2017最新化脓性脑膜炎诊断和治疗标准流程
化脓性脑膜炎诊疗指南
化脓性脑膜炎诊疗指南化脓性脑膜炎是一种常见的中枢神经系统感染性疾病，主要表现为发热、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变。
其中，脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌是化脑的主要病原菌。
在新生儿中，革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌是主要病原菌，而5岁以下儿童则以肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌为主。
此外，院内获得性脑膜炎革兰阴性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌为主。
化脑的临床表现大致相似，但与患儿年龄相关。
儿童时期发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。
体检可见患儿意识障碍、脑膜刺激征阳性。
而婴幼儿期起病急缓不一，且由于前囟尚未闭合，颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。
常出现易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低，哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视等。
前囟饱满是重要体征。
治疗化脑的主要措施是及时使用有效的抗生素。
目前化脑的死亡率＜10%，10-30%遗留后遗症。
因此，早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。
在病史记录中，需要关注起病方式、主要症状、药物治疗情况以及有无诱因等。
体检时，要注意意识水平和生命体征的判断，对前囟未闭的婴儿，记录前囟大小、有无隆起、张力及波动感。
还需要检查脑膜刺激征、锥体束征和局限性定位体征，以及耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。
辅助检查方面，脑脊液检查是必不可少的，可以测脑脊液压力，送常规和生化检查，涂片找细菌和细菌培养对指导诊断和治疗有重要价值，培养阳性者还需进行药敏试验。
未经治疗的化脑患儿的脑脊液WBC计数通常在1000~5000个/mm3范围内，也可低于100或高于个/mm3.多核细胞增多是主要表现，在80%~95%之间，约10％的患者以单核细胞为主(>50％)。
约50%~60%的病人CSF中糖浓度2个月的患儿，其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断化脑的敏感性为80％，特异性为98％。
新生儿期CSF糖浓度与血糖浓度比值较高，比率≤0.6时则为异常。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(一)概述化脓性脑膜炎(purulent meningitis,PM)是儿童,尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，系由各种化脓性细菌感染所引起的急性脑膜炎症，部分患儿病变累及脑实质。
临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。
5岁以下儿童多见，婴儿期是患病的高峰期。
(二)致病菌和入侵途径多种化脓性细菌可引起本病，致病菌类型与年龄有密切关系。
0-2个月患儿以肠道革兰氏阴性杆菌(大肠杆菌、变形杆菌)和金黄色葡萄球菌感染为主；3月-3岁患几以流感者血杆菌感染为主；5岁以上患儿以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌感染为主。
致病菌可通过多种途径侵入脑膜:1.血行感染最常见。
菌血症抵达脑膜微血管。
2.邻近组织器官感染婴幼儿中耳炎常诱发化脓性脑膜炎，其次是乳突炎。
3.与颅腔存在直接通道严重头部外伤或伴有复合性颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏，脑脊膜膨出破损，椎管畸形等。
(三)临床表现1.前驱症状多为急性起病，患病前多有上呼吸道或消化道感染症状。
2.全身感染中毒症状全身感染或菌血症，可出现发热、头痛、精神萎靡、皮疹等；小婴儿表现为拒食、嗜睡、易激惹等。
3.神经系统表现(1)脑膜刺激征:颈项强直最常见，其他Kerigsign 和布氏征阳性，婴儿可表现为举颈啼哭。
(2)颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、血压增高、心动过缓；婴儿可出现前囟增大、隆起、张力增高，颅骨缝增宽、头围增大等；严重可出现呼吸不规则、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失等脑疝体征。
颅内高压久时可伴有视神经乳头水肿。
(3)惊厥:发生率20%-30%，以B型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎多见，发生惊厥的原因有脑实质炎症、梗死或电解质紊乱。
(4)意识障碍:嗜睡、昏睡、昏迷。
(5)局灶体征:可出现脑神经受累的症状。
4.新生儿及3个月内婴儿化脑表现(1)体温可高可低或不发热，甚至体温不升。
(2)颅内压增高可不明显(前囟和颅缝的缓冲作用):可能仅有吐奶，尖叫或颅缝开裂。
2016年最新化脓性脑膜炎诊断及治疗标准流程
化脓性脑膜炎（2016年版）一、化脓性脑膜炎标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD － 10︰ G00.901）。
（二）诊断依据。
根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社， 2013，第 8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第 8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。
1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。
脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。
2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。
脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L 以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第 8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔 2015〕 43 号）。
1.病原治疗：选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。
2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。
保证足够液体量、热量及电解质。
高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。
3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。
4.并发症的治疗。
（四）标准住院日为21-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必需符合ICD-10 ︰ G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
化脓性脑膜炎
二、病因
1、病原菌： 其种类与患儿的发病年龄有关 新生儿：G-细菌如大肠杆菌、副大肠杆菌 为主；
婴幼儿：流行性脑膜炎双球菌、肺炎双球菌 及流感杆菌为多见； 大儿童：脑膜炎双球菌和肺炎双球菌 注意：脑膜炎双球菌引起的脑膜炎—称为流 脑。
二、病因
2、机体免疫状态： 小儿机体免疫较弱，血脑屏障功能 也较差，故发病率较高。 3、先天性畸形： 如脑脊膜膨出、枕部及腰部皮肤窦 道与蛛网膜下腔通连等—侵入脑膜—致 病
侵入途径：
上呼吸道 新生儿脐部 血流 婴幼儿皮肤、粘膜、胃肠道 副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎 颅骨骨折、颅脑外伤、脑脓肿破溃 先天畸形（脑脊膜膨出、皮肤窦道） 血脑屏障 脑 膜
三、病理变化
炎症渗出物早期多在大脑顶部表面全 部大脑表面（颅底轻）。
脑膜炎 脑室膜炎 脑膜脑炎。 梗阻性脑积水。 交通性脑积水。 颅神经改变（失明、面瘫 、耳聋等）。 硬膜下积液或积脓。
脑膜三联征
【临床表现】
常见合并症 脑疝
硬膜下积液 脑积水 脑室管膜炎 脑性低钠血症
【临床表现】
常见合并症 脑疝
硬膜下积液 脑积水 脑室管膜炎 脑性低钠血症
不同年龄患儿临床表现各异
1、新生儿期:起病隐匿、常缺乏典型症状 和体征。（感染中毒症状重而脑膜刺激 症状不明显）。唯有腰穿脑脊液栓查才 能确诊。 2、婴幼儿期：颅内压增高及脑膜刺激征出 现较晚，前囟饱满，布氏征（+）是重要 体征，有时皮肤划痕试验（+）。 3、2岁以上小儿症状和体征渐趋典型。
七、鉴别诊断 来自病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎
2016年最新新生儿化脓性脑膜炎诊断及治疗标准流程
新生儿化脓性脑膜炎（年版）一、新生儿化脓性脑膜炎标准住院流程(一)适用对象.第一诊断为新生儿化脓性脑膜炎(编码 ).(二)诊断依据.根据《实用新生儿学（第版）》（中华医学会编著，人民卫生出版社）.有感染高危因素..临床表现非特异性：嗜睡、喂养困难、体温不稳定、呼吸暂停、呕吐、腹胀和腹泻等..神经系统表现：易激惹、惊厥、前囟饱满、颅缝增宽、肌张力改变、昏迷等..实验室检查:脑脊液压力增高，外观浑浊，足月儿白细胞数>×（日龄<周）或>×（日龄>周），早产儿白细胞数>×，糖降低，蛋白增高..头颅影像学检查：头颅、、超可协助诊断，并发现脑脓肿、脑积水、硬膜下积液等并发症.(三)治疗方案地选择..抗生素治疗:选用易通过血脑屏障地抗生素..对症治疗：控制惊厥，降低颅内压..支持治疗：维持水电解质平稳和能量供给.(四)标准住院日为天.(五)进入标准路径..第一诊断必须符合新生儿化脓性脑膜炎(编码 )..当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断地临床路径流程实施时，可以进入路径.(六)住院期间检查项目..必需地检查项目：()血常规、尿常规、大便常规；（）、；()血生化全套；()血气分析；()血培养及药敏；()脑脊液常规、生化、培养；()胸片；()头颅超声..可选择地检查项目()头颅；()脑电图；（）病原地分子生物学检查.（七）治疗方案与药物选择..抗生素治疗:选用易通过血脑屏障地抗生素，如头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、美罗培南、青霉素、氨苄青霉素等，根据药敏结果进行调整..对症支持治疗：（）控制惊厥：首选苯巴比妥,负荷量为 , 静脉缓慢注射或肌注,负荷量最大可达后予维持量 , 一般用到临床症状明显好转停药.（）降低颅内压：甘露醇、呋塞米.（）支持治疗：维持内环境稳定，保证能量供给.（八）出院标准.症状体征消失，至少连续次脑脊液检查恢复正常.(九)变异及原因分析.治疗过程中出现脑积水、脑室管膜炎、脑脓肿、硬膜下积液等并发症时应当及时退出新生儿化脓性脑膜炎临床路径.二、新生儿化脓性脑膜炎临床表单适用对象：第一诊断为新生儿化脓性脑膜炎(编码 )患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。
化脓性脑膜炎的诊断和治疗ppt课件
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镜下：
蛛网膜血管高度扩张、 蛛网膜下腔脓性渗出， 脉管炎和血栓形成， 出血性梗死
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五、临床表现
临床分型
• 暴发型：骤发起病，迅速出现休克、 皮肤瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等， 多为脑膜炎双球菌。 • 亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌 • “断头”化脑：治疗不彻底化脑
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(5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。
(6)头CT和MRI检查可发现PP局T学习灶交流性病变及并发症。
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（7）几种新的脑脊液检查：
1)肿瘤坏死因子(TNF)：化脑(+)病毒脑(-)。
2)磷酸己异构酶(PHI)：正常<6u／L，化脑>40u ／L。
3)干扰素(IFN)：病毒感染时。IFN特异性升高与 不彻底治疗化脑鉴别。
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辅助检查
(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致 病菌。
(4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体 诊断。
对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流 感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。
乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血 杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。
免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感 性均高
• 血管病变：闭塞性小血管炎。
• 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加、颅神经受损
• 镜下：血管痉挛、炎性细胞浸润，血管壁坏死出血， 脑梗死。
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肉眼：
脑脊膜血管扩 张充血；
脑顶部灰黄色 脓性渗出物
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脑
脑
水
水
肿
肿
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化脓性脑膜炎的诊断与治疗
化脓性脑膜炎化脓性炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜。
小儿尤其是婴幼儿常见。
自使用以来其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。
其中脑膜炎引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称。
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑），是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。
多见于冬春季，儿童发病率高。
脑膜炎双球菌为革兰氏阴性菌，由侵入人体，在繁殖产主大量内毒素，在低下时病原体侵入血液，继而侵入脑膜，形成化脓性脑膜炎。
病因化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。
大肠埃希杆菌、B组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流及神经外科手术后。
最常见的3种脑膜炎致病菌来源于鼻咽部，其能否在宿主组织中生存取决于是否有抗吞噬夹膜或表面抗原。
但对携带者多次检查表明，脑膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。
最常见的途径是菌血症引起脑膜炎。
一旦发生了菌血症，肺炎球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些微生物是通过脉络丛还是通过脑膜血管侵入脑脊液尚不十分清楚。
推测细菌进入蛛网膜下隙与外伤、循环内毒素或脑膜本身存在病毒感染破坏了血-脑脊液屏障有关。
临床表现本病1～7日，一般2～3日，临床上按病情及表现分为四型：①普通型：占病例的90%。
急性起病，症状，如咽痛、流涕，进入败血期后出现、畏寒、寒战。
70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。
1～2日后进入期，出现颅内高压，表现为头痛加剧，呕吐频繁（呈喷射状）及（即颈项强直，克、布氏征阳性），血压升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。
身痛烦躁不安和表情呆滞等毒血症表现，严重者出现、昏迷。
婴幼儿（2岁以下）因颅骨缝及囟门未闭，脑膜炎症状常不典型，表现为高热、呕吐、拒食、哭闹不安，甚至惊厥，虽无，但前囟门饱满有助诊断。
化脓性脑膜炎诊断及治疗标准流程
化脓性脑膜炎（2016年版）一、化脓性脑膜炎标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。
（二）诊断依据。
根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。
1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。
脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。
2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。
脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2015〕43 号）。
1.病原治疗：选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。
2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。
保证足够液体量、热量及电解质。
高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。
3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。
4.并发症的治疗。
（四）标准住院日为21-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、墨汁染色+涂片等；（3）肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血凝试验、血糖；（4）血培养、CRP、PCT；2.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析、遗传代谢病筛查、自身免疫检查。
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化脓性脑膜炎（2016年版）
一、化脓性脑膜炎标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）。
（二）诊断依据。
根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。
1.临床表现：发热、头痛、精神萎靡、疲乏无力等。
脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异常等。
2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。
脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培养可发现致病菌。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2013，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”规划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导
原则》（2015年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2015〕43 号）。
1.病原治疗：
选用敏感的抗菌药物，遵循早期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。
2.一般及对症治疗：做好护理，预防并发症。
保证足够液体量、热量及电解质。
高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用过程中注意对肾脏的损伤。
3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反应，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。
4.并发症的治疗。
（四）标准住院日为21-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必需符合ICD-10︰G00.901化脓性脑膜炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培养、抗酸染色、
墨汁染色+涂片等；
（3）肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血凝试验、血糖；
（4）血培养、CRP、PCT；
2.根据患者病情可选择的检查项目：血气分析、遗传代谢病筛查、自身免疫检查。
头颅影像学检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.抗生素治疗：初始选用易透过血脑屏障的针对可能病原菌有效的抗菌药物，必要时联合用药；待病原菌明确后参照药物敏感试验结果选药；疗程一般为2-3周，要求严格掌握停药指征，即症状消失，热退1周以上，脑脊液完全恢复正常方可停药；
2.激素：地塞米松0.2-0.6mg/kg/d，分次静脉注射，连用3-5天；
3.脱水降颅压治疗；
4.护脑营养神经、保护脏器功能治疗；
5.对症和支持治疗；
6.并发症的治疗。
（八）出院标准。
1.临床症状消失；
2.热退1周以上；
3.脑脊液完全恢复正常；
4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（九）变异及原因分析。
难治性化脓性脑膜炎：即常规抗生素治疗不能控制疾病，可以转出此路径,包括以下几个方面：
（1）体温不退或退而复升，脑脊液难以回复正常，需要改用其他抗菌药物。
（2）病情进行性加重，出现并发症，需要加用其他治疗方案。
二、化脓性脑膜炎临床表单
适用对象：第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰G00.901）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28天。