危重病人的液体管理.
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危重病人救中的液体管理与补液策略
危重病人救中的液体管理与补液策略危重病人救治中的液体管理与补液策略在医学救治中，液体管理与补液策略是危重病人救护的关键之一。
正确的液体管理可以维持病人的血液循环稳定，保证器官灌注，降低并发症风险。
本文将探讨危重病人救治中的液体管理与补液策略，以期提供有益的医学参考。
一、液体管理的重要性危重病人通常由于失血、感染、烧伤等原因导致体液失衡，出现低血容量、低血压等症状。
恢复体液平衡对于维持病人的生命功能至关重要。
正确的液体管理可以帮助调节体液和电解质平衡，维持机体的正常功能。
同时，合理的液体管理还可以防止组织缺氧，降低器官功能损伤的风险，提高病人的生存率。
二、液体管理策略液体管理的目的是补充体内的液体缺失，提高有效循环血容量，恢复组织灌注。
然而，在具体的实施过程中，液体管理策略需要针对不同的病情进行个体化的制定。
以下是几种常用的液体管理策略：1. 保守液体管理保守液体管理是指在病人血流动力学相对稳定的情况下，限制补液量以避免液体超负荷或心力负荷过重。
适用于患有心功能不全、肺水肿等疾病的病人。
这种策略主要依靠监测病人的尿量、中心静脉压和心输出量等指标，动态调整液体补给量。
2. 积极液体管理积极液体管理通常适用于血容量不足、低血压、组织缺血导致的器官功能损害。
在这种策略下，通过补液来提高血容量，改善组织灌注。
然而，过度的积极液体管理又可能导致液体超负荷，并增加肺水肿等并发症的风险。
因此，在实施积极液体管理时，需要密切监测病人的血压、尿量、心率等指标，及时调整补液速度和量。
3. 动态液体管理动态液体管理是根据病人的血流动力学指标来调整补液量的策略。
其中最具代表性的指标是被动腿提升试验（PLR）和被动腿提升试验（PLR）试验。
这两种试验可以通过检测病人的心率、收缩压等指标来评估容量反应性，从而指导液体管理策略的制定。
三、补液种类的选择在液体管理中，根据病人的具体情况和需要，可以选择适宜的补液种类。
常用的补液种类有以下几种：1. 晶体液：晶体液是指含有多种电解质的溶液，如生理盐水、林格液等。
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制引言危重症患者的液体管理和血压控制对于其生命安全至关重要。
作为护士，掌握相关知识和技巧，正确应对这些情况至关重要。
本文将讨论护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制，以提高护理质量和患者的生存率。
1. 液体管理1.1 监测液体平衡•使用液体平衡表格记录患者每天的摄入和排出量。
•注重准确记录患者的尿量、呕吐、排便、出血等情况。
•定期测量患者的体重，及时发现和处理异常情况。
1.2 根据患者情况进行液体输注•根据患者的病情和实验室检查结果判断是否需要液体输注。
•根据医嘱选择合适的液体类型和输注速度。
•注意密切观察患者的生命体征和液体平衡情况，及时调整输液计划。
1.3 定期评估液体管理效果•对于液体管理不良的患者，及时调整液体输注计划，监测效果。
•根据患者的体征和实验室检查结果判断是否需要进一步调整液体管理方案。
2. 血压控制2.1 监测血压•对危重症患者，定期测量血压，监测血压的变化趋势。
•注重记录患者的血压值、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现变化。
2.2 快速响应低血压•低血压是危重症患者中常见的情况，及时处理至关重要。
•根据医嘱和患者情况，选用血管活性药物或液体复苏来提高血压。
•监测血压变化，根据患者的反应调整药物剂量和输液速度。
2.3 防治高血压•对于高血压患者，合理使用抗高血压药物，控制血压在稳定范围内。
•注意监测患者的血压反应，调整药物剂量和频率，以达到良好的血压控制效果。
结论正确应对危重症患者的液体管理和血压控制对于护理质量和患者的生存率至关重要。
护士应掌握相关知识和技巧，包括监测液体平衡、根据患者情况进行液体输注、定期评估液体管理效果、监测血压、快速响应低血压、防治高血压等。
只有通过持续学习和实践，护士才能提供高质量的液体管理和血压控制护理服务，为患者的生命安全保驾护航。
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危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
危重症患者液体管理
液体管理可以保证药物浓度和 剂量的准确性，提高治疗效果
液体管理可以预防并发症， 如感染、血栓等
液体管理可以减少住院时间和 医疗费用，提高患者满意度
液体管理的原则
评估患者需求
评估患者的年龄、体重、 身高、性别等基本信息
评估患者的疾病类型、病 情严重程度、治疗方案等
评估患者的营养状况、水 电解质平衡、酸碱平衡等
避免过度输液
01
评估患者需求：根据患者病情、年龄、体 重等因素评估液体需求量
02
控制输液速度：根据患者情况控制输液速 度，避免过快导致心脏负荷过重
03
监测患者反应：密切观察患者反应，如呼 吸、心率、血压等，及时发现异常情况
04
调整输液方案：根据患者情况调整输液方 案，避免过度输液导致不良反应
预防感染风险
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01 液体管理的重要性 02 液体管理的原则 03 液体管理的方法 04 液体管理的注意事项
液体管理的重要性
维持生命体征
液体管理是危重症患者治疗的重要组成部 01 分，直接影响患者的生命体征。
液体管理可以维持患者的血压、心率、呼 02 吸等重要生命体征，确保患者的生命安全。
药物副作用：注意药物的副作用，及时调整 药物剂量或更换药物
非药物治疗
控制液体摄入：根据患者病情和 需求，调整液体摄入量
增加活动量：鼓励患者进行适当 的活动，促进水分代谢
调整饮食结构：增加富含水分的 食物，减少高盐、高糖食物摄入
保持室内湿度：保持室内湿度适 宜，避免过于干燥或潮湿
液体管理的注意事项
静脉输液可以快速补充水分、电 解质和营养物质
静脉输液需要根据患者的病情和 需求进行个性化调整
危重患者的液体管理
补液 & 血管内容量
静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml; 输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml; 输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12; 输入红细胞200ml 血管内增加200ml（RBC不产生血浆
渗透压-在水里投入石头） 输入白蛋白10克
容量不足
容量足够
容量过多
CVP (mmHg)
10
容量负荷试验-意义 定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt. 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
主张限制输液者的观点 肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
浓缩尿
(低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
液体治疗
危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
相对性低血容量
外源性丢失
失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面
内源性丢失
血液外渗 体液渗出或漏出
血管床容量增加
危重病发热患者的容量缺乏
500 ml/d/C (38C以上)
胃肠道丢失
腹泻或肠梗阻--常被低估
呼吸机/气管切开
晶体 or 胶体？
晶体与胶体的比较：
a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的 2－4倍，扩容时间需2倍；
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
危重症患者液体管理
口服补液速度：根据患者的耐受程 度和脱水程度调整补液速度
口服补液注意事项：避免一次性大量 饮用，注意观察患者的反应，如有不 适及时调整补液方案
药物治疗
静脉输液：通过静脉途径给 药，如抗生素、电解质等
A
药物滴定：根据患者病情调 整药物剂量和给药速度
C
B
口服补液：通过口服途径给 药，如口服补液盐等
D
药物监测：定期监测药物浓 度，确保药物疗效和安全性
静脉输液可以快速补充患者所需的水分和电解质， 维持体液平衡。 静脉输液的速度和量需要根据患者的具体情况进行 调整，以避免输液过快或过量。 静脉输液的种类包括生理盐水、葡萄糖溶液、氨基 酸溶液等，需要根据患者的病情和需求进行选择。
口服补液
口服补液盐：用于补充水分和电解 质，预防和治疗脱水
口服补液疗法：根据患者的体重、 年龄、脱水程度等制定补液方案
危重症患者液体管理
演讲人
目录
01. 液体管理的重要性 02. 液体管理的原则 03. 液体管理的方法 04. 液体管理的监测与评估
液体管理的重要性
维持生命体征
01
02
03
04
液体管理是危重 症患者治疗的重
要组成部分
维持适当的液体 平衡有助于维持
生命体征稳定
液体管理可以预 防和治疗脱水、
休克等危重症
液体管理的监测与评 估
生命体征监测
体温：监测患者 体温变化，了解 病情进展
心率：监测患者 心率变化，了解 心脏功能
呼吸频率：监测 患者呼吸频率变 化，了解呼吸功 能
血压：监测患者 血压变化，了解 循环功能
尿量：监测患者 尿量变化，了解 肾脏功能
血气分析：监测 患者血气分析变 化，了解酸碱平 衡和氧合状态
危重病人的液体管理ppt
精准液体治疗
1.危重病人液体管理至关重要 危重病人液体管理关乎生命，据研究，不恰当的液体管理可能导致死亡率增加30%。 优化策略需综合考虑疾病状态、个体差异及液体性质，确保精准施治。
2.液体管理面临多重挑战 危重病人液体管理面临监测困难、个体差异大等挑战。需实时监测生命体征，动态调 整治疗方案，以提高救治成功率。
01
液体管理的重要性
The importance of liquid management
维持体液平衡
01
影响病人康复
液体管理对危重病人康复至关重要， 如ICU患者液体过量与死亡率上升相 关，显示精确管理能降低风险。
02
提升治疗效果
液体管理能提升危重病人治疗效果， 如烧伤患者精确补液可减少休克和感 染，加速恢复。
02
危重病人的液体需求
Liquid requirements of critically ill patients
个体化液体需求 评估
1.管理至关重要 液体管理是危重病人治疗的基石，研究表明，液体不当管理会导致50%以上的危重病人死亡。
2.需求复杂多变 危重病人的液体需求因疾病和个体差异而异，需实时监测和调整，以满足组织灌注和氧供的需求。
特殊疾病的液体需求
危重病人液体需求复杂多变
危重病人的液体需求因其病情和治疗方 法的不同而各异，需根据具体情况灵活 调整。
液体不足可致脱水
液体不足会导致危重病人脱水，影响药 物吸收和代谢，增加器官功能衰竭的风 险。
危重病人液体管理至关重要
危重病人的液体管理是救治成功的关键， 合理的液体补充能维持生命体征，降低 死亡率。
危重病人液体管理的重要性 和挑战
The importance and challenges of fluid management in critically ill patients
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需要精细化、量化的液体管理
主要内容
1
体液分布及生理作用
2
输液液体种类
3
容量评估、监测
液体的分布及生理作用
体液容量
• 男性：60%BW ( >60岁，50%BW ) • 女性：55%BW ( >60岁，45.5%BW ) • 新生儿：80%BW • 婴幼儿：70%BW • 1-2岁：65%BW
体液的分布(70kg)
危重病人的液体管理
周丽娟
什么是液体管理？
对静脉输入液体
总量
种类 速度
液体管理的目的
- 补充体液的丢失 - 改善组织灌注和细胞供氧，维持器官功能 - 维持水、电解质和酸碱平衡 - 维持体液的正常渗透压 - 供应脑组织需要的能量
危重病人特点
器官功能障碍
A
代偿能力下降
B
危重病人
液体失衡
C
内环境紊乱
D
29
12
2
95
1
20
1
55
6
14
决定液体分布的因素（一）
• 晶体渗透压——小分子物质构成
- 正常体液渗透压为290-310m0sm/l； - 细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3-、P）不 能自由透过细胞膜； - 水分子、Glu、尿素可以自由通过； - 细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； - 决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体的渗透压。
• 第三腔隙积液
- 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔 - 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成 浆膜腔积液 - 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于 体液丢失 - 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能
小结
容量 灌注
微循环
组织缺氧、 炎症
输液体种类
晶体溶液
NS 乳酸林格溶液 其他电解质溶 液
决定液体分布的因素（二）
• 胶体渗透压——大分子物质（>10000道尔顿）
- 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； - 胶体物质不能通过血管内皮间隙； - 血管内胶体物质（血浆蛋白）溶度高于血管外液 （1.5m0sm/L vs 0.3m0sm/L）； - 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移。
决定液体分布的因素（三）
谢需要稳定的环境 • 4、运输：维系能量和新陈代谢 • 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数 • 6、保护作用：吸收能量
正常成人每日水的摄入和排出
水的摄入
饮水
1000
食物
1200
内生水
300
合计
2500
水的排出
肾脏
1500
肠道
150
皮肤
500
呼吸蒸发
350
2500
体温升高1.0℃，从皮肤蒸发水分增加100ml/d
- 电解质浓度、酸碱性、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 - 不引起免疫反应。 - 能增加血容量，补充组织间隙的液体
• 缺点
- 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡。 - 仅20%-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增 加组织水肿，肺水肿和颅内压风险
生理盐水
• Na 150mmol/L • CI 150mmol/L
- 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯酸性 中毒。
- 输入后30分钟内达到平衡。 - 1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内。
• 血浆增容率25%
举例：给患者输入N5600ml，在血管内只有125ml，即血容量增加125ml
晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液
组织间隙液 0.8L
导致血液流动性变差、内环境紊乱，组织灌注不 足，脏器功能障碍
• 分布异常：
- 细胞内水肿或脱水 - 组织水肿或脱水 - 低血容量或容量负荷过重 - 第三间隙
• 性质异常
- 代谢性酸中毒 - 电解质紊乱 - 血液稀释或浓缩
• 毛细血管渗透 - 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏 - 血管内大分子物质漏出到组织 - 血管内胶体渗透压下降 - 血管内液体随同漏出 - 血浆容量减少 - 组织水肿形成
细胞内液体 28L
体内液体总量 （ICF）BW * 0.4
42L
BW * 0.6
组织间液10.5L
BW*0.15
பைடு நூலகம்
细胞外液体 14L
（ECF）BW*0.2
血浆3.5L BW*0.05
正常血容量 体重： 血容量： 红细胞比容 ： 红细胞 ： 血浆 ：
70kg 5000ml 45% 2300ml 2700ml
电解质含量及分布
阳离子总量 钠 钾 钙 镁
阴离子总量 氯化物 碳酸盐 磷酸盐 硫酸盐 蛋白质 其他
血浆（mmol/L） 152 142 4 2.5 1 153 104 26 2 1 14 6
组织间液（mmol/L） 细胞内液（mmol\l）
155
145
12
4
150
2.5
2
1
17
156
200
117
4
不同状态下每日失水量（ml）
尿量 出汗 大便 非显性丧失 总量
正常活动 正常体温
1400 100 100 700 2300
正常活动 体温升高
1200 1400 100 600 3300
长时大运 动量活动
500 5000 100 1000 6600
病理状态下体液变化特点
• 容量异常 - 失血——送氧能量下降 - 失液——摄入不足、丢失过量 - 失血浆——烧伤 - 水中毒——医源性、肾功能障碍
天然胶体
全血 新鲜冻干血 浆 人血白蛋白
人造胶体
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
晶体液的特点
扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球过滤 价廉
时效短
等张晶体液
• 平衡液
- 1880年Sydney Riner 首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代， Alexis Hartman在Ringgner氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近。
• 静水压
- 液体对周围组织的压力； - 心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水 压（25mmHg vs 5mmHg）； - 静水压促进血管内液体向组织转移；
• 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压 的共同作用
体液的生理功能
• 1、结合水：生命物质的组成成分 • 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 • 3、构成内环境：生命基本单元-细胞内生存和代
血管内液 0.2L
输入晶体液 1L
大量晶体液导致组织水肿
正常肺组织，肺泡腔内空虚
肺组织水肿，肺泡腔内充满 粉染的水肿液
大量晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格溶组
晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液 降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙