小儿腹腔镜手术的麻醉
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小儿腹腔镜手术的麻醉处理
测 重和称重。 结 果
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ０ ｏ ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ．１ ０ ｓ １ ｘ ２ １
０ ８．１ ０１
资料 与 方 法
临 床症 状 改 善 评 价 ： 疗 ４周 后 ， 治 所 有 患 儿 的厌 食症 状 均 有 不 同程 度 好 转 ， 由 治 疗 前 至治 疗 后 患 儿 食 欲 ， 食 量 均 有 明 进 显 增 加 ， 均 体 重 增 加 ０ ３４ ． ｋ ， 分 平 ． － １ ｇ部 ０ 大 便 干 结 患 儿 ， 药 后 改 善 。 临床 总有 效 服
临床 控 制 评 价 标 准 ： 临 床 控 制 ， ① 临 床症 状 不 足轻 度 或 消 失 ， 症 状 评 分 降 为 即 “” ； ０ 分 ② 效 ： 临床症状评分 由 ３分转 为 ２分 或 ２分 转 为 ０分 ； 好 转 ， 床 症 状 好 ③ 临
ｄ Ｊ厌 食 症 又 称 消 化 功 能 紊 乱 ， 小 ，Ｌ 在 儿 时期 很 常 见 ， 要 的症 状 有 呕 吐 、 欲 主 食 不振 、 泻 、 秘 、 胀 、 痛 和 便 血等 。 腹 便 腹 腹 这 些 症 状 不 仅 反 映 消 化 道 的 功 能 性 或 器 质 性 疾 病 ， 常 出 现 在 其 他 系 统 的 疾 病 且 时 ， 其 多 见 于 中 枢 神 经 系 统 疾 病 或 精 神 尤 障 碍 及 多 种 感 染 性 疾 病 时 。 因此 ， 须 详 必 细询问有关病 史 ， 切 观察 病情 变化 ， 密 对 其 原 发 疾 病 进 行 正 确 的 诊 断 和 治 疗 。小 儿 厌 食 是 儿 科 常 见 病 ， 功 能 性 消 化 不 良 为 的一种临床表现 ， 现为早饱 ， 欲低 下 ， 表 食 进食时间过长 ， 食后腹胀等 。长期厌食会 导 致 营 养 不 良 ， 响 其 生 长 发 育 及 多 种 疾 影 病 的 发 生 。本 病 主 要 发 生 在 ６岁 以 下 儿 童 ， ～３岁 最 多 。 原 因 为 断 奶 、 养 不 １ 喂 当 、 活 环 境 改 变 、 病 影 响 、 物 应 用 生 疾 药 等。 微 生 态 制 剂 是 据 微 生 态 学 原 理 ， 整 调
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ０ ｏ ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ．１ ０ ｓ １ ｘ ２ １
０ ８．１ ０１
资料 与 方 法
临 床症 状 改 善 评 价 ： 疗 ４周 后 ， 治 所 有 患 儿 的厌 食症 状 均 有 不 同程 度 好 转 ， 由 治 疗 前 至治 疗 后 患 儿 食 欲 ， 食 量 均 有 明 进 显 增 加 ， 均 体 重 增 加 ０ ３４ ． ｋ ， 分 平 ． － １ ｇ部 ０ 大 便 干 结 患 儿 ， 药 后 改 善 。 临床 总有 效 服
临床 控 制 评 价 标 准 ： 临 床 控 制 ， ① 临 床症 状 不 足轻 度 或 消 失 ， 症 状 评 分 降 为 即 “” ； ０ 分 ② 效 ： 临床症状评分 由 ３分转 为 ２分 或 ２分 转 为 ０分 ； 好 转 ， 床 症 状 好 ③ 临
ｄ Ｊ厌 食 症 又 称 消 化 功 能 紊 乱 ， 小 ，Ｌ 在 儿 时期 很 常 见 ， 要 的症 状 有 呕 吐 、 欲 主 食 不振 、 泻 、 秘 、 胀 、 痛 和 便 血等 。 腹 便 腹 腹 这 些 症 状 不 仅 反 映 消 化 道 的 功 能 性 或 器 质 性 疾 病 ， 常 出 现 在 其 他 系 统 的 疾 病 且 时 ， 其 多 见 于 中 枢 神 经 系 统 疾 病 或 精 神 尤 障 碍 及 多 种 感 染 性 疾 病 时 。 因此 ， 须 详 必 细询问有关病 史 ， 切 观察 病情 变化 ， 密 对 其 原 发 疾 病 进 行 正 确 的 诊 断 和 治 疗 。小 儿 厌 食 是 儿 科 常 见 病 ， 功 能 性 消 化 不 良 为 的一种临床表现 ， 现为早饱 ， 欲低 下 ， 表 食 进食时间过长 ， 食后腹胀等 。长期厌食会 导 致 营 养 不 良 ， 响 其 生 长 发 育 及 多 种 疾 影 病 的 发 生 。本 病 主 要 发 生 在 ６岁 以 下 儿 童 ， ～３岁 最 多 。 原 因 为 断 奶 、 养 不 １ 喂 当 、 活 环 境 改 变 、 病 影 响 、 物 应 用 生 疾 药 等。 微 生 态 制 剂 是 据 微 生 态 学 原 理 ， 整 调
小儿腹腔镜手术瑞芬太尼复合麻醉与七氟醚吸入麻醉效果的观察
道麻醉在腹腔镜胆囊切除术 中的应用 ［ ］ Ｊ ．微创 医学 ，０９ ４ ２ ０ ，
４ 参 考 文 献 ［］ 李淑敏 ， １ 吕红 杰 ．／Ｊ 腹 腔 镜 手 术 瑞 芬 太尼 复合 麻 醉 与 ］Ｌ ，
［ 收稿 日期 ：００～ ６—１ 编校 ： ２１ ｏ ７ 杨宇 ］
稳 心 颗 粒 治 疗 慢 性 心 力 衰 竭 并 室 性 早 搏 的 临 床 观 察
腹时、 建立气腹后 １ ｉ、 ０ ｒｎ 拔气 管导管 时的 Ｓ Ｐ Ｈ ａ Ｂ 、 Ｒ的变 化。 ② 观察两组 患者 自主 呼吸恢复 时间 、 睁眼时 间、 拔管 时间、 定
向 力恢 复 时 间 的情 况 。 １４ 统 计 学 处 理 ： 用 统 计 学 软 件 Ｓ Ｓ ２０建 立 数 据 库 ， ． 采 Ｐ Ｓ１． 通过 ｔ 验分析 ， 检 Ｐ＜００ ． ５为 差 异 有 统 计学 意义 。
［ 键 词 ］ ｄ Ｊ ； 腔 镜 ； 芬太 尼 ； 氟 醚 关 ，Ｌ腹 瑞 七 年龄 较 小 的 患儿 身 体耐 受 力 差 ， 腔 容 积 小 ， 手 术 要 求 腹 其
腹后 １ ｉ、 ０ｍｎ 拔气管导管时 的 Ｓ Ｐ ＨＲ的变化 ： Ｂ、 见表 １ 。
表 １ 两组患者基础值 、 气管插管时、 建立气腹时、 建立气腹后 １ ｎ ０ｍｉ、
００ ） 具 有 可 比性 。 ．５ ，
１５ 方 法 ．
１５ １ 治疗方 法 ： ． ． 所有患者维持慢性心力衰竭的基本常规治 疗不变（ 服 用 能耐 受量 的 Ａ Ｅ 均 Ｃ Ｉ或 Ａ Ｂ， Ｒ Ｂ一受 体 阻 断剂
等） 。治疗组加 服步长稳 心颗粒 １ （ ） 山东 步长制药有 包 ９ｇ （ 限公司 出品 ， 批准文 号 国药准字 Ｚ ０５ ０ ６ ， １９ ０２ ） ３次／ ； ｄ 对照组 继续基础治疗 。治疗 ４周 ， 药期 间患者禁用 其他治 疗室性 用 早搏的中西药物 。在治疗期 间的饮食 习惯及生活方式均与治 疗前保持一致 ， 治疗前后均作心 电图及肝 、 肾功 能、 血尿 、 常规
腹腔镜手术的麻醉-(精)
谢谢！
一旦发生CO2栓塞, 应立即停止手术, 停止充气和解除气腹
其他并发症
包括腹内压增高和体位改变可增加返流与误吸的危险, 恶心 呕吐等
总结
麻醉医生对于腹腔镜手术操作过 程中的腹内压增高对呼吸和循环的影 响及并发症的认识是非常重要的。必 须有意识地避免, 或当不可能避免时, 需要对这类改变有足够的反应, 并且 在术前对此现象有一定的评估和准备。 这样我们才能做到术中从容淡定
全身麻醉& 硬膜外麻醉
能有效地控制呼吸, 消除气腹的不适, 获得满意的肌松弛, 减 少全麻药与肌松药的应用, 术毕苏醒快, 术后利用硬膜外导 管给药, 有利于术后镇痛
对冠心病病人有利于防止或减 少术后心肌缺血、心绞痛或心 肌梗死的发生
麻醉中应注意的问题
常规监测 术中监测
体位改变
脉搏氧饱和度 (SpO2) 心电图(ECG) 无创血压(NIBP)
呼气末二氧化碳分压（PetCO2） 血气分析 气道压、潮气量、尿量
头高脚低, 预防老年人低血压
麻醉中应注意的问题
呼吸管理
应根据气道压力及PetCO2的结果来调整间歇正压通 气（IPPV）的量和频率。在人工气腹后, 一般使用过 度通气, 适当增加呼吸频率和潮气量, 以排除体内过高 的CO2。但过分地过度通气, 可使血中CO2浓度过低
心血管系统并发症
高二氧化碳血症与酸中毒
腹内压高、手术时间越长, 二氧化碳吸收入血 就越多, 可导致高二氧化碳血症与呼吸性酸中 毒
处理
术中应加强呼吸管理, 根据PetCO2的变化调节通 气量。对肺功能较差的老年病人应注意控制气道 压力, 采用增加呼吸频率或同时减少潮气量去增 加每分通气量, 以达到过度通气的目的
心血管系统并发症
小儿腹腔镜手术麻醉，您需要知道的这些事儿
小儿腹腔镜手术麻醉，您需要知道的这些事儿近年来腹腔镜手术因其手术创伤小、恢复快、应激反应轻等优势，被广泛的应用在小儿腹外科手术当中。
腹腔镜手术可能会导致患儿神经内分泌以及呼吸循环等出现变化，加之小儿和成人在生理特征上有所不同，所以在麻醉时要格外当心。
那么关于小儿腹腔镜手术麻醉都需要知道哪些事情呢？下文为大家简单进行科普。
1什么是小儿腹腔镜手术？小儿腹腔镜外科起源于70年代，且在90年代这一技术发展趋于成熟，目前也被广泛应用在小儿肿瘤切除术、阑尾切除术以及胃底折叠术中。
但并不是所有的患儿都适合腹腔镜手术，如凝血功能障碍者、腹壁组织或是腹腔内急性感染患者就不适合进行腹腔镜手术。
相对于传统手术来讲，腹腔镜手术中只有较小的局部创伤，且在手术之后，脏器功能恢复速度较快，患者在手术中也很少有全身应激性反应，其广泛应用也改变了一些小儿科疾病传统治疗理念。
2 腹腔镜手术对小儿生理功能造成的影响2.1气腹对循环功能影响具体影响主要表现在如下几方面：一是会对心脏造成压迫，导致心脏舒张出现障碍；二是会导致胸腔内压因此升高，静脉回流也会因此所降低；二是对腹主动脉造成了压迫，交感神经造成了血管收缩，同时加之心搏出量减少，所以只能是通过对末稍血管阻力进行增加来维持正常的血压；三是因为腹内压有所升高，进而导致患儿出现心率减慢情况；四是因为患儿在手术期间出现缺氧现象或是呼吸性酸中毒，造成心律不齐。
腹内压增高引起高碳酸血症是气腹对患儿循环功能造成的主要影响，而手术时间、患儿年龄以及手术中体位等均会对其循环功能造成影响。
在手术过程中如果头高位15到20度，那么患儿的回心血量会减少，前负荷也会随之减少；当患儿头低位时，其心脏充盈会升高，眼内压以及颅内压也会因此增加。
此外，小孩主要是腹式呼吸，在满足手术视野暴露的基础之上，要尽量确保压力较低，这样能有效减少其对患儿呼吸造成的影响。
所以在麻醉手术过程中一定要使用较低负压，同时还要避免快速充气，这样才能使患儿心律失常发生率降低到最小。
麻醉科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析(腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术麻醉管理)
麻醉科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补术麻醉管理食管裂孔疝指胃的一部分或腹腔内脏器经食管裂孔疝及其旁入胸腔，为先天性发育异常，引起呼吸系统、循环系统及胃肠道症状，重者会影响肺和气管发育。
食管裂孔疝患儿心肺脏器多发育不良、营养差，加之腹腔镜手术二氧化碳气腹对呼吸、循环等系统生理影响。
因此腹腔镜下小儿食管裂孔疝修补手术对麻醉管理要求极高。
1 .病历摘要患儿女，年龄4个月，体重7kg,因〃咳嗽3天〃于2016年9月28日入院。
咳剧时面色涨红，有咳吐1次，非喷射性，伴喉头痰鸣及进食后恶心，无喘息、气促、呼吸困难。
专科检查：咽稍充血，两肺呼吸音粗，闻及中等痰鸣音；心音中等，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大。
胸部CT提示：右肺上叶、两肺下叶炎症，食管裂孔疝。
上消化道造影提示：食管裂孔疝。
诊断：食管裂孔疝、支气管肺炎。
经儿内科抗感染治疗后转入小儿外科，拟行〃腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术〃。
患儿入室后放在铺有恒温毯的手术床上，设置温度为37o C o连接监护仪，监测脉搏、SPo2、心电图心率（HR）142次∕min,SpO299%。
患儿术前留置胃肠减压管，诱导前充分抽吸胃肠减压管,并头高足低体位，静脉予阿托品0.01mg∕kg.丙泊酚中长链脂肪乳剂 2.5mg∕kg s枸椽酸芬太尼注射液2μg∕kg,罗库滨俊注射液”＞罗库漠镀注射液0.6mg∕kg,吸入8%七氟烷新鲜气流量5L∕min0诱导期间按压环状软骨，面罩辅助呼吸时使用低潮气量、低气道压手法，可视喉镜下插入3.5号带套囊的普通气管导管，深度12cm,听诊两肺呼吸音对称后固定导管，连接麻醉机控制呼吸。
呼吸模式为容量控制模式，设置参数：潮气量70mL呼吸频率25次/min、吸呼比1:2o 建立左模动脉监测有创血压，动态监测血气分析，术中监测心电图、有创血压、体温(肛温)、SPO2、呼气末二氧化碳分压(EtC02)、气道压力。
小儿腹腔镜手术麻醉42例临床体会
【 图分 类 号 １ ７ 中 Ｒ２
ｓ ｏ ｅ ｓ ｒ ｅ ｙ ｔ ｅ ａ ｅ ｔ ｓａ ｔ ｏ ｐ ｅ ｅ ｓ ｏ ｔ ｌ ． ｃ ｐ ｕ ｇ ｒ ｈ ｎａ ｓ ｈｅ ｉ ｏ ｃ ｍ ｌｔ ｍ ｏ ｈ ｙ Ｋ ｅ ｗｏ ｄ ：Ｙｏ ｎ ｈ ｌ Ｐｅ ｉｏ ｅ ｓ ｏ ｅ Ｇｅ ｅ ａ ｎ ｓ ｈ ｓａ ｙ ｒｓ ｕ ｇｃｉ ｄ ｒ ｎｏｃｐ ｔ ｎ ｒ ｌａ ｅ ｔ ｅ ｉ
ｉ ｈ ｅ ｈ ｉｕｅｃ ｎ ｉ ｕ ｕ ｏ ｉｏ ｉ ｇ ＥＣＧ ， Ｒ ， Ａ Ｐ， ＰＯ ， ｎ ｔ ｅ ｔ ｃ ｎ ｑ ｏ ｔｎ ｏ ｓｍ ｎ ｔ ｒ ｎ Ｈ Ｍ Ｓ ２ ＰＥＴＣＯ ． ｓ ６ ｔ ： Ａ ｌ ｔ ｏ ｂ ｅ ａ ａ ｓ ｈ ｓａ ｓ ｔｓ ａ ｔｏ ｔ ｅ ｓ ｒ ｅ ｙ ｉ ｓ ｏ ｔ ｈ ｓ ２ Ｒｅ ｕ １ ｓ ｌ ｒ ｕ ｌ ｎ ｅ ｔ ｅ ｉ ａ ｉｆ ｃ ｉ ｎ， ｈ ｕ ｇ ｒ ｓ ｍ ｏ ｈ， ａ
Ａ ｓｒｃ ： ｂｅ ｔ ｅ Ｅ ｐｏ ｅ ｈ ｏ ｎ ｈｌ ｐ ｒ ｏ ｅ ｓｏ ｃｓ ｒ ｅｙ ｔ ｅａ ａ ｓｈ ｓ ｔ ｏ ｎ ｈ ｎ ｇ ｍｅ ｔ Ｍｅｈ ｄ ：Ｃ ｒｉｓ ｎ ｔｅｒ・ ｂ ｔａｔ Ｏ ｊ ｃ ｖ ： ｘ ｌｒｓｔ ｅｙ ｕ ｇ ｃ ｉ ｅｉ ｎ ｏ ｃ ｐ ห้องสมุดไป่ตู้ ｇ ｒ ｉ ｎ ｅｔ ｅ ｉ ｍｅｈ ｄａ ｄ ｔ ｅｍａ ａ ｅ ｎ ． ｔｏ ｓ ａｒ ｈ ｅ ｉ ｄ ｔ ｌ ａ ｅｏ
ｎ ｔａ ｐｅ ｒ ｄ ｔ ｅｓ ｒｏ ｓｃ ｍｐ ｉａ ｉ ｎ Ｃｏ ｃｕ ｉｎ：Ｙｏ ｎ ｈ ｌ ｅ ｉ ｎｅ ｓ ｏ ｅｓ ｒ ｅ ｙａ ｅ ｔ ｓａ ｐ ｏ ｅ ｓｎ ａ ｅ ｔ ｉ ｉ ｉｕ ｔ ｔ ｅＣ ２ｐ ｅ ｍｏ ｏ ｐ ａｅ ｈ ｅｉｕ ｏ ｌ ｔｏ ． ｎ ｌ ｓｏ ｃ ｕ ｇ ｃ ｉｄ ｐ ｒｔ ｏ ０ ｃ ｐ ｕ ｇ ｒ ｎａ ｓｈｅ ｉ ｒ ｃ ｓ ｉ ｇ ｈ ｓｃ ｒ ａｎ ｄ ｆ ｃ ｌｙ， ｈ Ｏ ｎ ｕ — ｆ ｐ ｒｔ ｎ ｕ ａ ｅ ｔ ｉ ｉｔ ｒ ｎ ｅ ｔ ｈ ｏ ｎ ｈｉ ｈ ｓｏ ｏ ｕ ｃ ｉ ｎ， ｕ Ｏ ｌ ｎ ｓ ｐ ｅ ａ ｅ ｏｒｉ ｒ ｎ ｆｔ ｅ ｆ ｌ ｔ ｃ ｎ ｑ ｅ ｃ ｏ ｓ ｓ ｔ ｅ ａ ｅ ｉｏ ｅ ｍｓ ｈ ｓ ｃ ｒ ａｎ ｄ ｓ ｕ ｂａ ｃ ｏ ｔ ｅｙ ｕ ｇ ｃ ｌ ｐ ｙ ｉｌ ｇｙ ｆ ｎ ｔｏ ｈ ｔＳ ｏ ｇ ａ ｒ ｐ ｒ ｓｆ ｎ ｆｏ ｔｏ ｈ ｕ ｌ ｅ ｈ ｉ ｕ ， ｈ ｏ ｅ ｈ ｐ ｄ ｐ ｏ ｒａ ｅ ａ ａ ｓ ｈ ｓａ ｍｅ ｈ ｄ， ｈ ｅ ｓ ｎａ ｌ ｄｃ ｔ ｎ， ｈｅ ｅ ａ ｃ ｍｅ ｔ ｒ ｓ ｉａ ｏ ｙ ｃ ｃｅ ｆ ｎ ｔｏ ｎ ｔ ｒ ｃ ｎ ｃ ｕ ｅ ｔ ｅ ｙ ｕ ｇ ｃ ｉ ｅ ｉｏ ｅ — ｒ ｐ ｉ ｔ ｎ ｅ ｔ ｅ ｉ ｔ ｏ ｔ ｅ ｒ ａ ｏ ｂ ｅ ｍｅ ｉ ａ ｉ ｏ ｔ ｎｈ ｎ ｅ ｎ ｅ ｐ ｒ ｔ ｒ ｙ ｌ ｕ ｃ ｉ ｎ ｍｏ ｉｏ ， ａ ａ ｓ ｈ ｏ ｎ ｈ ｌ ｐ ｒ ｎ ｏ ｄ ｔ
小儿腹腔镜手术的麻醉处理
１ 腹 腔 镜 手 术 麻醉 处 理 的 一 般 原 则
１ １ 麻 醉 术 前 准 备 ． １ １ １ 麻 醉 术 前 评 估 在术 前 应 充分 了解 病 儿 主病 史 、 醉 史 、 ．． 麻 过敏反应 、 家族 遗 传 史 以 及 禁 食 时 间 等 。 根 据 特 定病 情 制 定 出 适 当的麻醉计划 。 １ １ ２ 术 前 用药 ．． 术 前 镇 静 药 一 般 只给 予 ８个 月 以 上 儿 童 ， 因
为 ８个 月 Biblioteka 内儿 童 一 般 不 会 因 离 开 父 母 而 感 到恐 惧 ， 用 药 物 是 常
１３ ２ 术 后 气 道 管 理 ．．
ｄ Ｊ 全 身 麻 醉 在 气 管 插 管 拔 除 后 发 生 喉 ，Ｌ
咪 唑 二 氮 口 （ ｄｚ ｌ ， 低 胃酸 度 的 药 物 可 用 甲 腈 咪 呱 或 雷 痉 挛 、 气 管 痉 挛 及 其 它 气 道 异 常 的 发 生 率 远 高 于 成 人 ， 此 术 ｍｉ ｏａ 降 ａ ｍ） 支 因
１３ １ 术 后 疼 痛 处 理 ． ．
外 科 医 师 一 般 会 在 腹 腔 镜 插 人 处 作 局 部
麻醉药浸润 ， 以减 少 术 后 疼 痛 及 术 中 出血 。但 对 于 大 多 数 腹 腔 外 科 手 术 而 言 ， 局 部 麻 药 浸 润 是 不 够 术 后 止 痛 的 ， 以 其 它 的 止 仅 辅 痛 措 施 是 必需 的 ， 给 予 病 儿 哌 替 啶 （ 冷 丁 ） 吗啡 或 芬 太 尼 ， 可 度 、 较 大 腹 腔 镜 手 术 或 有 手 术 并 发 症 者 宜 静 脉 用 药 ］ 。
能。
受 的禁 食 时 间是 ： 亮 液 体 ２ｈ 母 乳 ４ｈ 婴 儿 口服 液 及 牛 奶 类 为 负 压 抽 吸 胃 内容 物 也 有 助 于 减 少 术 后 恶 心 呕 吐 ， 少 误 吸 之 可 清 ， ， 减
１ １ 麻 醉 术 前 准 备 ． １ １ １ 麻 醉 术 前 评 估 在术 前 应 充分 了解 病 儿 主病 史 、 醉 史 、 ．． 麻 过敏反应 、 家族 遗 传 史 以 及 禁 食 时 间 等 。 根 据 特 定病 情 制 定 出 适 当的麻醉计划 。 １ １ ２ 术 前 用药 ．． 术 前 镇 静 药 一 般 只给 予 ８个 月 以 上 儿 童 ， 因
为 ８个 月 Biblioteka 内儿 童 一 般 不 会 因 离 开 父 母 而 感 到恐 惧 ， 用 药 物 是 常
１３ ２ 术 后 气 道 管 理 ．．
ｄ Ｊ 全 身 麻 醉 在 气 管 插 管 拔 除 后 发 生 喉 ，Ｌ
咪 唑 二 氮 口 （ ｄｚ ｌ ， 低 胃酸 度 的 药 物 可 用 甲 腈 咪 呱 或 雷 痉 挛 、 气 管 痉 挛 及 其 它 气 道 异 常 的 发 生 率 远 高 于 成 人 ， 此 术 ｍｉ ｏａ 降 ａ ｍ） 支 因
１３ １ 术 后 疼 痛 处 理 ． ．
外 科 医 师 一 般 会 在 腹 腔 镜 插 人 处 作 局 部
麻醉药浸润 ， 以减 少 术 后 疼 痛 及 术 中 出血 。但 对 于 大 多 数 腹 腔 外 科 手 术 而 言 ， 局 部 麻 药 浸 润 是 不 够 术 后 止 痛 的 ， 以 其 它 的 止 仅 辅 痛 措 施 是 必需 的 ， 给 予 病 儿 哌 替 啶 （ 冷 丁 ） 吗啡 或 芬 太 尼 ， 可 度 、 较 大 腹 腔 镜 手 术 或 有 手 术 并 发 症 者 宜 静 脉 用 药 ］ 。
能。
受 的禁 食 时 间是 ： 亮 液 体 ２ｈ 母 乳 ４ｈ 婴 儿 口服 液 及 牛 奶 类 为 负 压 抽 吸 胃 内容 物 也 有 助 于 减 少 术 后 恶 心 呕 吐 ， 少 误 吸 之 可 清 ， ， 减
小儿腹腔镜手术82例的麻醉体会
增加 Ｒ 少 量增 加 ＶＴ， Ｒ， 维持 Ｐ Ｔ Ｏ ％ ５ Ｅ Ｃ ２ ０ ｍｍＨｇ ， 控 制气腹 压力 ８ ２ｍｍＨｇ 低 流量进 气 。 ～１ ，
１３ 监 测 项 目 连续 监测 Ｅ Ｇ、 ． Ｃ ＨＲ、 Ｐ、 Ｐ ２ ＭＡ Ｓ Ｏ 、
Ｃ 。 ， 发生 高 ｃ Ｏ 快 易 ｏ。血症 ， 以腹 腔 镜 手 术 的 麻 所 醉处理 有一定 的难 度及 独特之 处 。
人手 术 室 前 肌 注 氯安 酮 ６ｍｇ ｋ ， 手 术 室 后 开放 ／ｇ人
Ｐ ＴＣ 。 记 录气腹前 、 Ｅ Ｏ， 气腹 后 ５ｍｉ、 ０ ｎ 术 毕放 ｎ １ ， ｍｉ 气 后 １ ｎ各参数 ， ０ ｍｉ 观察患儿 苏醒 拔管 时间 。
２ 结 果
全部 病 例 手术 时 间 １ ～４ ｎ 术 毕 至拔 管 时 ５ ５ｍｉ ， 间 ５ １ ｎ 所 有 患 儿 麻 醉 均满 意 ， １例发 生 返 ～ ０ｍｉ， 无 流、 吸 、 误 心律失 常 等并 发 症 ， 与术 前 比较 ， 立 Ｃ 。 建 Ｏ 气腹后 ５ ｎ １ ｎ Ｅ Ｇ、 Ｐ ２ 明显 变化 ， 、０ ｍｉ ｍｉ ， Ｃ Ｓ Ｏ 无 ＨＲ、 ＭＡＰ略有 上 升 ， 基 础 值 相 比无 显 著 差 异 （ ＞ 与 Ｐ ０ ０ ） Ｐ ＴＣ ２ ． ５ ， Ｅ Ｏ 显著 升 高 （ Ｐ＜ ０ ０ ） 增 加 潮气 量 ．１ ， 和 呼吸频 率 后 ， Ｅ Ｏ Ｐ ＴＣ 。有 所 下 降 。放 气 后 １ ｍｉ ０ ｎ
拔 管 后仅有 ３例 患儿烦 躁 。见表 １ 。
表 １ 建 立 气腹 前 后 循 环 呼 吸 参 数 变 化 ｆ ± ）
往 ：与 术 前 相 比 ， Ｐ ＜ ｏ Ｏｌ ① ． 。
３ 体 会
儿水 代谢 比成 人快 ， 不能 耐受脱 水 ， 容量 的变 化 明 血 显 ， 响到循 环功能 ， 影 故术 中维 持 正常 的 血容 量 相 当 重要 。气腹 前适 当加快 输 液 ， 先给 ｌ ～２ ／ ｇ液 ０ Ｏｍｌｋ 体， 可减轻 血 液动力 学改变 。 ３ ３ ｄ Ｊ 腹 腔 镜 手术 麻 醉 时遇 到 的 主 要 问题 是 人 ． ，Ｌ 工气 腹 的建 立 和 特 殊 体 位 对 患 儿 病 理 生 理造 成 干
１３ 监 测 项 目 连续 监测 Ｅ Ｇ、 ． Ｃ ＨＲ、 Ｐ、 Ｐ ２ ＭＡ Ｓ Ｏ 、
Ｃ 。 ， 发生 高 ｃ Ｏ 快 易 ｏ。血症 ， 以腹 腔 镜 手 术 的 麻 所 醉处理 有一定 的难 度及 独特之 处 。
人手 术 室 前 肌 注 氯安 酮 ６ｍｇ ｋ ， 手 术 室 后 开放 ／ｇ人
Ｐ ＴＣ 。 记 录气腹前 、 Ｅ Ｏ， 气腹 后 ５ｍｉ、 ０ ｎ 术 毕放 ｎ １ ， ｍｉ 气 后 １ ｎ各参数 ， ０ ｍｉ 观察患儿 苏醒 拔管 时间 。
２ 结 果
全部 病 例 手术 时 间 １ ～４ ｎ 术 毕 至拔 管 时 ５ ５ｍｉ ， 间 ５ １ ｎ 所 有 患 儿 麻 醉 均满 意 ， １例发 生 返 ～ ０ｍｉ， 无 流、 吸 、 误 心律失 常 等并 发 症 ， 与术 前 比较 ， 立 Ｃ 。 建 Ｏ 气腹后 ５ ｎ １ ｎ Ｅ Ｇ、 Ｐ ２ 明显 变化 ， 、０ ｍｉ ｍｉ ， Ｃ Ｓ Ｏ 无 ＨＲ、 ＭＡＰ略有 上 升 ， 基 础 值 相 比无 显 著 差 异 （ ＞ 与 Ｐ ０ ０ ） Ｐ ＴＣ ２ ． ５ ， Ｅ Ｏ 显著 升 高 （ Ｐ＜ ０ ０ ） 增 加 潮气 量 ．１ ， 和 呼吸频 率 后 ， Ｅ Ｏ Ｐ ＴＣ 。有 所 下 降 。放 气 后 １ ｍｉ ０ ｎ
拔 管 后仅有 ３例 患儿烦 躁 。见表 １ 。
表 １ 建 立 气腹 前 后 循 环 呼 吸 参 数 变 化 ｆ ± ）
往 ：与 术 前 相 比 ， Ｐ ＜ ｏ Ｏｌ ① ． 。
３ 体 会
儿水 代谢 比成 人快 ， 不能 耐受脱 水 ， 容量 的变 化 明 血 显 ， 响到循 环功能 ， 影 故术 中维 持 正常 的 血容 量 相 当 重要 。气腹 前适 当加快 输 液 ， 先给 ｌ ～２ ／ ｇ液 ０ Ｏｍｌｋ 体， 可减轻 血 液动力 学改变 。 ３ ３ ｄ Ｊ 腹 腔 镜 手术 麻 醉 时遇 到 的 主 要 问题 是 人 ． ，Ｌ 工气 腹 的建 立 和 特 殊 体 位 对 患 儿 病 理 生 理造 成 干
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呼吸参数
• VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min，I：E 为1：1.5～2.0 • 根据PETCO2调节呼吸机参数
麻醉管理--常规监测
• HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体 温 • 气腹前、气腹后5min、15min、放气后 5min及必要时监测动脉血气。 • 小儿腹腔镜气腹压力1.07～1.60kpa(8～ 12mm/Hg)。
小儿腹腔镜手术特殊要求
• 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 • 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱， 放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 • 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反 应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放， 引起右向左分流
禁忌症
• • • • • 先天性心脏病 凝血功能障碍 严重外伤性气胸 肠梗阻 大量腹水
麻醉原则
• 快速、短效、安全 • 能解除人工气腹造成的不适 • 尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理 变化 • 术后患儿能尽早康复
麻醉处理--术前用药及诱导
• 术前准备：常规准备 补充血容量，纠 正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除 急症外延期手术 • 术前用药： 阿托品0.02mg/kg • 诱导：丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库 铵0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。 • 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉
在新生儿及年龄不足4 个月的婴儿,如果气腹产生的腹内压 超过15mm Hg,他们很可能发生明显的心输出量下降
麻醉管理--气腹建立
• 气腹前适当补液 ，先给10-20ml/kg • 使用较低的气腹压，避免快速充气引起 心律失常 • 加强监测
气腹前呼吸管理应采用过度换气，术中将PET CO2控制在2735mmHg；CO2气腹 压力控制在8-10mmHg
麻醉处理—并发症—纵隔与心 包积气
• 考虑患儿有气胸可能时应常规术中摄片 ，往往可以发现纵隔与心包积气。必要 时可以心包穿刺或胸骨上凹皮肤穿刺。
麻醉处理—并发症—胃内容物 误吸
• 预防术前应禁食6小时以上，术中持续胃 管吸引。
小结
• • • • 评估：禁忌 监测：PETCO2 ABP 血气分析 麻醉管理：循环 呼吸 酸中毒 拔管： PETCO2 ABP 血气指标
• 长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳 酸血症 • 高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素， 去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下 降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神 经作用。
对肝、肾、脑循环的影响
• 门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉 压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升 • 气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤 过率仅为基础值的21%-23 %，肾血管阻力增加 55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而1216mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微
小儿腹腔镜手术的麻醉
发展背景
★ 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查 ★同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查 ★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和 报道 ★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和 性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步 ★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越 多，患儿年龄越来越小
• 对10例1～15岁儿童进行呼吸功能的研究 还发现:头部降低20°的体位会导致肺顺 应性自33 L / cm H2O降至27 L / cm H2O, CO2 气腹至腹内压升高到12mm Hg 会导致平均肺顺应性进一步下降至24 L / cmH2O
• 头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L / cmH2O升至1612 L / cm H2O,气腹则使 其更使其升高至1719 mm Hg • 气腹还使潮气末CO2 由33 mm Hg升高至 41 mm Hg
麻醉管理—循环
• 对心功能较差的患儿应避免应用直接抑 制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的 麻醉药如异氟醚更为有利 • 腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心 动过缓
气腹时避免腹内压过高(应维持在≤16 cmH2O) ,术中低血 压的发生率一般在9%左右
麻醉管理—呼吸
• 婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈 肌的升降来维持。气腹使腹内压升高， 膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限 • 腹膜面积相对较大，高碳酸血症
一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正 常水平。
生理功能的影响--呼吸功能
• CO2内环境
• 致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症 • 小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%， 潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常 • PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中 除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者 之间相差3～6mmHg
我院的儿童腹腔镜手术
适应症--诊断
• • • • • 肝、脾、肠活检 胆管造影 肿瘤活检 腹股沟探查 腹腔探查
适应症--治疗
• • • • • • 幽门环肌切开 胆囊切除 胆总管扩张根治 阑尾切除 Meckel憩室切除 脾切除 • • • • • • 肠套复位 精索静脉曲张切除 胃底折叠 肾脏手术( 辅助巨结肠根治 卵巢囊肿切除
• 处理：先排除气胸、纵隔与心包积气， 皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气 。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管 导管。
麻醉处理—并发症—气胸
• 由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因 素可导致腹腔CO2进入胸腔 • 术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而 增大压力造成张力性气胸 • 主要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降 低，同时可能伴有皮下气肿。 • 大量气胸或出现低氧血症时立即应解除 气腹，同时施行胸腔闭式引流。
生理功能的影响--呼吸功能
肺顺应性和功能残气量
CO2内环境 对氧合的影响
生理功能的影响--呼吸功能
肺顺应性和功能残气量
• 膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残 气量降低20%－50％。功能残气量降低幅 度与体形有关，肥胖患儿可达50% • 体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺 应性即时降低约43％，头高位时即时降 低32％-48％
生理氧运输 • 伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧 合，SpO2可明显降低。
生理功能的影响—循环功能
• 气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心 脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力 明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内 压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用） • 气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经 内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显 上升
麻醉注意事项
• 循环呼吸稳定 • 防治并发症
麻醉管理—循环
• 直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍 • 胸腔内压升高，静脉回流降低 • 压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩， 气腹使心搏出量减少 • 腹内压升高，通过迷走神经反射可引起 心率减慢
气腹对血流动力学的影响主要是心脏后负荷的增加(总外周阻力增加 65%, 肺循环阻力增加90% )和心输出量的下降(心脏指数下降20% ～60% )
每分钟通气量需增加50% ～70%方能维持正常的动脉血CO2 含量
麻醉处理—并发症
• • • • • 气栓 皮下气肿 气胸 纵隔与心包积气 胃内容物误吸
麻醉处理—并发症—气栓
• 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢
注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细 血管膜吸收 • 大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表 现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、 PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停， 胸前壁听诊闻及水车样杂音。 • 处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓， 心跳骤停病人行心肺复苏。
• • • •
腹部巨大肿块 严重的脊柱畸形 慢性阻塞性肺病 颅内占位性病变
生理功能的影响--呼吸功能
• 人工气腹 • CO2 • 优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高， 很少发生气栓。 • 缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功 能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。
法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以 上的 儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压 于15 mm H
麻醉处理—并发症—皮下气肿
• 一般发生在充气后30min左右 • 当出现PETCO2升高经过度通气不能下降 ，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁 有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时 应考虑皮下气肿。 • 多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针 尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹 壁之间的空隙所致。
麻醉处理—并发症—皮下气肿
对肝、肾、脑循环的影响
• 气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅 内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压 力及体内CO2水平有关。
①颅内静脉回流受阻; ②因CO2 吸收引起高碳酸血症,后者再引起颅内血 管扩张,脑动脉血流量增加,继而引起颅内压升高; ③头低脚高体位加重了 颅内压的增高
麻醉方式
• 气管内全麻 • 可复合硬膜外或骶管麻醉