哮喘患者麻醉管理
围麻醉期气道高反应性的麻醉与处理
气道高反应性不仅就是哮喘患者,包括支气管 炎、肺气肿、过敏性鼻炎与上、下呼吸道感染 等得患者,Warner报道临床麻醉中其后者比较哮 喘患者在围麻醉期进行气管切口开得几率更高 (因哮喘患者术前进行了系统有效得治疗)。所 以,麻醉科医师必须高度重视与认识气道高反应 性,积极评估与处理,有效防范麻醉不良事件得 发生。
1、近期上呼吸道感染,临床上有哮喘与支气管 炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著 加重,正常机体病毒性上呼吸道感染可使气道 反应性显著增高,这种反应在感染后可持续 3~4周,所以这类急诊手术需要全麻时应考虑 在诱导前给予足量得阿托品与胃长宁。
2、吸烟,长期吸烟者特别就是咳嗽、多痰 者,气道反应性增高。其中大多数可能不够 支气管炎得诊断标准,常规肺功能检查可能 有轻微影响,对长期吸烟者术前应尽可能戒 烟,越早越好,术前3~12周较理想,临床戒烟 十分困难者也应在术前2周,以减少气道分 泌物与改善通气。
二、产生气道高反应性得机制
其发生机制尚未完全明了,与哮喘发生机制 相同得就是在气道粘膜水肿、炎症、分泌物、 支气管平滑肌异常得基础上,通常认为就是因 肺得副交感神经兴奋性增高引起。交感神经 在气道得分布极少,但循环内得儿茶酚胺可作 用道于收气缩道作壁用得得副β2受交体感,神产经生发气出道得扩冲张动。保产持生气气 道静息得中度收缩状态,并对气道刺激时作出 反应,使气道口径发生变化。
⑶氯胺酮:氯胺酮通过神经途径与促进释放儿茶酚胺得途径,使支气 管平滑肌舒张,研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者得诱导用药,快 速诱导时,预防性应用胆碱能拮抗剂如胃长宁可抑制氯胺酮得气道 粘膜分泌增加作用。不少学者认为氯胺酮就是治疗支气管痉挛得 可选药物,尤其急诊患者。
⑷麻醉性镇痛药:吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者得支气管 痉挛,一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射 得方式阻断气道反射。但就是大剂量吗啡与血浆组胺增高相关,因 此全身麻醉辅助应用芬太尼或舒芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与 麻醉性镇痛药复合麻醉较浅,不适合用于气道高反应性得患者。
关于哮喘病人麻醉的几个问题
关于哮喘病人麻醉的几个问题路红梅康容田支气管痉挛的麻醉影响(一)麻醉药物1.静脉麻醉诱导药物⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。
得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。
⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。
预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。
加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。
不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。
⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。
一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。
但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。
氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。
2.吸入麻醉药麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。
以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。
氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。
氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。
然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。
3.利多卡因利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。
气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。
虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。
利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。
4.肌松药⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者在麻醉管理方面需要特殊关注，以下是一些常见的管理策略：
1. 术前评估：在手术前对患者进行详细评估，包括哮喘的病史、症状和控制水平。
了解患者对哮喘药物的反应和过敏史。
2. 预防性治疗：对于哮喘控制良好的患者，在手术前进行预防性的哮喘治疗，以减少病情恶化的风险。
这包括使用吸入型短效β2 激动剂、吸入型皮质类固醇和口服类固醇等药物。
3. 麻醉药物：选择麻醉药物时，应避免使用可能导致支气管痉挛或呼吸抑制的药物。
传统的全身麻醉药物如地西泮、吗啡等可能引起气道反应，因此尽量避免使用。
选择较为安全的麻醉药物，如丙泊酚、吸入麻醉药物等。
4. 气道管理：哮喘患者的气道狭窄和气道高反应性增加了气道管理的难度。
在手术过程中，应确保气道通畅，避免刺激气道引起支气管痉挛。
可以考虑使用非刺激性的气管插管，如软式气管插管或纤维支气管镜等。
5. 镇痛管理：手术后的镇痛管理对于哮喘患者尤为重要。
选择合适的镇痛药物，避免使用可能引起呼吸抑制的药物，如吗啡。
可以选择吸入型镇痛药物，如丙氧酚。
总结起来，对哮喘患者的麻醉管理需要综合考虑患者的病情和哮喘的控制水平，选择合适的麻醉药物和气道管理方式，以减
少手术过程中的并发症和控制哮喘的恶化。
在整个麻醉过程中，需要密切监测患者的生命体征和呼吸功能，及时采取必要的措施。
同时，与呼吸科专家的合作也非常重要，以确保麻醉过程的安全性和有效性。
哮喘患者麻醉管理
呼吸管理
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，避免呼吸道阻塞。
监测呼吸功能
密切监测患者的呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指 标，及时发现和处理呼吸异常情况。
机械通气
对于严重哮喘患者，可能需要使用机械通气辅助呼吸，以维持正常 的呼吸功能。
循环管理
监测循环功能
01
密切监测患者的血压、心率、心电图等指标，及时发现和处理
哮喘患者麻醉管理
目录
CONTENTS
• 哮喘患者麻醉概述 • 哮喘患者的术前评估 • 哮喘患者的麻醉选择 • 哮喘患者的术中管理 • 哮喘患者的术后管理 • 哮喘患者麻醉管理的未来展望
01 哮喘患者麻醉概述
哮喘患者的生理特点
气道高反应性
哮喘患者的气道对各种刺激因素 异常敏感，易发生气道痉挛和气
06 哮喘患者麻醉管理的未来 展望
新技术的应用
新型吸入麻醉药
随着药物研发的进展，未来可能会有更多具有更高选择性 和更少副作用的新型吸入麻醉药用于哮喘患者的麻醉管理。
精准医疗技术
通过基因检测、生物标志物等精准医疗技术，实现对哮喘 患者的个性化麻醉方案，提高麻醉效果和安全性。
智能监测设备
利用物联网和传感器技术，开发智能化的监测设备，实时 监测患者的呼吸功能和气道反应，为及时调整麻醉方案提 供依据。
02
提高医护人员对哮喘的认识和技 能，加强哮喘患者的教育和宣传 ，促进患者自我管理和预防意识 的提高。
感谢您的观看
THANKS
支气管舒张试验
通过吸入支气管舒张剂后再次进行肺功能检查， 了解患者支气管痉挛的程度和舒张反应。
呼气峰流速仪测定
通过测量呼气峰流速，评估患者的气道通气功能 和呼吸肌力量。
围手术期哮喘患者管理专家共识
围手术期哮喘患者管理专家共识引言
围手术期的哮喘管理对于提高手术成功率和降低术后并发症具
有重要意义。
针对这一问题，我们召集了一组专家，就围手术期哮
喘患者的管理达成了以下共识。
共识内容
1. 哮喘评估：在手术前进行全面的哮喘评估，包括病史、症状、肺功能检查等，以确定患者的哮喘控制水平。
2. 术前准备：根据哮喘的控制水平和手术类型，合理选择药物
治疗方案，并确保患者在手术前保持良好的哮喘控制。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医生应注意哮喘患者的呼吸
状况，合理使用麻醉药物，并确保患者的气道通畅。
4. 术中监测：手术期间应进行连续的氧饱和度及呼吸参数监测，及时发现哮喘恶化的风险，以便及时采取相应的治疗措施。
5. 术后管理：术后应密切观察患者的呼吸情况，及时处理哮喘
发作或其他并发症。
6. 出院规划：出院前应对患者进行哮喘教育，包括合理使用药物、观察症状变化等，并制定个体化的随访计划。
结论
围手术期哮喘患者的管理应综合考虑患者的哮喘控制水平和手
术风险，并进行个体化的治疗方案。
以上共识为医生提供了一些指导，以优化围手术期哮喘患者的管理，提高手术成功率和术后效果。
注：本共识内容仅供参考，具体治疗方案应根据患者的具体情
况和医生的专业判断来确定。
《哮喘病人的麻醉》课件
总结词
处理方法
在麻醉前应充分评估病人的肺功能和通气能力，选择 适当的麻醉药物和剂量，避免使用可能抑制呼吸的药
物。
预防措施
对于低氧血症的病人，应立即给予吸氧治疗，同时调 整麻醉药物的输注速度和剂量，保持呼吸道通畅，严 重者可能需要气管插管或机械通气。
高碳酸血症
总结词
高碳酸血症是哮喘病人在接受麻醉过 程中的一种常见并发症，可能导致酸 碱平衡紊乱和器官功能损害。
05
哮喘病人麻醉并发症 及处理
支气管痉挛总ຫໍສະໝຸດ 词支气管痉挛是哮喘病人在接受麻醉过程中的一种常见并发 症，可能导致呼吸困难甚至窒息。
处理方法
对于支气管痉挛的病人，应立即停止麻醉药物的输注，给 予紧急处理，包括吸氧、解痉、抗炎等措施，严重者可能 需要气管插管或机械通气。
详细描述
支气管痉挛通常表现为呼吸困难、喘息、咳嗽等症状，可 能是由于麻醉药物的刺激、气道高反应性或过敏反应等原 因引起。
血气分析
了解患者氧分压、二氧化碳分压等指 标，评估患者呼吸功能和酸碱平衡状 况。
03
哮喘病人麻醉药物选 择
非吸入麻醉药
丙泊酚
丙泊酚是常用的非吸入麻醉药，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速等优点。 对于哮喘病人，使用丙泊酚可以减少呼吸道分泌物，降低呼吸道敏感性，从而 降低支气管痉挛的风险。
依托咪酯
依托咪酯也是常用的非吸入麻醉药，具有对心血管系统影响小、苏醒快等优点 。对于哮喘病人，依托咪酯可以作为一种安全有效的麻醉药物选择。
总结词
预防为主、及时纠正
详细描述
在麻醉过程中，要密切监测哮喘病人的血氧饱和度，及时发现低氧血症。一旦出现低氧血症，应迅速 查明原因，如呼吸道梗阻、通气不足等，并采取相应措施，如清除呼吸道分泌物、调整通气参数等。 如低氧血症严重且持续，应考虑使用机械通气辅助呼吸。
3例全身麻醉下哮喘持续状态处理
或 经 ＭＤ 吸 人 ） 予 常 规 平 喘 药 一 般 剂 量 的 氨茶 碱 和 Ｂ Ｉ 给 ２受 体
激 动 剂 治 疗 无 效 的 支 气 管 哮 喘 ＿ 。本 院 近 年 来 全 身 麻 醉 下 发 ２ 生 哮 喘 持 续 状 态 ３例 ， 报 道 如 下 。 现
３例 患 者 均 痊 愈 出 院 。病 例 ３回 到 监 护 室 后 继 续 行 呼 吸
支 持 治 疗 ， 丙 泊 酚 泵 注适 度 镇 静 ， 多 巴 胺 及 多 巴 酚 丁 胺 调 用 用 控 血 压 ， 于 双 肺 仍 有 明 显 哮 鸣 音 ， 续 使 用 激 素 、 胺 酮 及 多 由 继 氯
索 茶 碱 解 痉 平 喘 ， 剂量 抗 生 素 防 止 肺 部 感 染 。患 者 于 次 日晨 大
完 全 清 醒 后 拔 出 气 管 内导 管 ， 断 用 沙 丁 胺 醇 气 道 喷 雾 吸 入 治 间 疗哮喘 。 ３ 讨 论
１４ 麻醉维持 ．
１ 丙泊酚 ４ ／ｋ ～６ｍｇ （ ｇ・ｈ 、 橼 酸 舒 芬 太 ）枸
４ ４ ０ ；． 海 中 山 医 院麻 醉 科 ０ ００ ２ 上
２ ０３ ） ０ ０ ２
中 图分 类 号 ： ５ ２ ２ Ｒ ６．５
文 献标 识码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：６ １８ ４ （ ０ ０ ２—４ ３０ １７ ３８ ２ １ ）４３ ５—２
１ 资 料 与 方 法 １ １ 一 般 资 料 ３例 患 者 术 前 肝 、 功 能 ， 常 规 、 血 象 检 ． 肾 血 凝
乃 至 造成 死 亡 。 全 身麻 醉 下 哮 喘 持 续 状 态 主 要 表 现 为 气 道 阻
哮喘患者行气管内麻醉的处理方法与麻醉学研究
血功能异常。所有剖宫产均用腰联 硬膜外麻醉和子宫下段横切 口
剖宫产术 ，存在高危 出血 因素的患者剖宫产术术前肌注立止血 或
产后出血 的四大原 因中宫缩乏力是 最主要 的，占 ７ ％～ ０ ０ ９ ％，
其次 是产 道损伤 （ ２ 、 占 ０ 胎盘 因素 （ １ 、 占 ０ 凝血பைடு நூலகம்能障碍 （ 占 １ ，四大 因素可以合并存在 ，也可以互为 因果 Ⅲ ％） 。所 以几乎所有 产后 出血都 有宫缩 乏力 ，而宫缩乏力的病 因极为复 杂，有全身因 素（ 如紧张、体弱、滞产等 ） ，也有子宫局部 因素 ，如前置胎 盘 、 再 次剖宫产、双胎妊娠 剖宫产等。剖宫产手术引起产后恶性出血
及芬太尼 ２ ３ Ｉ ／ｇ ～ ｘ ｋ ，并吸入异氟 醚 ０８ １ ％。本组中有 ２ ｇ ． ％一 ． ５ 例
患者术前已连续应用氢化可的松 ４个 多月，诱 导过程 中予静脉点 滴氢化可的松 １０ｍ 。 ０ ｇ
的释放增强这种作用，故用于全麻诱导及解 除麻醉过程 出现的支 全麻诱导药有争论，但 近年来还是 主张禁用于哮喘患者 ，Ⅱ组 ｌ ８例用硫 喷妥 钠诱 导的患者 中有 ６ 出现支气管痉挛现象 ，与 Ｉ 例
近几年来 ，高龄 经产妇、多胎妊娠、前置胎盘、前次剖宫产 术 中大 出血是造成输血抢救及危及生命 的重要原因之・，术中快 速、 有效 的止血以及 预防输血 ， 已成 为产科医师必须掌握 的方法。
笔者就快 速子宫动脉上行支结 扎在剖宫产术 中预防恶性产后出血 ２ ６例进 行分析，并 介绍 简单 、快速 、有效、安全 的子宫动脉上 行支结扎 的手术方法。
１ 资料 与 方 法 １ 一 般 资料 ． １
指对应触及子宫动脉 ，及 时以 １０号可吸收线直接进出针在子宫 － 出血位置低时结扎子宫动脉下行支、位 置高结扎上行支，若单 纯
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Common Signs
哮鸣音 胸廓过度膨胀：桶状胸 鼻分泌物增加或鼻息肉 反应性皮炎，湿疹，或其他皮肤过敏症状
实验室检查：肺功能
PEFR 肺功能：FEV1，FVC，FEV1/FVC 可逆试验，诱发试验
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013 Apr-Jun; 29(2): 162–167
术后管理
并发症：喉痉挛，支气管痉挛，通气不足，低氧血症
术后管理：
最好取坐位，氧气吸入 镇痛药物：杜冷丁，硬膜外镇痛，神经阻滞 规律的雾化吸入沙丁胺醇 根据患者的症状决定每天激素的用量和给药途径
术前评估：药物治疗
治疗哮喘的药物继续使用至手术当日
Β受体激动剂和抗胆碱药物给药方法改为雾化吸入 吸入激素继续使用
可能存在皮质功能不全，需要激素补充治疗
倍氯米松的吸入量>1500mcg/d 强的松>10mg/d，持续>2w 在过去6个月中进行短期大剂量激素治疗
术前准备
药物带入手术室 保暖 镇静 避免哭闹 避免致敏因素
血气分析：症状未控制，需经常住院治疗，既往因哮喘被ICU收治 血常规，抗体检查
Expert Panel Report 3: National Heart Lung and Blood Institute 2007
症状类型
急性发作期（exacerbation）：喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状 突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，呼气流量降 低为其特征，常因接触变应原，刺激物或呼吸道感染诱发
未控制：围术期支气管痉挛，痰栓堵塞，肺不张，气 道感染，呼吸衰竭的发生率高 择期手术应在哮喘控制期实行
——British Journal of Anesthesia 103:157-165(2009)
术前评估要点
病史+查体+检查（肺功能，血气分析） 患者是否有哮喘？ 哮喘控制情况？： 哮喘的严重程度总是被低估：查体和检查很重要 注意询问：活动耐量？诱发因素？合并症？ 药物过敏史：NSAIDs过敏，成年哮喘患者21%，儿童5%
如果呼吸困难和喘鸣加重：需要除外左心衰竭，肺栓塞， 液体超负荷，气胸等
慢性持续期（persistent）：每周均不同频度和（或）不同程度 的出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）
临床缓解期：经过治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢 复到急性发作前水平，并维持3个月以上
——2007年《中国支气管哮喘防治指南》
严重程度分级
重度持续 第4级
中度持续 第3级
轻度持续 第2级
哮喘患者的麻醉管理
Asthma Prevalence by Sex United States, 1980-2007
Prevalence (%)
14
12
• Female
10
▪ Male
8
6
4
2
0
Year
22221111111111000099999999990000999998888864208642086420
一年≥1次，任何一周有一次
未控制：Rules of Two
患者是否需要使用沙丁胺醇>2次/周？ 患者是否晚上憋醒>2次/月？ 患者沙丁胺醇用药量是否>2支/年？
哮喘 & 手术
控制期： 一般能够很好的耐受手术和麻醉 围术期支气管痉挛的发生率<2%
部分控制：大手术（尤其是上腹部），患者年龄大于 50岁时，围术期并发症的发生率增加
术前评估：药物治疗
控制期：一般不需要增加额外药物治疗 部分控制：手术前一周将吸入性糖皮质激素的量增加一倍 未控制：口服地塞米松3天 上气道感染：治愈后4-6周行择期手术
——British Journal of Anesthesia 103：157-165（2009） ——CLIN REV ALLERGY 3：127-141，1985
What is asthma？
Triggers
气道感染
药物： NSAIDs， β blocker
内分泌 因素
环境污染： PM2.5添加剂气道Fra bibliotek炎症冷空气
致敏原： 花粉海鲜
运动
情绪： 激动悲伤
Diagnosis of Asthma
症状+体征+检查？ 症状类型？ 严重程度？ 诱发因素？
Common Symptoms
致心律失常，如果需要使用，剂量需减半
拔管期管理
拔管方法
深拔管：no tough technique，注意舌后坠 清醒拔管：完全清醒，避免呛咳时拔管 喉罩过渡
减少拔管期并发症的药物：
右旋美托咪啶：0.7ug/kg，拔管前15分钟 芬太尼，雷米芬太尼
丙泊酚：0.5mg/kg 硫酸镁，利多卡因1mg/kg
麻醉诱导
诱导期支气管痉挛发生率不高，但很危险 诱导前30分钟吸入2揿沙丁胺醇 诱导用药：宜静脉诱导，避免可能导致组胺释放的药
物 气道管理：插管前麻醉深度足够，LMA是很好的选择 哮喘未控制的患者宜实施区域麻醉：椎管内，神经/神
经丛阻滞
麻醉维持
术中支气管痉挛的处理
检查有无诱发因素，暂停手术刺激 加深麻醉深度 经气管插管给予10揿沙丁胺醇 给予琥珀酸氢考100-200mg静脉滴注 重症患者：氯胺酮或肾上腺素 慎用茶碱：氨茶碱效果不确切，与吸入药物合用易
症状控制等级
特征 日间症状
控制良好 （符合以下所有情 况）
无（≤2次/周）
部分控制 （任何一周出现以 下任何一种表现）
每周>2次
未控制
活动受限
无
任何1次
夜间症状/憋醒 需药物治疗
无 无（≤2次/周）
任何1次 每周>2次
出现≥3项部分 控制的表现
肺功能
正常
（PEF or FEV1）
哮喘发作
无
任何一天，<80%预 计值或最佳值
间歇状态 第1级
症状
夜间症状 FEV1 or PEF
持续，限制日常 活动
频繁
每天，发作时影 响日常活动
>1次/周
>1次/周，<1次/天 >2次/月
≤60%预计值 变异率>30%
60-79%预计值 变异率>30%
≥80%预计值 变异率20-30%
<1次/周，发作间 歇无症状，PEF <2次/月 正常
≥80%预计值 变异率<20%