内镜室质量管理考核标准
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内镜室管理及质量控制
内镜室管理及质量控制1%以内。
②治疗性内镜：如内镜下止血术，术前准备应充分，满意率达90%以上。
2、内镜检查操作：①内镜检查操作规范，满意率达95%以上。
②内镜检查中出现并发症率不超过0.5%。
3、内镜清洗消毒：①内镜清洗消毒规范，满意率达100%。
②内镜清洗消毒后细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。
③内镜灭菌后合格标准为无菌。
B质控措施1、内镜室工作制度的制定和实施。
2、内镜室人员的培训和考核。
3、内镜室作业程序的规范和执行。
4、内镜清洗消毒灭菌的监测和登记。
5、内镜诊疗登记和质控分析。
6、内镜室的继续教育和疑难病例讨论。
7、医院感染培训和反馈督查意见收及整改措施。
8、科室会议记录和谈话及好人好事登记。
9、内镜室工作制度、清洗消毒灭菌制度、疑难病会诊制度的制定和实施。
10、内镜室主任、医生和护士的职责明确。
11、内镜室进修医生管理办法和进修要求及实施办法。
12、科室评优评先的有关规定等。
C质控评价1、定期对内镜室的质控措施进行评价，及时发现和解决问题。
2、对内镜室的质量目标进行评价和监测，确保达到预期目标。
3、对内镜室的质控措施进行总结和分析，不断改进和提高工作质量。
1.为确保胃排空，胃镜检查需要术前至少空腹4小时以上。
2.治疗性内镜需要做好相应的术前准备，如心电图和血常规等检查。
3.电子结肠镜检查插管成功率达到95%以上，胃镜插管成功率达到99%以上。
内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上，早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上，进展期胃肠癌无漏诊病例发生。
4.活检率达到100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。
5.治疗内镜成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。
B。
质控措施：1.内镜医生需要对不规范填写的内镜检查申请单重新要求临床医生重填申请单。
2.内镜室在接受申请单时，必须按常规审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。
内镜室质量管理考核标准
2、依法执业管理
严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5
检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。
3、技术操作规范管理
有完善的各项技术操作规程、常规并执行备扣2分。
4、、紧急意外管理
1、有《紧急意外抢救预案》（含药物过敏、麻醉、突发病情等意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；
1、科室建立危急值报告制度及工作流程；
2、科室建立相关危急值项目与标准；
3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；
4、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。
10
1、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；
2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2 分；
3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分；
2、无跌倒、坠床报告制度及处理预案扣2分；
3、查《差错登记本》，如差错未登记分析一次扣1分。
9、仪器设备维护保养管理
1、室内仪器、设备指定专人管理；
2、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。每月对仪器设备进行一次检查调试，及时淘汰不合格的设备。做好完整的保养及维护并记录于《校正维护记录》中。
8
1、无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分／例；
3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
7、报告管理
1、内镜报告发放及时，诊断准确。对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨论。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。
严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
5
检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1分。
3、技术操作规范管理
有完善的各项技术操作规程、常规并执行备扣2分。
4、、紧急意外管理
1、有《紧急意外抢救预案》（含药物过敏、麻醉、突发病情等意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；
1、科室建立危急值报告制度及工作流程；
2、科室建立相关危急值项目与标准；
3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；
4、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。
10
1、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；
2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2 分；
3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分；
2、无跌倒、坠床报告制度及处理预案扣2分；
3、查《差错登记本》，如差错未登记分析一次扣1分。
9、仪器设备维护保养管理
1、室内仪器、设备指定专人管理；
2、对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。每月对仪器设备进行一次检查调试，及时淘汰不合格的设备。做好完整的保养及维护并记录于《校正维护记录》中。
8
1、无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分／例；
3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
7、报告管理
1、内镜报告发放及时，诊断准确。对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨论。对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
2、影像报告书写规范：（1）主要项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）签全名，实习医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。
内镜室医疗质量与安全管理持续改进评价标准2021版
10
医台
疗 质
账 40
病例随访
科室每月对随访内容记录,每季度分析 一次
查随访病例登记本及分析 评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析 记录扣3分。
10
量
管
理 55
业务学 组织科内业务学习每月至少一次，包 检查业务学习记录（通知 习 括科室技能培训及相关专业知识学习 、课件、成绩、照片）
15
有防止意外事故的应急预案并定期进
二、
应急预案
行模拟演练 提高对重大、紧急、意外 事件的应急应变能力，每年进行一次
检查科室应急演练、培训 资料及抢救设备、药品
应急预案不完整扣2分，无培训记录扣1分，无应急 演练记录扣1分，抢救设备,药品不齐备扣0.5分。
10
医疗 安全
演练
管理
20
二、
医疗
安全
管理 20
内镜室医疗质量考核细则（2020年版）
检查科室： 检查项目
检查标准
检查时间： 检查方法
得分： 扣分标准
分值
检查 扣分
追踪 扣分
实际 得分
疑难病例 讨论
有疑难病例讨论分析记录本
查看疑难病例讨论记录
每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨
论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师 （主持人）签名扣1分，未注明职称扣0.5分，其他
查 有检查记录
单检查结果
无检查结果扣3分，其他缺项一项扣1分
5
三、
工作规范 20
诊断报告
有出具诊疗报告,解读检查结果程序与 人员资质的相关规定，科室每月对报 告单书写质量进行一级质控，有质控
查看科室报告单质控记录
消化内镜室护理质量考核标准
2
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
4.抢救用物、器材定位放置、专人管理，按规定岗位培训，有考核
4
6.科室质量管理记录齐全，体现持续改进
5
7.排班合理，工作人员在岗在位
3
8.各类仪器操作流程健全，标示醒目
3
护理质量管理
50分
1.热情接待患者，安排内镜检查或治疗的次序，协助医师核对患者姓名
8
2.询问并检查患者术前准备情况，交代注意事项，按规定给予术前用药，做好心理护理
消化内镜室护理质量考核标准
检查日期：标准得分：得分：检查者（双签名）：
评价指标
评价要点
标准分值
扣分
扣分原因
科室管理30分
1.布局合理，各室环境整洁安静，各类仪器物品清洁无灰尘；就诊流程合理，指引清晰
8
2.工作人员着装整洁，符合内镜室要求
2
3.各项制度健全（内镜室管理制度、清洗消毒灭菌制度、登记制度、监测制度等）
3
10.当检查结束后，关闭所有仪器设备，清洁整理，物品归位
6
消毒隔离、感染管理
20分
1.按《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒，清洗消毒流程上墙醒目，工作人员掌握流程，清洗用具配备齐全并每日进行消毒处理
8
2.弯盘、咬嘴、活检钳等做到一人一用
2
3.穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙或隔离衣、手套、帽子、口罩、必要时带护目镜等
2
4.清洗酶配置、消毒剂消毒时间符合规定；每天进行消毒剂监测；每月进行消毒剂、清洁镜细菌培养监测
2
5.无菌物品与非无菌物品妥善放置，每日应对各诊室空气、地面、台面进行清洁消毒处理
2
6.配备手卫生设施、卫生符合要求
2
7.医疗废物处理符合规定
内镜室专科护理质量考核评价标准3个
内镜室专科护理质量考核评价标准
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
现场查看
不符合要求扣分
物品准备
、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至分钟）。
环境
管理
、每日空气紫外线消毒并登记，灯管上有换管时间，灯管清洁。
、清洁区、污染区划分清楚各区域按规范清洁消毒，无菌区每季度空气培养，记录齐全。
、拖把分开悬挂晾干、标识清楚。
现场查看查阅资料
追踪检查一项不符合要求扣分
物品
处置
、各室垃圾（感染性、病理性、损伤性、化学性分类）规范装置，有标识。
现场查看
追踪检查不符合要求扣分
总分
、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
、医师对护理工作满意。
检查人员：得分：检查日期：年 月 日
考核项目
质量标准
分值
检查及评分
扣分原因
得分
仪表
、仪表规范，符合要求（穿隔离衣、戴好口罩、帽子、手套）。
现场查看
不符合要求扣分
物品准备
、内镜检查物品放置规范、整齐、布局合理。
、根据内镜检查项目，做好检查前的各项准备工作，备好各项检查器械及物品。
、使用中的消毒剂有效浓度达标，每日监测，记录保存，按消毒产品说明书更换消毒液，低于有效浓度应立即更换。
、内镜清洗人员知晓内镜清洗消毒流程，清洗符合要求（初洗→酶洗→清洗→消毒→冲洗→干燥），禁止使用非流动水对内镜进行清洗消毒，每日工作结束对内镜彻底进行终末消毒，储存于镜柜，记录齐全。
、内镜清洗人员知晓胃镜、肠镜、支纤镜浸泡消毒时间（不少于分钟；特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于分钟；当日不再继续使用的内镜终末消毒应延长浸泡时间至分钟）。
环境
管理
、每日空气紫外线消毒并登记，灯管上有换管时间，灯管清洁。
、清洁区、污染区划分清楚各区域按规范清洁消毒，无菌区每季度空气培养，记录齐全。
、拖把分开悬挂晾干、标识清楚。
现场查看查阅资料
追踪检查一项不符合要求扣分
物品
处置
、各室垃圾（感染性、病理性、损伤性、化学性分类）规范装置，有标识。
现场查看
追踪检查不符合要求扣分
总分
、各种抢救物品、器材定位放置，抢救车实行封车管理，抢救药品在有效期内，无变质，清点记录完整，帐物相符，性能完好。
、正确保存固定各类标本，病检标本及时、正确交接、准确送检，标本无丢失，隔离患者标本按要求处理。
、医师对护理工作满意。
内镜室医院感染管理质量考核标准(科室自查)
5
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
7
胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。
5
8
凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。
5
9
内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。
5
10
每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。
5
11
内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。
5
12
消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。
5
13
内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。
5
14
弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500πιg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mg∕1含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。
存在的问题:
原因分析：
科室负责人：
整改措施：
科室负责人：
整改结果：
检查者：
检查日期：年月日
10
3
每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。
5
4
物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。
10
5
布局合理，洗消室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。
5
6
胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。
消化内镜室医院感染管理质量考核标准
17、一项不符合要求扣0.5分
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
25、未检测、无记录、监测结果未达标各扣0.5分
26、诊疗室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
26、记录不规范或漏登扣0.5分
11、一项不符合要求扣0.5分
12、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
12、一项不符合要求扣0.5分
13、每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。
13、一项不符合要求扣0.5分
14、不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
10、一项不符合要求扣0.5分
11、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
消毒
与
灭菌
18、消毒：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内浸泡时间不少于10分钟。
30
18、一项不符合要求扣1分
19、灭菌：胃镜、肠镜采用2%万金消毒液内必须浸泡10小时。
19、一项不符合要求扣1分
20、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。
20、一项不符合要求扣0.5分
25、每季进行环境卫生学监测，并记录；灭菌后内镜每月进行微生物学监测；做好监测记录
25、未检测、无记录、监测结果未达标各扣0.5分
26、诊疗室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
26、记录不规范或漏登扣0.5分
11、一项不符合要求扣0.5分
12、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。
12、一项不符合要求扣0.5分
13、每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。
13、一项不符合要求扣0.5分
14、不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。
方法不正确扣0.5分
8、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
8、一项不符合要求扣0.5分
相关
要求
9、分诊疗区、清洁区、洗涤消毒区。
20
9、一项不符合要求扣0.5分
10、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
10、一项不符合要求扣0.5分
11、使用的消毒剂、器械清洗消毒或者其它消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004版）的规定。
内镜室考核标准
查看人员资质，
因院方原因不扣分，
10
5.各项规章制度及岗位职责健全，并落实到位，
查各项制度职责落实情况，询问工作人相关职责制度
无制度职责一项扣1分，人员掌握不熟练一人次扣0.5分（现场考核医务人员）
10
医
疗
治
疗
6.严格遵守消化内镜诊疗技术行业标准、操作规范和诊疗指南，严格掌握消化内镜诊疗技术的适应证和禁忌证。
内镜室考核标准（100分）
项目
质量标准
方法要点
评分标准
分值
科
室
设
置
与
管
理
1．内镜室设置符合要求：包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室
现场查看内镜室设置情况
因院方原因，硬件达不到不扣分，因科室管理不到位，一处不符合扣1分
10
2.设备符合要求：有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。配备心电监护仪除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
现场查看诊疗规范执行情况
违反一次扣1分
15
7.检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
查看报告单，询问病人报告单情况
一次达不到扣1分
10
8.制定突发事件的应急预案，并掌握落实
现场查看，询问医务人员
无预案或回答不正确一项扣1分
5
院
感
9.内镜室院感管理符合规范
查看院感科考核结果
参照院感科考核结果扣分
20
现场查看设备情况
因院方原因，硬件达不到不扣分，因科室管理不到位，一处不符合扣1分
10
3.设备符合要求，保证性能良好。建立仪器操作规程，医务人员要熟练掌握操作。设备定期维护保养有记录
因院方原因不扣分，
10
5.各项规章制度及岗位职责健全，并落实到位，
查各项制度职责落实情况，询问工作人相关职责制度
无制度职责一项扣1分，人员掌握不熟练一人次扣0.5分（现场考核医务人员）
10
医
疗
治
疗
6.严格遵守消化内镜诊疗技术行业标准、操作规范和诊疗指南，严格掌握消化内镜诊疗技术的适应证和禁忌证。
内镜室考核标准（100分）
项目
质量标准
方法要点
评分标准
分值
科
室
设
置
与
管
理
1．内镜室设置符合要求：包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室
现场查看内镜室设置情况
因院方原因，硬件达不到不扣分，因科室管理不到位，一处不符合扣1分
10
2.设备符合要求：有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。配备心电监护仪除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
现场查看诊疗规范执行情况
违反一次扣1分
15
7.检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
查看报告单，询问病人报告单情况
一次达不到扣1分
10
8.制定突发事件的应急预案，并掌握落实
现场查看，询问医务人员
无预案或回答不正确一项扣1分
5
院
感
9.内镜室院感管理符合规范
查看院感科考核结果
参照院感科考核结果扣分
20
现场查看设备情况
因院方原因，硬件达不到不扣分，因科室管理不到位，一处不符合扣1分
10
3.设备符合要求，保证性能良好。建立仪器操作规程，医务人员要熟练掌握操作。设备定期维护保养有记录
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2、科室有必要的紧急意外抢救药 品器材，抢救设备齐备并处于应急 状态，抢救药品齐备处于有效期， 基数固定，有交接、有记录。
8
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救
与支援的机制与流程，分别扣1分；
2、缺少抢救设备扣1分；
3、缺少抢救药品扣1分；
4、帐物不符扣1分；
5、无交接检查记录扣2分。
5、危急值 管理
4、及时、准确记录危急值，有月 统计总结分析。
6、重点病 例随访管 理
1有重点病例随访与反馈制度；
2、开展重点病例临床随访，凡内 镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活 检等病例需进行随访，并记录于
《重点病例随访记录》本中；
3、建立质量控制标准，疋期进行 检查质量评价，每月对随访情况进 行自查、总结评价、分析整改。
1、科室建立危急值报告制度及工 作流程；
2、科室建立相关危急值项目与标 准；
3、按操作程序确认、及时通报临 床并登记；
10
1、 科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；
2、 科室未建立相关危急值项目与标准扣2分；
3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不 全扣0.5分；
4、无《危急值报告本》扣3分，无统计总结分析扣2分。
10
1、无“内镜检查项目患者准备须知”扣2分， 未在预约时间告知患者及相应临床科室扣1分；2、检查前未做血液传染疾病筛查一例扣1分；
3、内镜检查、治疗前未签署知情冋意书一例扣2分，签署不规范一例扣1分。
11、资料管 理
各种检查均有登记，资料（申请单、 报告单、图片等）保管完好，便于 查询。
8
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料
2、 会议记录项目不全 （上月问题整改成效、 本月问 题通报、讨论及原因分析、整改意见） ，每项扣2
的问题为依据。
分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、 质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、 质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
附件六、内镜室质量管理考核标准（
考核项目
考核标准
分值
考核方法
扣分标准
得分
1、科室质
量管理
1、科室有质量与安全管理小组；
2、质量与安全管理小组有质控方 案及质控计划；
3、按质控计划开展质控检查工作。
10
1、无医疗质量官理小组扣2分；
2、无质控方案扣4分；
3、无质控工作计划扣3分；
4、质控计划未落实扣1分。
8
1、 无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分/例；
3、 科至无质量评价自查分析总结资料扣3分。
7、报告管
理
1内镜报告发放及时，诊断准确。 对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨 论。对错误的诊断报告有上级医师的 更正重新报告及签名。
2、影像报告书写规范：（1）主要 项目填写齐全；（2）字迹清楚，无 错别字，无涂改；（3）签全名，实 习医生、进修生书写的报告必须有 上级医师审核。
丢失每份扣1分。
12、质控督
查记录
每月对上月质控中发现的问题项 目进行再次质控检查， 了解整改情 况及效果并记录。
3
无质控督办记录扣3分。
13、质控会 议记录
每月召开质控会议进行质控分析、 评价及整改并记录。 质控分析以本 月开展的各项质控检查记录发现
10
1、 未按规疋每月召开质控分析会议扣10分；
5
1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1
分；
2、设备运行完好率V95%扣1分；
10、沟通告
知管理
1、科室应制定各项“内镜检查 项目患者准备须知”，并在预约时间 告知患者及相应临床科室；2、检查前做血液传染疾病筛查，有 相关疾病者与患者沟通解释安排在 后面检查；
3、科室具有告知患者及其法 定代理人真实病情及诊疗方案的 义务，内镜检查、治疗和用药应签 书面“知情同意”。
分；2、 无跌倒、坠床来自告制度及处理预案扣2分；3、 查《差错登记本》，如差错未登记分析一次扣1分。
9、仪器设 备维护保 养管理
1、室内仪器、设备指定专人管理；
2、对需要校准的仪器和对临床检查 结果有影响的辅助设备定期进行校 准。每月对仪器设备进行一次检查 调试，及时淘汰不合格的设备。做 好完整的保养及维护并记录于《校 正维护记录》中。
2、依法执 业管理
严格执行人员准入制度，技术人员 持有执业许可证、上岗合格证。
5
检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1
分。
3、技术操 作规范管 理
有完善的各项技术操作规程、常规 并执行。
5
无相关设备检查操作规程、常规，每项设备扣2分。
4、、紧急意 外管理
1、有《紧急意外抢救预案》（含药 物过敏、麻醉、突发病情等意外）， 有与临床科室紧急呼救与支援的 机制与流程；
13
1、 诊断报告错误未更正一份扣1分；
2、 影像报告书写不规范一份扣0.5分。
&医疗安 全制度
1、执行查对制度，至少同时使用 姓名、性别、床号等3种方法确认 患者身份；
2、有跌倒、坠床报告制度和处理 预案。
3、执行差错事故登记及分析制度， 发现差错及时登记并对事故原因 进行分析记录。
5
1、未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣1
8
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救
与支援的机制与流程，分别扣1分；
2、缺少抢救设备扣1分；
3、缺少抢救药品扣1分；
4、帐物不符扣1分；
5、无交接检查记录扣2分。
5、危急值 管理
4、及时、准确记录危急值，有月 统计总结分析。
6、重点病 例随访管 理
1有重点病例随访与反馈制度；
2、开展重点病例临床随访，凡内 镜下治疗、怀疑肿瘤、内镜下取活 检等病例需进行随访，并记录于
《重点病例随访记录》本中；
3、建立质量控制标准，疋期进行 检查质量评价，每月对随访情况进 行自查、总结评价、分析整改。
1、科室建立危急值报告制度及工 作流程；
2、科室建立相关危急值项目与标 准；
3、按操作程序确认、及时通报临 床并登记；
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1、 科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；
2、 科室未建立相关危急值项目与标准扣2分；
3、未及时通报扣1分；未登记扣1分，登记项目不 全扣0.5分；
4、无《危急值报告本》扣3分，无统计总结分析扣2分。
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1、无“内镜检查项目患者准备须知”扣2分， 未在预约时间告知患者及相应临床科室扣1分；2、检查前未做血液传染疾病筛查一例扣1分；
3、内镜检查、治疗前未签署知情冋意书一例扣2分，签署不规范一例扣1分。
11、资料管 理
各种检查均有登记，资料（申请单、 报告单、图片等）保管完好，便于 查询。
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查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料
2、 会议记录项目不全 （上月问题整改成效、 本月问 题通报、讨论及原因分析、整改意见） ，每项扣2
的问题为依据。
分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、 质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、 质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
附件六、内镜室质量管理考核标准（
考核项目
考核标准
分值
考核方法
扣分标准
得分
1、科室质
量管理
1、科室有质量与安全管理小组；
2、质量与安全管理小组有质控方 案及质控计划；
3、按质控计划开展质控检查工作。
10
1、无医疗质量官理小组扣2分；
2、无质控方案扣4分；
3、无质控工作计划扣3分；
4、质控计划未落实扣1分。
8
1、 无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分/例；
3、 科至无质量评价自查分析总结资料扣3分。
7、报告管
理
1内镜报告发放及时，诊断准确。 对疑难病变，应进行内镜医师会诊讨 论。对错误的诊断报告有上级医师的 更正重新报告及签名。
2、影像报告书写规范：（1）主要 项目填写齐全；（2）字迹清楚，无 错别字，无涂改；（3）签全名，实 习医生、进修生书写的报告必须有 上级医师审核。
丢失每份扣1分。
12、质控督
查记录
每月对上月质控中发现的问题项 目进行再次质控检查， 了解整改情 况及效果并记录。
3
无质控督办记录扣3分。
13、质控会 议记录
每月召开质控会议进行质控分析、 评价及整改并记录。 质控分析以本 月开展的各项质控检查记录发现
10
1、 未按规疋每月召开质控分析会议扣10分；
5
1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1
分；
2、设备运行完好率V95%扣1分；
10、沟通告
知管理
1、科室应制定各项“内镜检查 项目患者准备须知”，并在预约时间 告知患者及相应临床科室；2、检查前做血液传染疾病筛查，有 相关疾病者与患者沟通解释安排在 后面检查；
3、科室具有告知患者及其法 定代理人真实病情及诊疗方案的 义务，内镜检查、治疗和用药应签 书面“知情同意”。
分；2、 无跌倒、坠床来自告制度及处理预案扣2分；3、 查《差错登记本》，如差错未登记分析一次扣1分。
9、仪器设 备维护保 养管理
1、室内仪器、设备指定专人管理；
2、对需要校准的仪器和对临床检查 结果有影响的辅助设备定期进行校 准。每月对仪器设备进行一次检查 调试，及时淘汰不合格的设备。做 好完整的保养及维护并记录于《校 正维护记录》中。
2、依法执 业管理
严格执行人员准入制度，技术人员 持有执业许可证、上岗合格证。
5
检查科室排班表，无执业资格从内镜工作一例扣1
分。
3、技术操 作规范管 理
有完善的各项技术操作规程、常规 并执行。
5
无相关设备检查操作规程、常规，每项设备扣2分。
4、、紧急意 外管理
1、有《紧急意外抢救预案》（含药 物过敏、麻醉、突发病情等意外）， 有与临床科室紧急呼救与支援的 机制与流程；
13
1、 诊断报告错误未更正一份扣1分；
2、 影像报告书写不规范一份扣0.5分。
&医疗安 全制度
1、执行查对制度，至少同时使用 姓名、性别、床号等3种方法确认 患者身份；
2、有跌倒、坠床报告制度和处理 预案。
3、执行差错事故登记及分析制度， 发现差错及时登记并对事故原因 进行分析记录。
5
1、未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣1