医疗机构校验申请书(空白表格供网上下载用)
医疗机构校验申请书
签名(公章)： 年月日
主管科室审核意见：
科室负责人意见：
卫
签名：
计
委
年月日
审
批 委领导审批意见：
意
见
签名： 年月日
签名(公 章)： 年月日
-7-
执业许可证登记号：
批准日期：
年
有效期：
年
医疗机 构名称
第一名称： 第二名称： 第三名称：
地址：
法定代表人： 主要负责人：
经营性质：
注册资金（资本）：
服务对象：
（9）1000 mA 以上 X 光机
普 通 设 备
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
-4-
上一年度业务工作概况
门诊诊 急诊诊 入院病 床位周 服 疗人次 疗人次 人人次 转次数 务 量
出院者平 床位使 家庭病床 均住院日 用率(%) （张）
出诊 人次
收入 来源 （万元）
国家拨款 经常性拨款 专款
助理工程师 技术员
助理研究员 实习研究员
人员 教学
教授
人员 财务 高级会计师
副教授 会计师
讲师
助教
助理会计师 会计员
人员 管理人员 营养士
营养师 助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
-3-
仪器设备情况
名
称
数量 名
称 数量
（1）伽玛刀
（10）r-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身 CT
大 （4）头部 CT 型
仪 器
（5）钻治疗机
设
备 （6）加速器
（7）500mA X 光机
医疗机构校验申请书(样表)
医疗机构校验申请书（样表）申请单位 XXXX医院（章）法定代表人（主要负责人）曾XX （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14－1填表说明1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14－2 医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证通知》的有关规定填写。
3、附表14－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14－2 服务对象填写要求同4。
6、附表14－2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位，填写主要负责人姓名。
7、附表14－3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14－3 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。
9、附表14－3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、附表14－3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14－5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、附表14－5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
14、附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况附表14-3 人员情况附表14-4 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5上一年度业务工作概况。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。
我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。
一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。
我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。
目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。
我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。
二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。
其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。
所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。
三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。
年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。
我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。
我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。
对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。
四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。
设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。
同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。
五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。
定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。
医疗机构校验申请书(空白表格供网上下载用)
医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
医疗机构校验申请书(请正反页打印)
校验批准文号：字( )第号申请单位法定代表人(主要负责人) (章)(章)登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日附表14-2医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他( )诊疗科目：服务对象 (1)社会医疗机构地址电话法姓名定(2)内部(3)境外人员 (4)社会+境外人员( )邮政编码□□□□□□性别□男□女性别□男□女主要传真姓名出生年月职务最高学历占地 建造 建造面积中面积 平方米 面积 平方米 业务用房面积 平方米资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 牙科诊椅数备注其 中 卫 生：技术人员数副主任中医师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任检验师护理人员副主任技师 出生年月职务最高学历中医医生西医医生中药人员西药人员 检验人员 行政后勤：人 员 数其他技术人 员 数职工总数代表 人负责 人住院西医师 住院中医师 主治西医师 主治中医师 主管西药师 主管检验师 主管中药师 主任西医师 主任中医师 主任检验师 主任西药师 主任中药师 副主任护师 检 验 师 技 师 护 师 主管护师 主管技师 主任技师 主任护师 西药剂士西药剂师 中药剂师 中药剂士护 士 技 士检验士护理员西医士中医士职称专业职称 专业放射 ：:管理人员主任中医师主任西医师主任中药师主任西药师主任护师主任技师副主任中医师副主任西医师副主任中药师副主任西药师副主任护师副主任技师主治中医师主治西医师主管中药师主管西药师主管护师主管技师中医师西医师中药师西药师护师技师中医士西医士中药士西药士护士技士技术人员口腔技术人员其他卫技人员其他初级卫技人员中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其中：营养士中西医结合医师其中：营养师其他中医其他技师其他技士一技之长助产士其中：无职称人员高级工程师助理会计师财 会人员中 级 职 称:其 他 人员康复治疗人员：村卫生员：数量(1)伽玛刀(2)核磁共振成像仪(MRI ) (3)全身 CT (4)头部 CT(5)钴-60 治疗机(6)加速器(7) 500mA X 光机 (8) 800mA X 光机 (9) 1000mA 以上 X 光机 (10) r 照像机(11)体外循环机名 称(12)腹腔镜(手术用)(13)碎石机(14)彩色多普勒成像仪(15)自动生化分析仪(10 万元以上)(16)血液透析机(17)环氧乙烷消毒设备(18) PET(19) X 到(20)超高速 CT (UFCT )(21)眼科准份子激光治疗仪大型仪 器 设 备工 程 技 术 人员名 称高级会计师助理工程师 工 人：高级职称：乡村医生： 会 计 师工 程 师 会计员技术员数量注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构管理部门：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读本申请书。
根据我方医疗机构的发展需求以及管理规范要求，特向贵部门提交医疗机构校验申请。
一、申请机构基本信息本医疗机构名称为XXX医院，位于XXX地区，注册资金XXX万元，并于X年境内获得相关的医疗许可证。
医院拥有完善的硬件设施、先进的医疗设备以及专业的医护团队，致力于为患者提供高品质的医疗服务。
二、校验申请目的1. 强化质量管理本医院希望通过校验以进一步规范医疗服务流程，提升医疗质量，确保医疗安全，优化患者就医体验。
同时，通过校验可以对我们的管理制度进行评估和改善，进一步加强医院内部的规范化运作。
2. 增信社会公众医疗行业的特殊性质决定了公众对医疗机构的信任度要求较高。
我们希望通过校验，向社会公众传递我们具备高质量医疗服务能力的信息，提升公众对医院的信任和满意度。
三、校验内容及具体要求1. 管理体系我们希望校验涵盖医院的各个管理层面，包括人事管理、财务管理、药品采购与管理、设备采购与管理等。
同时，我们希望校验能够检验我们的管理体系是否符合国家相关法规要求。
2. 医疗安全保障医疗安全是我们最为关注的问题，我们希望校验能够对该方面进行全面评估，包括医疗操作规范、医患沟通交流、医疗风险管理等。
我们愿意接受专业的检查和评估，以确保我们在医疗安全方面不断提升和改进。
3. 服务质量作为一家医疗机构，我们所提供的医疗服务质量直接关系到患者的健康和幸福。
我们愿意接受校验机构对我们的诊疗流程、服务态度、患者满意度等方面进行评估，以进一步提升服务质量，实现优质医疗服务的目标。
四、校验计划为确保校验工作的科学性、客观性和全面性，我们希望能够与您的校验团队共同制定详细的校验计划。
校验时间、人员配备、校验范围等应该在计划中予以明确，并尽力减少对我们工作正常运转的干扰。
五、结束语我们深信，通过校验将有助于我们全面优化医院的管理及服务质量，使我们的医疗机构更加规范、专业、安全。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。
本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。
2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。
以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。
感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的相关部门：我代表（医疗机构名称），郑重向贵部门提出医疗机构校验的申请，以确保我机构的医疗服务质量和安全达到国家相关标准。
我希望能够得到贵部门的审批和指导，以提升医疗机构的整体水平和服务能力。
一、申请机构基本信息1. 机构名称：（医疗机构名称）2. 法定代表人：（法定代表人姓名）3. 机构级别：（一级/二级/三级医疗机构）4. 机构性质：（公立/私立）5. 经营范围：（医疗服务的具体范围描述）6. 机构地址：（详细地址）二、申请目的我机构校验的目的是通过贵部门的专业指导和评估来全面了解、评估和提高我们医疗服务的质量和安全水平。
我们致力于提供高质量、安全、有效的医疗服务，以满足患者的需求并保障患者的权益。
三、申请内容1. 医疗服务质量管理体系的建立和运行情况；2. 医疗器械设备的维护与管理；3. 医疗人员的素质和资质情况；4. 医疗场所和环境的卫生与安全情况；5. 医疗信息管理系统和隐私保护情况。
四、申请理由1. 提升医疗服务质量：通过校验，我们希望能够借鉴国家医疗服务质量标准和相关规定，不断改善机构的运作管理，提高医疗服务的质量和水平。
2. 加强患者安全保障：校验的过程将有助于评估医疗器械设备的安全性和可靠性，防止设备故障和医疗事故的发生，保障患者的人身安全。
3. 提高医疗机构声誉：通过校验的认证，将为我们的机构树立良好的形象和声誉，增强患者对我们机构的信任和就医意愿。
五、申请流程1. 申请准备：准备相关材料，包括机构的基本情况介绍、质量管理体系、人员资质证明、医疗设备维护记录等。
2. 提交申请：将相关材料和此申请书一并提交给贵部门，确认申请并接受进一步的流程指导。
3. 校验过程：按照贵部门的安排和要求，接受校验评估，包括现场检查、文献审查、数据统计等环节。
4. 校验结果：校验结束后，贵部门将给予书面评价和反馈，我们将认真对待评价意见，并在规定期限内整改落实。
六、承诺与保证我们郑重承诺，在校验过程中将严格按照贵部门的要求和规定进行操作，提供真实、准确的相关信息。
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医疗机构校验申请书
申请医疗机构名称（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
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14、表5 出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
15、.表5 床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
16、表5 床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
表1
医疗机构简况
表3-1
人员情况（一）
表3-2
人员情况（二）
表4
仪器设备情况
注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表5
上一年度业务工作概况
表6
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
表7
校验结论登记事项
表8
核准校验事项
表9
医疗机构校验归档、公告情况。