
（三）病案号是指病人在办理第 一次住院手续时，建立的病历档 案号。
（四）凡栏目中有“□”的，应 在“□”内填写适当数字；根据 患者情况，凡栏目中无内容可填 的，应书写一横杠“—”，长度占 两个汉字，以便区别有内容可填 而忘记问或忘记填写等情形。
第三条 病历书写中涉及到日期
记录，统一采用公历制，按“年、 月、日”顺序书写，例如 “2006-8-28”，时间记录书写采 用24小时计时制，如“上午八点 记为8点，下午八点记为20点”；
涉及到度量衡单位，均采用法定 计量单位，书写时一律采用国际 符号；涉及疾病分类，均按照国 际疾病分类ICD-10；涉及到手术、
（三）必须用A4纸打印。 （四）计算机书写的病历记录， 要求在书写完毕时即刻打印并手 工签名，
（五）各类计算机打印的报告单 必须有检查二章 6/72
住院病历书写要求及内容
第十二条 住院病历内容包括住院
病案首页、住院志、体温单、医 嘱单、化验单(检验报告)、医学 影像检查资料、特殊检查(治疗) 同意书、
手术同意书、麻醉记录单、手术 及手术护理记录单、病理资料、 护理记录、出院记录(或死亡记 录)、病程记录(含抢救记录)、疑 难病例讨论记录、会诊意见、上 级医师查房记录、死亡病例讨论 记录等。
第十三条 住院病案首页书写规范及要求
首页正确书写的意义
• 首页是整份病案的信息集合 • 病人基本信息是病例特点的一部分：疾病
（八）户口地址：按户口所在地 填写。如是农村的要写到“村”； 如是城镇的要写到小区、街道、 楼号、单元号、门牌号。邮政编 码尽量采集并正确填写。
进修医师书写病历必须经接受进 修的医疗机构认定后方可书写病 历。乡镇医疗机构的病历书写可 根据情况需要由执业助理医师书
写
第八条 本院上级医师应及时审查、 修改下级医师书写的病历。修改时， 应在需要修改的部分划双横线，并 保持原记录清晰可辨。在其上方填 写修改内容，如果上方无空隙填写 修改内容时，可以在就近的空白处 填写。注明修改日期和修改人员签 名。修改用笔和书写用笔一致。
为抢救患者，在法定代理人或近 亲属、关系人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者 被授权的负责人签字。因实施保 护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况通知患者 近亲属，由患者近亲属签署同意 书，并及时记录。
第十一条 计算机书写、打印病历要 求。 （一）计算机书写、打印病历要符 合《病历书写基本规范（试行）》 的要求。 （二）格式要符合《河北省医疗机 构病历表格样表》的要求。包括字 体、字号，页眉、页脚，页码位置 等。
河北省住院病历书写规范细则 基本要求
河北医科大学第二医院病案室 楚恒群
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医 疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、检验、切片、影像 等资料的总和,包括门(急)诊病 历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员 通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写应遵循客观、真实、准 确、及时、完整的原则。