医院感染管理质量考核细则
检验科医院感染质量考核细则
检验科医院感染质量考核细则一、背景介绍感染控制是医疗机构的重要职能之一，对于检验科而言，感染控制尤为重要。
为了保障患者和医务人员的安全，医院需要建立一套科学、规范的感染质量考核细则。
本文旨在探讨检验科医院感染质量考核细则，以保障检验科的感染控制工作的规范性和有效性。
二、考核指标1.感染控制宣传教育2.感染监测与报告感染监测与报告是感染控制的重要环节。
考核指标包括感染监测标准操作规程的制订和执行情况，监测数据的及时录入和报告情况，以及对感染数据的分析和应对措施的制定情况。
3.检验设施和设备检验设施和设备的规范使用对于感染控制至关重要。
考核指标包括检验设施和设备的日常维护和清洁情况，操作规程的制定和执行情况，紧急情况的应急预案制定情况。
4.采样和标本运送采样和标本运送对于感染控制同样非常重要。
考核指标包括采样点的规划和标识情况，采样人员的技能培训情况，采样工具和容器的使用情况，以及标本的正确运送和保存情况。
5.检验质量控制检验质量控制是检验科的基础工作，对感染控制同样具有重要意义。
考核指标包括质量控制标准操作规程的制定和执行情况，质量控制数据的记录和分析情况，异常结果的处理情况。
6.检验仪器和试剂的管理检验仪器和试剂的管理对于检验结果的准确性和可靠性非常重要，也关系到感染控制的成效。
考核指标包括仪器和试剂的日常维护和保养情况，仪器的校准和质量控制情况，试剂和材料的采购和质量管理，以及仪器和试剂的使用记录和问题处理情况。
7.检验结果的合理解读和报告检验结果的合理解读和报告是检验科的核心工作之一，也是感染控制的关键环节。
考核指标包括结果的准确性和可靠性，报告的及时性和规范性，异常结果的及时处理和告知情况。
三、考核方法1.定期检查定期检查是感染质量考核的重要方式之一、定期安排专门的人员进行检查，对考核指标进行评估和记录，发现问题及时跟进和整改。
2.抽查检查抽查检查是感染质量考核的补充手段。
通过随机抽取样本进行检查，对考核指标进行评估，发现问题及时整改。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核细则(急诊室)
10
（三）
环境消
毒
隔
离
50
分
1.发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。
一项不符合要求扣1分
5
2.各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，建立健全日常清洁、消毒制度，抢救室每日空气消毒，有记录。
一项不符合要求扣2分
10
3.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录,紫外线灯管照射强度监测每年2次
7
（四）
标准防护与手卫生
15分
1.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
现场提问二名工作人员，回答不完整扣1分。回答不正确扣3分
5
2.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法
现场提问二名工作人员，回答不完整扣1分。回答不正确扣3分
5
（五）
医疗废物
15物专用
5
3.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
未定期进行院感管理质量分析扣2分，无持续质量改进措施扣2分，无记录扣1分
5
4.医院感染手册及院内感染病例讨论记录完成情况
医院感染手册未完成扣1分，院内感染病例讨论记录未完成扣1分
5
（二）
无
菌
原
则
50
分
1.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
一项不符合要求扣2分
10
4.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录；各类器械、物品用后及时消毒，干燥保存
一项不符合要求扣2分
10
5.晨/晚间护理湿式扫床，病人被服清洁无污迹；按要求进行床单元终末消毒处理
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
门诊医院感染管理质量考核细则
1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次
2、未注明启用时间
1分
1分
消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
5
1、过期未按要求更换
2、消毒剂未及时加盖，
3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品
1分
1分
1分
医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。
5
1、未注明开启日期、时间，
2、筛孔未闭
1分
1分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换日期。
5
1、未按要求更换
2、无Байду номын сангаас换日期
1分
1分
一次性使用医疗用品按《医疗废物管理条例》要求进行毁形分类收集，交接双签字及时。
5
1、未按要求分类回收
2、未实行交接双签字
3、缺1次交接记录
5
不能正确选择或使用化学消毒剂
1分
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名。
5
1、无菌包外标识不明确缺1项
2、发现无菌包1个过期
1分
2分
严格执行无菌技术操作及相关操作规程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，必要时戴手套，防护镜；严格手卫生规范，对每位病人操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。
妇产科门诊感染管理质量考核细则
基本要求
分值
缺陷内容
扣分标准
得分
保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
手术室医院感染管理质量考核细则
手术室医院感染管理质量考核细则一、考核背景医院感染是指在医疗卫生机构的发生的与治疗、护理或手术等相关的新发或原大于患者入院时患有的感染。
手术室是医院中感染风险较高的区域之一，对手术室医院感染管理质量进行考核，有助于促进医院感染控制工作的规范化和提升手术室医院感染管理质量。
二、考核目的1.评估手术室医院感染管理质量，发现问题，制定改进措施；2.明确手术室医院感染管理责任，推动责任到位；3.提高医务人员对手术室医院感染的认知和防控意识；4.规范手术室医院感染管理流程，加强手术室管理。
三、考核指标1.手术室医院感染管理制度（1）医院是否建立手术室医院感染管理制度，并进行动态更新？（2）制度是否明确了手术室医院感染管理的责任部门和责任人群？2.感染控制人员配备（1）手术室是否配备专职的感染控制人员？（2）感染控制人员是否具有相关培训和证书？3.手术室医务人员手卫生（1）手术室医务人员是否按规定进行手卫生操作？（2）手术室医务人员手卫生操作的正确率是多少？4.手术室环境清洁与消毒（1）手术室是否按规定进行定期清洁与消毒？（2）手术室环境清洁与消毒合格率是多少？5.手术室器械消毒与灭菌（1）手术室器械是否按规定进行消毒与灭菌？（2）手术室器械消毒与灭菌合格率是多少？6.手术室感染监测与反馈（1）手术室是否开展感染监测工作？（2）手术室感染监测指标是否达到要求？7.手术室体内标志物监测（1）手术室是否进行感染相关的体内标志物监测？（2）体内标志物监测指标是否正常？8.手术室医院感染预防与控制（1）手术室是否采取有效的感染预防和控制措施？（2）手术室医院感染发生率是否控制在合理范围？四、考核方法1.文件审查：查阅手术室医院感染管理制度文件、人员配置表等。
2.现场检查：对手术室进行现场检查，重点检查手术室环境清洁、手卫生操作等。
3.数据审查：查阅手术室医院感染的监测数据。
4.访谈：与手术室相关人员进行面对面的访谈，了解手术室的感染预防与控制情况。
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医院感染管理质量考核细则
医院感染突发事件应急预案
根据卫生部《医院感染管理办法》，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染突发事件的发生，保障医疗安全和人民健康，提高医疗质量，特制定本预案。
一、目的
指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的暴发流行，确保人民健康和安全。
二、处理原理
基本原则是重点突出，分类指导；统一领导，分级负责；各司其责，密切协作；快速反应，高效处置。
三、控制措施：
（一）建立健全突发医院感染事件应急处理小组。
组长：杜明利院长全面负责突发医院感染事件防治工作。
副组长：继华副院长负责协调、督查突发医院感染事件防治工作的具体落实。
成员：王玉杰负责突发事件的协调工作；
医院感染管理科负责人：素霞负责事件的调查及消毒隔离措施的督导工作；
预防保健人员：焦化云负责突发事件的报告工作；
行政财务后勤负责人：申同喜负责后勤保障工作；
药剂科：林伟负责突发事件防治药品和消毒剂的临床供应；
各临床科室主任和护士长：负责危重病人的会诊及协助抢救工作。
（二）认真搞好突发医院感染事件的上报工作。
报告人：各科室的医院感染监控小组成员为责任报告人，每一位医务人员为义务报告人。
报告程序：上班时间立即或直接报告医院感染管理科，休息时间立即或直接报告医院总值班室。
科室在短时间若出现多例同种病原体感染病例时，科室及时上报医院感染管理科，医院感染管理科及时将情况上报至医院感染管理委员会主任。
经调查证实出现医院感染流行时，医院应及时上报。
确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行网络直报。
（三）迅速查找原因，采取有效控制措施。
1、发生感染暴发事件，科室积极协助感染管理科进行调查，对该科病人进行限制管理，防止病人之间相互接触，限制其他人员进入该科，对接触病人的医
疗器械、物品等进行现场封存，以便调查。
2、医院感染管理科及时到科室进行流行病学调查；
（1）证实流行和暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行和暴发。
（2）积极查找感染源，对病人及周围人群进行详细的流行病学调查，对其环境进行空气，物表等采样，对接触病人的器械、物品、消毒剂等均进行采样监测，以查找感染源，组织落实感染控制措施。
（3）对病人进行适当治疗，采取正确的消毒隔离措施。
对空气、物表采用病原体敏感和消毒方法进行消毒，对器械等均进行严格的消毒处理，阻断一切可能的感染源。
（4）分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室结果和采取控制措施的效果进行评价，写出调查报告，制定防措施。
3、主管院长接到报告，及时组织突发医院感染事件应急处理小组成员，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制，在人力、物力、财力方面给予保证，各部门相互搞好控制。
（四）确诊为传染病的医院感染事件，按《传染病防治法》执行消毒隔离原则。
四、严肃纪律，加强组织管理。
（一）感染突发事件防治小组成员要认真履行职责，不得有误。
（二）应急处理小组成员在感染流行时，实行24小时待令和值班制，确保通讯畅通，接到应急通知后立即到位，任何人不得无故请假、推辞或退到，特殊情况必须提高向医院领导申请。
（三）医务人员必须严格执行救死扶伤、实行人道主义的职业规，严格执行诊疗、护理常规，确保医疗安全。
（四）医务人员必须严格执行自我防护措施，按要求落实，确保医务人员自身安全。
五、违反本制度按医院相关规定处理。