康复医学科重症护理记录单
病重(病危)患者护理记录
病重（病危）患者护理记录1、记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
2、首次记录应包含全面的护理风险评估、病情观察内容。
3、病重(病危)期间至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
4、病重(病危)患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者记录术前准备情况，术后或治疗后当日记录患者麻醉方式及手术名称、返回病房时间，各种管路情况。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③出现危急值的患者需记录危急值项目的结果、处置、护理措施及效果。
④有压力性损伤风险的患者应记录采取的预防措施及皮肤完整性评价。
已有损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
⑤执行输血医嘱后记录输血过程，包括输血种类、数量以及有无输血反应。
⑥新置管路患者记录管路名称、置入体内或外露的长度；管路留置期间再入院患者需要评价管路状态（包括管路类型、置管长度或外露长度，导管是否在位通畅以及穿刺点情况）。
⑦因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
5、按要求书写非病重(病危)期间患者护理记录，为表格式,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
6、抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
般护理记录和危重护理记录书写
记录应准确、及时、完整，遵循医疗 护理规范和法律法规要求，保障患者 的安全和权益。
THANKS
感谢观看
病房号
患者住院时所在的 病房号。
患者姓名
书写完整，避免缩 写或匿名。
患者性别
清晰标注，避免混 淆。
床号
患者住院时所分配 的床号。
护理计划与实施
01
02
03
04
护理目标
根据患者病情制定合理的护理 目标，如控制感染、减轻疼痛
等。
护理措施
为实现护理目标而采取的具体 护理措施，如定时更换体位、
监测生命体征等。
分析原因
通过分析记录，可以了解 导致医疗纠纷的具体原因 ，有助于公正处理纠纷。
提高安全
通过记录的反馈，可以发 现和纠正医疗过程中的安 全隐患，提高医疗质量。
科研和教学中的应用
科研参考
记录是进行临床科研的重 要数据来源，通过对记录 的分析和研究，可以得出 很多有价值的科研成果。
教学示范
记录是进行临床教学的重 要素材，通过真实、生动 的记录可以让学生更好地 理解和掌握临床知识。
护理评估与记录
评估内容
对患者进行全面的护理评估，包括生命体征 、饮食、心理状况等方面。
评估结果
根据评估内容得出评估结果，如生命体征平 稳、饮食良好等。
评估时间
在规定的时间内完成评估，并及时记录。
记录者
记录评估结果的护士姓名及评估时间。
03
危重护理记录书写
患者信息及生命体征
患者基本信息
姓名、年龄、性别、住院号等。
般护理记录和危重护理记录 书写
汇报人： 2023-12-06
目 录
• 引言 • 一般护理记录书写 • 危重护理记录书写 • 记录书写的注意事项 • 记录书写的实际应用 • 总结与展望
康复科病历书写
主要内容
01/ 03/
入院记录
02/ 04/
亚专业病历
首次病程记录
病程记录
01
入院记录
3/1/2018
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
3/1/2018
3/1/2018
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功 能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。 • 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
3/1/2018
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能：
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表 综合运动能力：Brunnstrom分级； 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实 体觉） 腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）；
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。
骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、
畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗 经过及效果等。
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
疼痛应注明：
体格检查——一般检查
康复科病历书写规范
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站 立但不能保持3秒
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
不能尝试/需帮助 防止摔倒
8/6/2019
8/6/2019
• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
• 肌力（MMT） • 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
反射）； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢； • 肛门、外生殖器。
8/6/2019
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科 李超
8/6/2019
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
征
• 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
病危病重护理记录单范文
病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。
医院康复医学科Braden压疮风险护理单
XXX医院康复医学科Braden压疮风险护理单姓名性别年龄入院日期科室病室床号住院号/ID号感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损害4分潮湿持久潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦和剪切力有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分得分护理措施1.体位变换鼓励患者变换体位帮助患者变换体位每天下床坐椅其它2.减少摩擦力和剪切力移动患者时正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起≤30°，特殊情况除外侧卧位﹥30°，特殊情况除外其它3.压力减缓用具的使用气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕水垫其它4.皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位协助个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用润肤霜皮肤被排泄物刺激后应做好皮肤护理使用纸尿片或纸尿裤阴茎使用尿套或保鲜袋留置导尿管大便失禁者可安装造口袋或收集器材其它5.营养支持合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲日期评估项目续表说明：（一）适用范围本表适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等情况；或存在生活自理能力差、缺乏自我护理意识患者。
（二）书写说明（1）评估时机：患者入院时评估、其后每个月评估一次、出院前最后评估。
当患者发生病情变化时随时进行评估。
（2）评估内容请在相应空格内打“√”表示。
（3）评估结果说明：此表最高23分，最低6分。
评分在15～18分提示轻度危险；13～14分提示中度危险；10～12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。
（4）护理措施如有未涵盖的内容请在空白栏处加以说明，特殊情况可在护理记录单上记录。
（三）相关知识：Braden评分标准说明。
重症患者的康复护理
02 ICU患者常见并发症
二、谵妄： 谵妄状态，不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或 部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为 视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。患者有时可以外界 有些接触，呼之能简单应答，常不切题，且维持很短时间。患者睡 眠节律也有障碍，夜晚多加重，骚动不安，日间则表现嗜睡。常伴 出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状 新近一项涉及11个国家的104个ICU研究中，谵妄发病率为 32.3%[1]； 谵妄增加重症患者病死率，延长ICU 停留时间和住院时间，并可 引起患者认知障碍等； 老年人常见，与镇静时间相关； Needham等[2]研究也证实早期物理治疗能够减少谵妄的发生和 缩短其持续时间。
03 ICU患者早期康复介入
ICU康复训练的原则
1.先确保患者安全和自身安全 2.改善患者的功能障碍要分主次、先后 3.意识清楚者以脱机、坐位、站位等为目标 4.意识不清者以预防压疮、水肿、深静脉血栓、关节挛缩、
肌肉萎缩等并发症为目标
03 ICU患者早期康复介入
ICU患者实施康复训练
1.意识清：渐进坐位训练、呼吸训练、肌力训练、关节活动度训 练、认知训练、全身耐力训练、吞咽言语训练等。
03 ICU患者早期康复介入
不宜ICU康复指征
根据Adler的研究整理[1]： 心率：超过年龄允许的最高心率的70％；在静息心率的基础上下降
>20％；<40次／分或>130次／分；出现新的心律失常；应用新的 抗心律失常药物；出现新的心肌梗死； 血氧饱和度：<88％； 血压：收缩压>180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压 <65mmHg或>1lOmmHg；新加了血管升压药物种类或剂量； 呼吸频率：<5次／分或>40次／分； 机械通气：FIO2≥60％，PEEP≥10cmH2O；人机对抗；通气模式为 控制通气； 其他情况：镇静或昏迷(RASS≤3)；患者明显躁动，需要加强镇静剂 量，RASS>2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；
康复医学科管理制度样本（2篇）
康复医学科管理制度样本一、首诊负责制度二、病历管理制度三、病例讨论制度四、会诊制度五、危急病患抢救制度六、查对制度七、技术准入制度八、危重病患转诊制度一、首诊负责制度1.第一个接待病人的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。
2.首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。
3.凡遇有多发伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。
4.如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。
如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向首诊科(室)的领导或医务部(外)汇报，并要落实好接收医院后方可转院。
二、病历管理制度1.者病历由所在科室负责集中、统一保管，由病案室具体负责病历的归档、保存与管理。
2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。
3.病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。
4.医务部负责受理复印病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。
5.发生医疗纠纷或事故时，由医务部指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务部保管。
三、病例讨论制度临床病例(临床病理)讨论1.病例讨论会。
凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
2.临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
四、会诊制度1.疑难病例会诊。
凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。
会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。
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康复医学科重症护理记录单
单康复医学科重症护理记录单科别：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
岁住院号：
日期时间意识意识生命体征血氧饱和度血氧饱和度%静脉入量出量吸氧升吸氧升/分物理降温雾化吸入吸痰基础护理物理降温雾化吸入吸痰基础护理护士签名体温℃脉体温℃脉搏搏次次/分心率心率次次/分呼呼吸吸次次/分血压mmHg 外周留置针外周留置针 CVC液体名称量量 ml 其它量量 ml 尿量 ml 其它 ml 翻身拍背口腔护理会阴护理膀胱冲洗翻身拍背口腔护理会阴护理膀胱冲洗备注：
意识：
a 清醒
b 嗜睡、谵妄
c 浅昏迷
d 深昏迷静脉： a 通畅 b 换膜 c 封管 d 拔除物理降温：
a 冰块冷敷
b 温水擦浴
c 酒精擦浴第页录病情记录日期时间病
1/ 2
情观察及护理措施签名日期时间病情观察及护理措施签名康复医学科重症护理记录单书写说明：
正面书写要求：
1.本表格适用于病危、一级护理的患者。
2.科别等楣栏字迹清楚，无涂改。
3. 时间具体到分。
4. 意识静脉物理降温栏填写代码，生命体征血氧吸氧栏填写数字，其他项目打勾表示。
5. 入量一栏在项目栏内填写相应的名称，时间和项目时间一致。
若是静脉用药填写每一组液体的简要名称，在相应的医嘱上能够找到该组液体，比如：
11:00 舒血宁组 250ml 王丽 6. 出量一栏在项目栏内填写相应的名称，时间和项目时间一致。
出入量总计24h 夜班统计。
7. 出入量总计24h 夜班统计。
反面书写要求：
1. 病情记录填写在相应的时间内时间并及时签名。
2. 交、接班时重点描述患者病情，其余时间病情变化或有特殊处理时书写。
3. 夜班写总结，其余班次不用写小结。