小儿日间手术麻醉的管理

2
呼吸
3
循环
4
意识
5
氧饱和度
中期恢复（第二阶段）：总分为10，９分以上可以离开PACU，由PACU转入日间手术病房或普通病房进行 ，至达到离院标准时结束。此阶段应继续观察患者各项生理机能恢复及外科情况。如果患者在手术结束 及停止麻醉用药后，迅速达到改良Aldrete评分离开PACU 的标准，即为快通道恢复。 后期恢复（第三阶段）：患者离院后，在家中完全恢复。
、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。
若患儿达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。
离院标准
术后随访
01 02 03
患儿出院后24h内应常规进行术后随访，以电 话随访为主 24h后如患儿病情需要，应延长术后随访时间 及时了解患儿是否出现麻醉和手术相关的并发
主要包括小儿疝气、小儿包茎、体表小肿块等等。
各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方面因素，在确保医疗质 量和医疗安全的前提下，选择可开展的日间手术。
日间手术患儿的选择
日间手术不同于传统手术模式，患儿应严格筛查，以确保患儿能安全进行日间手术。 适合日间手术及麻醉的患儿一般应符合以下条件：
ASA分级I级，无心血管、 呼吸、神经系统疾病，足 月分娩，无肝肾疾病
一般建议选择１岁以上的 患儿。1岁以下的患儿能否 进行日间手术，应结合手 术大小、部位、自身情况 及麻醉方式综合判断。
预计患儿术中及麻醉状态 下生理机能变化小。
预计患儿术后呼吸道梗阻 、剧烈疼痛及严重恶心呕 吐等并发症发生率低。
日间手术患儿的选择
小儿日间手术的
麻醉管理
1
日 间手术 的基 本概念
目 录
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开 展日间 手术 及麻醉 的基 本条件 日 间手术 的种 类及患 儿的 选择
日间手术的麻醉前评估与准备
日 间手术 的麻 醉前监 测及 选择
日 间手术 的麻 醉中监 测及 选择
日间手术的麻醉后管理及离院标准
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日间手术的基本概念
下列情况不建议行日间手术：
高危婴儿或早产儿 估计术中失血多和手术较大的患儿。
困难气道。 全身状况不稳定的ASA Ⅲ 级或Ⅳ级患儿。
近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续 状态。 可能因潜在或已并存的疾病将会导致术中出现严重并 发症的患儿（如恶性高热家族史，过敏体质者）。
日间手术的麻醉前
评估与准备
日间手术的麻醉后管理
术后镇痛 术后疼痛是导致患儿延迟出院的主要因素，有效的疼痛管理是促进患儿尽早康复的重要措施。术前评估时
应告知患儿或其监护人术后疼痛的可能程度和持续时间。术后及时评估疼痛，如果疼痛NRS评分＞３分，应
及时治疗。
1 项目 面部表情 指标 放松 稍紧张、皱眉 非常紧张、眼睑紧闭 面部抽搐、表情痛苦 评分（分） 1 2 3 4
充分的术前评估是保障患儿安全不可
缺少的措施。
日间手术的麻醉前评估与准备
评估方法： 术当日麻醉医师都应于 手术开始前与患儿进行 术前检查及准备： 术前检查的内容应根据患 儿病情和手术方式、麻醉 方法选择，与住院患儿必
面对面直接沟通和评估
。 评估内容： 主要包括：病史、体格检查、辅 助检查。对于日间手术麻醉前评
区域神经阻滞根据手术部位选择髂腹下髂腹股沟神经阻滞、骶管神经阻滞、阴茎背神经阻滞等等。
日间手术的麻醉中监测及选择
日间手术常用的麻醉药物
临床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚等全麻药物，具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无 蓄积等优点，特别适用于日间手术。 丙泊酚能减少术后恶心呕吐的发生，苏醒质量高，已成为日间手术目前应用最广的静脉麻醉药。 吸入麻醉药如七氟醚容易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定的特点，而被广泛应用于面罩吸 入诱导以及术中麻醉维持，尤其适用于小儿麻醉。 肌松药使用应根据手术情况选择，对于短时间的浅表手术，一般不需要使用肌松药，需要完成气管内插 管或在手术中需要肌松时可根据情况选择中、短效的肌松药。 区域神经阻滞的局麻药主要为常用的0.8%-1%利多卡因、0.125%-0.5%罗哌卡因等。
离院标准
由于日间手术及麻醉的特殊性，应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准。一般认为日间手术患儿需达到 下列标准方可出院： １、按麻醉后离院评分标准（postanesthesia dischargescore,PADS），判定患儿能否离院，总分为10分 ，≥９分者方可离院（建议评价患儿早期恢复先用麻醉后恢复评分—改良Aldrete评分，当满足了改良 Aldrete评分标准后，再采用改良PADS评分，评价患者是否达到离院标准）。 ２、患儿必须有监护人人陪护，并有确切的联系电话。 ３、麻醉医师和手术医师共同评估患儿是否可以出院，并告知术后回家期间注意事项，提供给患儿日间手 术中心联系电话以备急需。 ４、椎管内麻醉的患儿离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻滞已经完全消退，下肢的感觉、运动功能
（４）行为疼痛评分（behavioral pain scale,BPS）：适用于气管插管患儿，评分越高，疼痛越剧烈。 原则上以口服、局部镇痛为主，包括切口局部浸润和区域阻滞，联合使用NSAIDS药物，必要时辅助小剂量 的阿片类药物。
日间手术的麻醉后管理
术后恶心呕吐
术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）是延长日间手术患儿住院时间的第二大因
症（如伤口疼痛、出血、感染、意识改变、恶
需的检查项目一致。
术前须知及用药： 术前常规6小时禁食，4小时禁牛 奶，2小时禁水、母乳等，同时履 行告知义务，签署手术、麻醉知 情同意书。
估，尤其要注意辨别出患儿术中
可能出现的特殊麻醉问题，包括 困难气道、恶性高热易感者、过
敏体质、、呼吸系统疾病等。
日间手术的麻醉中
监测及选择
日间手术的麻醉中监测及选择
日间手术的基本概念
日间手术是指患者入院、手术和出院在１个工作日（24h）
之内完成的一种手术模式。
然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区 医疗水平的差异，由各地区、医院制定符合自身实际情况的 日间手术模式。
开展日间手术及麻
醉的基本条件
开展日间手术及麻醉的基本条件
开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条 件应与住院手术室一致。
素，仅次于疼痛。严重的术后恶心呕吐将影响患儿进食、伤口愈合、延迟术后出院。影响术后恶心呕吐的 因素很多，目前认为与患儿自身相关的因素中，术后使用阿片类镇痛药者是主要的危PONV发生风险的评估，对于有发生PONV中度风险的患儿，应采用１～２种
干预措施进行预防；对于高风险患儿，建议采用联合治疗（≥２种干预措施）和（或）多形式治疗预防。 预计PONV发生率高的患儿，术中尽可能采用区域麻醉，减少全身麻醉的影响；优先应用丙泊酚诱导及维持 麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用；避免应用氧化亚氮；术中和术后阿片类药物剂量最小化；给予患儿 补充足够液体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患儿，应给予止吐药治疗。
必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢
救药品，以及具备成熟的抢救流程。
条件
手术医师、麻醉医师、手术室护士及相关人员 应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。
日间手术的种类及
患儿的选择
日间手术的种类
总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）
、 预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。小儿的日间手术
日间手术的麻醉后管 理及离院标准
日间手术的麻醉后管理
麻醉恢复：
早期恢复（第一阶段）：即从麻醉药物停止使用到保护性反射及运动功能恢复。此阶段通常在PACU 中进行 ，监测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合状态等，至改良Aldrete评分达到离开PACU的标准。
1 运动 离院标准 能够自主或根据指令移动四肢，肌力４级 自主或根据指令移动两个肢体，肌力２级 不能自主或根据指令移动肢体，肌力０级 可深呼吸和随意咳嗽 呼吸窘迫或呼吸受限 无呼吸 血压波动±20％以下 血压波动±20％～49％ 血压波动±50％以上 完全清醒 嗜睡但可被叫醒 对刺激无反应 吸空气SPO2＞92％ 需吸氧才能维持SPO2＞90％ 吸氧条件下SPO2仍＜９０％ 评分（分） ２ １ ０ ２ １ ０ ２ １ ０ ２ １ ０ ２ １ ０
、本体觉和反射以及排便排尿功能恢复正常。判断的标准为肛周感觉、跖反射和大拇趾本体感觉均恢复。
若患儿达不到离院标准，可考虑转入普通住院病房。
离院标准
麻醉后离院评分标准（postanesthesia dischargescore,PADS）
离院标准 1 生命体征 波动在术前值的20％之内 波动在术前值的20%～40% 波动大于术前值的40% 2 活动状态 步态平稳而不感头晕，或达术前水平 需要搀扶才可行走 完全不能行走 3 恶心呕吐 轻度：不需治疗 中度：药物治疗有效 重度：治疗无效 4 疼痛 VAS0～3分，离院前疼痛轻微或无疼痛 VAS 4～6分，中度疼痛 VAS 7～10分，重度疼痛 5 手术部位出血 轻度：不需换药 中度：最多换2次药，无继续出血 评分（分） 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1
术中监测
日间手术患儿所需的监测项目应与住院手术患儿基本一致。常 规监测项目包括：ECG、BP、SPO2，全麻时监测PＥＴCO２，条件允 许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监测，其余监测项目可根 据患儿及术中具体情况采用。
日间手术的麻醉中监测及选择
日间手术常用的麻醉方式
麻醉方式的选择需考虑手术和患儿两方面因素，应选择既能满足手术需求，又有利于患儿术后快速恢复 的麻醉方式。 吸入全身麻醉联合区域神经阻滞是小儿日间手术应用最广泛的麻醉方法。 麻醉药物总的选择原则：起效迅速、消除快、作用时间短，镇痛镇静效果好，心肺功能影响轻微，无明 显不良反应和不适感。多采用速效、短效、舒适的药物。 全麻可以根据情况选择喉罩全麻或气管插管全麻。